孫夢瑤 孟秀萍

作者單位：130021 長春，吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科

目前，根管治療是治療牙髓病、根尖周病最有效的方法。徹底地清除根管內(nèi)感染源是治療成功的關(guān)鍵，故對根管進(jìn)行清理成形、消毒以及嚴(yán)密的根管充填是缺一不可的。氫氧化鈣作為一種根管內(nèi)消毒藥物，因其具抗菌性、生物相容性及誘導(dǎo)硬組織形成等特性，被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。然而氫氧化鈣在根管內(nèi)較難清除，而且殘留的氫氧化鈣可能會對根管治療產(chǎn)生一定的不良影響。Uzunoglu[2]的研究表明，殘留的氫氧化鈣會減少環(huán)氧樹脂基根充糊劑AH 26 和硅酸二鈣基糊劑BioRoot RCS 在牙本質(zhì)中的滲透深度和滲透率。Marglos 等[3]的研究表明，殘留的氫氧化鈣與氧化鋅丁香酚封閉劑之間發(fā)生了相互作用，阻止其固化反應(yīng)，導(dǎo)致封閉劑呈顆粒狀且脆性增加，影響封閉劑的封閉性能。Ghabraei 等[4]提出根管內(nèi)殘留的氫氧化鈣可能阻止生物陶瓷類封閉劑和牙本質(zhì)之間的化學(xué)結(jié)合，并影響封閉劑對牙本質(zhì)壁的適應(yīng)性，導(dǎo)致封閉劑的強(qiáng)度下降，進(jìn)而影響根管充填的嚴(yán)密性。所以盡可能地清除根管內(nèi)氫氧化鈣消毒藥物以保證根管充填的封閉性是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。本文對去除氫氧化鈣的技術(shù)及其去除效果的評價(jià)方法作一綜述。

一、清除根管內(nèi)氫氧化鈣的技術(shù)

1.注射器沖洗：注射器沖洗是最傳統(tǒng)、最經(jīng)典的根管沖洗方法，常用方法是將注射器插入至距工作長度1 mm 處，隨后注入沖洗液進(jìn)行沖洗，其清潔效率受注射器針頭大小、類型及沖洗液流速的限制。注射器沖洗針頭應(yīng)盡可能小，臨床上以27 號或30號針頭最為常用。側(cè)方開口的專用沖洗針頭與末端開口的沖洗針頭相比，前者的根尖區(qū)所受壓力減小，沖洗液不易溢出根尖孔，更為安全有效[5]。由于沖洗液缺乏有效的活化，注射器沖洗去除氫氧化鈣的效果往往不佳，有研究[6]表明，側(cè)方開口的注射器與末端開口的注射器去除標(biāo)準(zhǔn)化凹溝模型內(nèi)的氫氧化鈣效果相似，但沖洗效果不佳，尤其是在根尖1/3處。

2.超聲蕩洗技術(shù)：目前，超聲蕩洗技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于去除根管內(nèi)氫氧化鈣藥物。超聲裝置主要工作原理是通過超聲波的聲能使工作尖在根管內(nèi)無接觸地自由振動，產(chǎn)生空化作用和聲流作用，并將脈沖能量傳遞至沖洗液，增大沖洗液與管壁的有效接觸面積，使沖洗液進(jìn)入到一些根管內(nèi)不規(guī)則區(qū)域、側(cè)支根管及手用銼無法進(jìn)入的地方。

影響超聲蕩洗去除氫氧化鈣的主要因素有超聲蕩洗的頻率、時間，根管解剖因素，沖洗液的類型，氫氧化鈣賦形劑的類型等。蕩洗頻次越多、時間越長，效果越好，但時間過長會對牙本質(zhì)壁產(chǎn)生破壞作用。超聲蕩洗要求根管預(yù)備的錐度較大，且最好是直根管，在清潔復(fù)雜解剖形態(tài)的根管時，超聲的自由振蕩作用被限制，沖洗液無法得到充分的回流[7]，對根管的不規(guī)則區(qū)域及側(cè)支根管等的清潔效能降低。據(jù)研究表明，能夠明顯提高去除氫氧化鈣效果的沖洗劑主要是螯合劑和有機(jī)酸，而不同賦形劑對于氫氧化鈣清除率的影響不大[8]。也有學(xué)者指出，用超聲蕩洗技術(shù)與鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械聯(lián)合可以更好的去除根管內(nèi)氫氧化鈣封藥[9]。

