曹雨欣 胡 蓉 劉 婷 武秀萍

作者單位：030000 太原，山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院

在顱面的生長發(fā)育過程中，顱頸姿勢的生長變化與顱面形態(tài)有著密切的關(guān)系，同時(shí)顱頸姿勢是影響錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生、發(fā)展以及正畸、正頜治療后穩(wěn)定性的重要因素之一，因此認(rèn)識顱頸姿勢與顱面形態(tài)間的關(guān)系對錯(cuò)牙合畸形患者的診斷分析、治療計(jì)劃的制定是十分重要的。作為近二十年來正畸領(lǐng)域的關(guān)注點(diǎn)之一，國內(nèi)外多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)顱頸姿勢與顱面形態(tài)的生長發(fā)育之間存在相關(guān)性[1～6]。本研究對近年來顱頸姿勢與顱面形態(tài)的關(guān)系及正畸治療對顱頸姿勢的影響作一總結(jié)，為正畸醫(yī)生臨床檢查、診斷和治療錯(cuò)牙合畸形提供新思路。

一、顱頸姿勢在顱面結(jié)構(gòu)形成中的作用

顱頸姿勢是指自然狀態(tài)下頭部姿勢、頸椎姿勢及二者的相對位置[7]，頭部前傾被稱為頭姿勢伸展或頭部背伸，頭部后傾被稱為頭姿勢屈曲或頭部腹向彎曲[3，8]，在頭影測量分析中，顱垂直角（SN-VER：VER 為鉛垂線）、顱頸角度（SN-OPT，SN-CVT：OPT為經(jīng)C2 椎體后緣最上點(diǎn)與最下點(diǎn)的連線，CVT 為經(jīng)C2 椎體后緣的最上點(diǎn)與C4 椎體后緣最下點(diǎn)的連線）、頸椎相對于真性水平面的角度（OPT-HOR，CVT-HOR）、頸椎曲度（即頸椎前凸角，OPT-CVT：頸椎線與齒突切線的夾角）等可反映顱頸姿勢的狀態(tài)[9]，其中顱頸角度及頸椎曲度被發(fā)現(xiàn)與面部的矢狀向及垂直向生長顯著相關(guān)[10]。

Solow 和Tallgren 等[1，11]通過對120 名丹麥男性進(jìn)行橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)，頭姿勢伸展者后前面高比值較小，下頜平面與前顱底平面、腭平面的夾角較大，下頜角、前顱底角較大，下頜后縮；頭姿勢屈曲者則相反。在橫斷面研究的基礎(chǔ)上，Solow 等[2]又對43 名兒童進(jìn)行了平均觀察期為2.7年的縱向研究，發(fā)現(xiàn)顱頸角較小者下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)程度較大，同時(shí)面部呈水平生長趨勢；顱頸角較大者下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)程度較小，面部呈垂直生長趨勢。Solow 等[12]還發(fā)現(xiàn)顱頸角較大的患者，在垂直向上常表現(xiàn)為高角，頜骨間關(guān)系呈離散型；顱頸角較小者常為低角型，頜骨間的關(guān)系呈聚合狀。Gonzalez 等[3]的觀點(diǎn)與之類似，該研究認(rèn)為顱頸角較大者多同時(shí)具備以下特征：頸椎前傾；垂直生長趨勢；下頜向下、向后旋轉(zhuǎn)；面部前凸程度減?。惠^大的前面高度、較小的后面高度；上頜縱向生長較少等等。Anshuka 等[13]同樣發(fā)現(xiàn)面部生長模式和頭部姿勢之間存在明顯的相關(guān)性—頭姿勢伸展和垂直生長模式相關(guān)，頭姿勢屈曲和水平生長模式相關(guān)。此外，D’Attilio 等[4]的研究還發(fā)現(xiàn)頸椎前凸程度與顱頸角度間存在相關(guān)性—頸椎前凸曲線越明顯，顱頸角度越大。