3.聲波沖洗技術(shù)：聲波沖洗技術(shù)的主要工作原理是在工作尖處產(chǎn)生機(jī)械震動，并同時產(chǎn)生大約1-6kHz 頻率的聲流，使沖洗液圍繞工作尖呈漩渦狀快速流動并被活化，從而對根管壁進(jìn)行清潔，增加了沖洗液本身的清洗效能。由于聲波沖洗裝置的工作尖由非金屬材質(zhì)的聚合物制成，所以對根管形態(tài)的改變較小，其去除根尖1/3 氫氧化鈣的效果優(yōu)異[10，11]，可能是由于聲波沖洗技術(shù)可以打破根尖部的蒸汽鎖效應(yīng)，同時加速沖洗液在根尖部的交換，使其不斷地向根方及側(cè)方運(yùn)動[12]。EndoActivator 的工作尖由低粘度的縮醛共聚物制成，具有極佳的柔韌性。其旋轉(zhuǎn)頻率最多可達(dá)10000 cpm，工作頻率為0.033～0.167 kHz，其產(chǎn)生的聲流作用較弱，且無法產(chǎn)生空化作用，僅對根管中上段有較好的清潔效果[9]，Parikh 等[13]的系統(tǒng)性綜述表明，EndoActivator 在去除根管冠方1/3 和根中1/3 氫氧化鈣的效果較好。EndoActivator 去除氫氧化鈣封藥的效果尚無定論，有學(xué)者[14]提出EndoActivator 的沖洗效果不及超聲蕩洗；而Turkaydin 等[15]的研究表明，EndoActivator 和超聲蕩洗去除氫氧化鈣封藥的效果無明顯差異。Eddy 是一種以聲波振動為主要工作原理的沖洗系統(tǒng)，其工作頻率為6 kHz，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于EndoActivator，而且可以同時產(chǎn)生空化作用和聲流作用，所以可能較傳統(tǒng)的聲波沖洗裝置EndoActivator 具有更佳的清潔效果[16]。其工作尖為聚酰胺材質(zhì)，具有超強(qiáng)的柔韌性，彈性大，在與根管壁接觸時不會改變根管形態(tài)，因此可以用于彎曲根管的沖洗，同時它有效避免了在使用時可能疲勞折斷的風(fēng)險(xiǎn)[17]。Donnermeyer 等[18]的研究表明，Eddy 與超聲蕩洗去除根管內(nèi)氫氧化鈣糊劑的效果無明顯差異。Urban 等[16]研究表明，Eddy 比EndoActivator 的清潔效果更好，原因之一可能是前者有較高的工作頻率，增強(qiáng)了液體在根管內(nèi)的流動效率；另一原因可能是后者不能產(chǎn)生空化作用，所以活化沖洗液的能力較弱。有文獻(xiàn)[19～21]報(bào)道，Eddy 去除玷污層、碎屑以及根管內(nèi)充填材料的效果顯著；但是也有研究[22]指出，Eddy 在沖洗過程中可以造成較多的根尖碎屑溢出，可能是因?yàn)槠涔ぷ骷飧哽`活性。