因此，頭姿勢伸展者顱頸角度及頸椎曲度較大，多表現(xiàn)出高角、離散型、垂直生長趨勢；頭姿勢屈曲者顱頸角度及頸椎曲度較小，多表現(xiàn)出低角、聚合型、水平生長趨勢。對于這一現(xiàn)象，Solow[14]提出了“軟組織拉伸假說”，該學(xué)說認(rèn)為顱頸角度的增大、顱頸姿勢的延伸會導(dǎo)致頭部和頸部背側(cè)的軟組織層(包括皮膚、肌肉和筋膜)被動拉伸，這一背向拉伸力會阻礙面部正常向前生長，從而使矢狀向的發(fā)育受到阻礙。

二、顱頸姿勢在不同錯(cuò)牙合畸形中的表現(xiàn)

頭部的直立是由顱頸部的骨骼、肌筋膜和牙齒咬合之間的平衡張力維持的[15]，它們在解剖和功能上的聯(lián)系為顱頸部姿勢障礙和咬合關(guān)系的異常提供了理論基礎(chǔ)。

1.Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的顱頸姿勢特征

根據(jù)先前發(fā)表的數(shù)據(jù)[16]，在70%的病例中，Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形與頸椎過度前凸[3]之間存在相關(guān)性。Gresham和Smithells[17]于1954年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，下頸椎習(xí)慣性前凸的61 名兒童比姿勢良好的兒童面部更長，Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的患病率增加了三倍。Huggare J[18]的研究也表明，頸部姿勢不佳的兒童Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的患病率增加，且多與頸椎過度前凸相伴隨。Vuki?evi? V[19]對Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，在Ⅱ類錯(cuò)牙合患者中，顱頸角度與上頜骨長度、上頜骨矢狀位（SNA 角）、ANB 角呈顯著正相關(guān)，與下頜骨長度、下頜骨矢狀位（SNB 角）呈顯著負(fù)相關(guān)，且Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者顱頸角度最大，下頜長度平均值最低，研究還表明顱頸角度的增加可能是Ⅱ類錯(cuò)牙合發(fā)生機(jī)制之一。Liu 等[9]的研究結(jié)果與之一致，他們發(fā)現(xiàn)表示頭位和顱頸位的角度在Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者中最大，患者頭部更傾向于伸展，Gonzalez 等[3]、D’Attilio[4]和Rocabado 等[16]的研究結(jié)果同樣支持這一結(jié)論，但Solow[14]和Huggare[20]等提出的觀點(diǎn)則與之相反，他們認(rèn)為Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者顱頸角度和頸椎曲度更小，頭部姿勢更屈曲，造成這一差異的原因可能是由于研究中樣本的性別組成不同。綜上，Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者顱頸角度更大，發(fā)生頸椎前凸的可能性更高，頭部姿勢傾向于伸展（頭部前傾、背伸）。

2.Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的顱頸姿勢特征

D’Attilio 等[4]通過對Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者頸椎前凸角明顯小于Ⅰ和Ⅱ類患者，且Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的頸椎明顯比Ⅰ類和Ⅱ類患者的頸椎更直，這與Ⅲ類患者頸椎下段(C4-C6)的直化以及下頜骨長度[21]有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)[9，22，23]，表示頭位和顱頸位的角度在Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者中最小（與Ⅱ類患者相反），且具有Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的患者通常表現(xiàn)出頭部姿勢向腹側(cè)傾斜（Ⅱ類患者通常表現(xiàn)為背伸）。同樣，與Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者相反，Vuki?evi? 等[19]的研究還表明，Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上頜骨矢狀位（SNA 角）與顱頸角呈負(fù)相關(guān)，下頜骨矢狀位（SNB 角） 則與之呈正相關(guān)。但Hedayati[24]和Hirschfelder[25]等的研究卻表明Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的頭部姿勢更前傾（與前述Ⅱ類患者相同），這可能與研究中未排除混雜因素如年齡、性別等有關(guān)。綜上，Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者顱頸角度更小，頸椎前凸角更小、頸椎更直，頭部姿勢傾向于屈曲（頭部后傾、向腹側(cè)傾斜）。