4.機(jī)械清除技術(shù)：自適應(yīng)調(diào)節(jié)銼（self-adjusting file，SAF）是一種中空的、外形為圓柱形的鎳鈦網(wǎng)格銼，它可以適應(yīng)不同根管的橫截面，彌補(bǔ)根管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和個體差異性，但是在操作過程中需要不斷的更換沖洗液以振動激活[23]。有學(xué)者[24]提出SAF 可以更好的適應(yīng)根管形態(tài)從而順利到達(dá)根尖，提高了根尖1/3 氫氧化鈣的去除效率。據(jù)研究，SAF去除氫氧化鈣的效果可能優(yōu)于或接近超聲蕩洗、聲波沖洗技術(shù)，Kfir 等[25]的研究表明，SAF 與超聲蕩洗去除氫氧化鈣的效果無明顯差異，這可能是由于SAF 的在標(biāo)準(zhǔn)化凹溝內(nèi)的操作時間較短；Top?uo?lu等[26]的研究表明SAF 的去除效果優(yōu)于EndoActivator。Caper 等[27]的研究表明，使用SAF 去除根管內(nèi)氫氧化鈣并用NaClO 和EDTA 沖洗時，去除效率比單獨(dú)使用這兩者之一時明顯提高。XP-Endo Finisher 是一種非錐形鎳鈦銼，該儀器可在不同溫度下形成不同的形狀，直徑為ISO 25，無錐度（#25/.00），且具有極佳的靈活性和抗循環(huán)疲勞性。在低于37℃的室溫下，XP-Endo Finisher 處于馬氏體相，器械呈直立狀態(tài)。然而，當(dāng)器械達(dá)到根管內(nèi)溫度時，該銼轉(zhuǎn)變?yōu)閵W氏體相，在工作尖末端10 mm 處呈弧形，旋轉(zhuǎn)直徑為3 mm[28]。此外，當(dāng)工作尖受到擠壓時，其旋轉(zhuǎn)直徑最多可擴(kuò)展至6 mm，并可以到達(dá)傳統(tǒng)器械無法觸及的區(qū)域，其特殊的形態(tài)特點(diǎn)可能會增強(qiáng)不規(guī)則根管形態(tài)的清潔效果[29]。Kfir 等[25]研究發(fā)現(xiàn)XP-Endo Finisher 與SAF 去除氫氧化鈣的效果無異。Uygun等[29]、Keskin[30]和Wigler 等[31]的研究發(fā)現(xiàn)XP-Endo Finisher 與超聲蕩洗去除氫氧化鈣的效果無明顯差異。Donnermeyer 等[18]的研究表明，在去除根尖溝槽的氫氧化鈣糊劑時，XP-Endo Finisher 的清除效果遠(yuǎn)不如Eddy。

5.負(fù)壓沖洗技術(shù)Endovac 是一種根尖負(fù)壓沖洗裝置，該裝置由主吸頭、大套管、微導(dǎo)管組成。主吸頭將沖洗液送入髓腔，同時虹吸出過量的沖洗液和根管內(nèi)碎屑以防止溢出；大套管用于抽吸根管中上段的液體，一般與主吸頭同時使用；微導(dǎo)管側(cè)方有12 個微孔，末端封閉，抽吸根尖部的沖洗液并將去除的氫氧化鈣送至根管外。通過使用此系統(tǒng)，可以同時實(shí)現(xiàn)沖洗液的輸送與排出，縮短了沖洗時間，與傳統(tǒng)注射器相比具有更少的根尖溢出率和更深的牙本質(zhì)滲透深度，提高了氫氧化鈣的清除效率。但是它的微導(dǎo)管口容易被堵塞，這可能會影響微導(dǎo)管的吸出功能而導(dǎo)致氫氧化鈣去除不足[27]。Kourti[32]研究發(fā)現(xiàn)Endovac 去除根尖1/3 氫氧化鈣的效果比超聲更佳；Chawla[33]的研究表明，Endovac 與EndoActivator的氫氧化鈣去除效果無明顯差異。Rins Endo 是一種負(fù)壓沖洗裝置，該系統(tǒng)以壓吸技術(shù)產(chǎn)生的負(fù)壓對根管內(nèi)的沖洗液進(jìn)行反復(fù)地注入-抽吸循環(huán)，其過程包括將新鮮的沖洗液注入根管并將舊沖洗液及根管內(nèi)碎屑抽吸出來，增大了沖洗液的清潔效能，消除了根尖的蒸汽鎖效應(yīng)。R?dig 等[34]利用標(biāo)準(zhǔn)化人造凹溝模型證明，Rins Endo 去除根管內(nèi)碎屑的效果不及超聲蕩洗。目前臨床上關(guān)于Rins Endo 在去除氫氧化鈣方面的研究甚少，其沖洗效果有待進(jìn)一步研究。

6.鉺激光活化沖洗技術(shù)：光子激活光聲流技術(shù)（photon initiated photoacoustic streaming，PIPS）通過激光器向沖洗液中釋放低能量和50 μs 脈沖的單脈沖激光束，產(chǎn)生光聲流效應(yīng)從而達(dá)到清潔根管的目的。由于水和羥磷灰石對2940 nm 的Er:YAG激光吸收最為強(qiáng)烈，所以脈沖能量在沖洗液中被吸收從而導(dǎo)致液體蒸發(fā)，形成空化氣泡并在短時間內(nèi)迅速爆炸產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊波，使沖洗液在根管內(nèi)部高速流動，大大增強(qiáng)了對根管壁的清潔效率[35～38]。此外，PIPS 與其他沖洗系統(tǒng)不同，它的工作尖不需要進(jìn)入到根管內(nèi)，僅僅需要放置在髓腔內(nèi)激活沖洗液，就可以達(dá)到清潔根管壁及根尖區(qū)的效果[39，40]。其沖洗效果主要受脈沖的能量、長度、頻率、輻照時間、工作尖放置位置的影響[41]。Arslan 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PIPS可完全去除氫氧化鈣，不過這可能與實(shí)驗(yàn)樣本量較小有關(guān)，其沖洗效果需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。Laky 等[42]的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，PIPS 組剩余氫氧化鈣量明顯少于超聲蕩洗組，且激光能量設(shè)置越高，根尖溢出率就越高。

沖擊波增強(qiáng)發(fā)射光聲流技術(shù)（shock wave enhanced emission photoacoustic streaming，SWEEPS） 是 在PIPS 的基礎(chǔ)模式上向沖洗液發(fā)射雙脈沖激光，產(chǎn)生初級、次級等一系列空化氣泡并破裂產(chǎn)生沖擊波，初級和次級沖擊波的發(fā)射在整個根管中形成光聲流效應(yīng)。SWEEPS 技術(shù)增強(qiáng)了根管內(nèi)由破裂氣泡產(chǎn)生的沖擊波，第二個激光脈沖增加了二次振蕩的機(jī)械能，達(dá)到了共振的效果，增強(qiáng)了根管壁清潔效率[43]。Yang等[44]的實(shí)驗(yàn)表明，在下頜第一前磨牙近中根管中，PIPS 和SWEEPS 均明顯比超聲蕩洗去除更多的氫氧化鈣，且這兩種鉺激光活化沖洗技術(shù)之間無明顯差異性。

7.其他：根管刷是一種由聚丙烯材料制作而成的微型毛刷。使用時通過其特有的柔軟刷毛在根管內(nèi)上下提拉，從而機(jī)械地去除根管壁上的氫氧化鈣。但現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，它去除氫氧化鈣的能力較差，尤其是在根尖1/3；此外，它反而會使得氫氧化鈣在根尖1/3 聚集[45]，所以在臨床中不建議使用。

二、評價(jià)根管內(nèi)氫氧化鈣去除效果的方法

1.掃描電子顯微鏡法

掃描電子顯微鏡（scanning electron microscope，SEM）法[46]是目前比較常用的體外觀察氫氧化鈣去除情況的方法。將去除完氫氧化鈣封藥的待測牙沿牙體長軸劈開，并保證剖開面經(jīng)過根管及根尖孔，標(biāo)本干燥后，在根管冠1/3、中1/3、根尖1/3 處分別采用不同的放大倍數(shù)觀察氫氧化鈣的去除情況。

許多體外研究多采用SEM 法與評分法相結(jié)合來評價(jià)氫氧化鈣去除效果，即在SEM 下觀察后，再利用van der Sluis[47]4 級評分系統(tǒng)制定的評分方法評估氫氧化鈣剩余情況。此方法可以較直觀地觀察到碎屑在牙本質(zhì)小管的去除情況；但是在SEM 下區(qū)分氫氧化鈣、玷污層、牙本質(zhì)碎屑是很困難的且容易受到評分者的主觀影響；此外，在劈開待測牙時可能會導(dǎo)致根管內(nèi)殘留氫氧化鈣的流失，以導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確。

2.Micro CT 法、錐形束CT 法Micro CT 法和錐形束CT（corn beam computed tomography，CBCT）法都是通過掃描軟件將待測牙的根管解剖形態(tài)掃描后，用Micro CT 和CBCT 分別拍攝分析去除氫氧化鈣封藥前、后的情況，并比較其體積變化，通常對于去除氫氧化鈣封藥效率采用百分比的形式來表示，即沖洗后根管內(nèi)剩余氫氧化鈣體積百分比為（沖洗前氫氧化鈣平均體積-沖洗后氫氧化鈣平均體積）/沖洗前氫氧化鈣平均體積×100%[48]。但CBCT 的分辨率較低，而Micro CT 不僅可以對根管進(jìn)行橫斷面檢查，還可以以高分辨率評估剩余氫氧化鈣的三維體積，而且它不需要將待測牙劈開，最大程度的保留了待測牙的氫氧化鈣含量[49]，使測量數(shù)據(jù)趨于準(zhǔn)確。

3.化學(xué)滴定法：化學(xué)滴定法[50]是利用氫氧化鈣呈堿性的特點(diǎn)，將沖洗后的根管內(nèi)殘余的氫氧化鈣溶于甘油（或其他可溶的液體）并轉(zhuǎn)移出來，再利用酸堿中和反應(yīng)，以鹽酸標(biāo)準(zhǔn)溶液進(jìn)行滴定，繪制出標(biāo)準(zhǔn)曲線，并定量計(jì)算出根管內(nèi)剩余氫氧化鈣情況。該方法可以精確的計(jì)算出沖洗后的根管內(nèi)殘余的氫氧化鈣的含量數(shù)值，可用于指導(dǎo)臨床克服了以往目測評價(jià)易受主觀影響的缺點(diǎn)，但是無法評估殘留氫氧化鈣在根管內(nèi)的具體分布區(qū)域，并且過程比較復(fù)費(fèi)時。目前該方法僅局限于體外研究，還未在臨床上廣泛使用，其精確性尚待深入研究。

4.放射性同位素標(biāo)記法：放射性同位素標(biāo)記法[51]是將氫氧化鈣與C14標(biāo)記的葡萄糖混合并置入根管內(nèi)，通過稱重記錄放射性標(biāo)記的標(biāo)準(zhǔn)牙，去除根管內(nèi)氫氧化鈣封藥并待放射性標(biāo)記物質(zhì)完全溶解后，使用儀器測量其放射性指標(biāo)，與標(biāo)準(zhǔn)牙進(jìn)行對比，從而評估氫氧化鈣的去除效果。放射性同位素標(biāo)記法不僅可以顯示氫氧化鈣殘余量在根管系統(tǒng)的不同區(qū)域內(nèi)的分布情況，還可以對根管內(nèi)殘留的氫氧化鈣進(jìn)行相對精確的全面定量測量。

三、小結(jié)與展望

氫氧化鈣以其特有的抗菌性、生物相容性等特性在臨床治療中被廣泛應(yīng)用，但其在根管內(nèi)往往難以被去除。超聲蕩洗及聲波沖洗技術(shù)、機(jī)械清除技術(shù)、負(fù)壓沖洗技術(shù)等是目前較為常用的去除根管內(nèi)氫氧化鈣的主要手段。聲波沖洗系統(tǒng)中，EndoActivator 不如超聲蕩洗效果好，Eddy 與超聲蕩洗去除效果相當(dāng)；SAF、XP-Endo Finisher 均與超聲蕩洗去除效果相當(dāng)；Endovac 表現(xiàn)出比超聲蕩洗更好的沖洗效果；PIPS、SWEEPS 去除效果優(yōu)于超聲蕩洗；而根管刷的去除效果不佳，臨床上往往不使用。在去除氫氧化鈣后，可以采用掃描電鏡、化學(xué)滴定、放射性同位素標(biāo)記、Micro CT、CBCT 等方法來評估根管內(nèi)殘留氫氧化鈣的情況，目前掃描電鏡是在體外研究中應(yīng)用較多的評價(jià)方法。

鑒于氫氧化鈣在根管內(nèi)難以去除的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解各種沖洗技術(shù)的工作原理及特點(diǎn)，必要時可以采用多種沖洗技術(shù)、沖洗液相結(jié)合，并用不同的評價(jià)方法進(jìn)行評估，以使根管內(nèi)氫氧化鈣達(dá)到最大限度的清除；還應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)并運(yùn)用新的沖洗技術(shù)，進(jìn)一步研究以驗(yàn)證其沖洗效果，這將對根管治療有著臨床意義。