三、正畸治療對顱頸姿勢的影響

Motoyoshi 等[26]通過對三種有限元模型在咀嚼運(yùn)動前后顱頸姿勢的變化進(jìn)行分析后得出結(jié)論：咬合的改變會影響顱頸姿勢。Heredia-Rizo 等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，正畸治療后的患者頭部前伸程度更小，頸椎變得更直，表現(xiàn)出更標(biāo)準(zhǔn)的顱頸姿勢，說明咬合關(guān)系的調(diào)整對形成良好的顱頸姿勢有積極意義，Ohnmeiβ等[28]的觀點(diǎn)與之相同。Sonnesen 等[29]也發(fā)現(xiàn)顱頸角較大且伴有頜骨間關(guān)系異常、頸椎過度前凸的患者，正畸治療后顱頸角及頸椎曲度均變小。Yagci 等[30]和Tecco等[31]同樣發(fā)現(xiàn)在對患者進(jìn)行上頜骨快速擴(kuò)弓（RME）治療后，患者的頭部姿勢明顯屈曲，顱頸角度減少。以上研究均說明正畸治療使患者的顱頸姿勢更加標(biāo)準(zhǔn)，改善了患者的顱頸角度及頸椎曲度。

但有學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)。Moya 等[32]通過使用咬合板治療胸鎖乳突肌和斜方肌痙攣的患者后發(fā)現(xiàn)，患者的垂直咬合高度增加，頸椎前凸程度減少，肌群失衡癥狀有所緩解，但是與前述研究結(jié)果不同的是患者的顱頸角度增加。Tecco 等[33]在使用功能矯治器對Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者進(jìn)行治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患者頸椎前凸角增加，且將功能矯治器從患者口內(nèi)取出后這一變化仍然存在。Pa?o 等[34]發(fā)現(xiàn)正畸治療后患者的顱頸角度增加，頸椎前凸角減小，而在保持階段，這些數(shù)值又恢復(fù)到治療前的水平。對于這些不同的臨床表現(xiàn)，Huggare 等[35]認(rèn)為這與頸椎上部在頭部伸展時(shí)發(fā)生了代償（CVT-HOR 增加）有關(guān)。可以推測，這些差異（如顱頸角度增加、頸椎前凸程度增加等）的產(chǎn)生可能與患者戴用功能矯治器時(shí)垂直咬合高度增加有關(guān)。值得注意的是，治療結(jié)束后顱頸姿勢不標(biāo)準(zhǔn)的患者顱頸角度、頸椎曲度等數(shù)值又恢復(fù)至治療前的水平。

綜上，目前有關(guān)正畸治療對患者顱頸姿勢造成的變化仍缺乏共識，因?yàn)椴煌难芯糠椒ㄖ谐C治器的選擇、樣本量的大小、樣本量的組成等都會成為混雜因素，且根據(jù)“軟組織拉伸”理論[14]，頭部姿勢的變化可能是錯(cuò)牙合畸形的原因而不是結(jié)果，二者間的因果關(guān)系尚不明確，因此能否通過正畸治療來預(yù)防或治療顱頸姿勢異常有待進(jìn)一步的研究證明。

四、結(jié)語

顱面形態(tài)與顱頸姿勢在錯(cuò)牙合畸形患者的生長發(fā)育過程中是相互影響的，臨床上，僅以改善咬合關(guān)系為基礎(chǔ)的治療并不能打破咀嚼肌系統(tǒng)與頭頸周圍肌群間的異常平衡，不利于矯治效果的長期穩(wěn)定。因此，對于伴有頸椎姿勢異常的錯(cuò)牙合畸形患者，正畸治療對改善其不良的頸椎姿勢或許有幫助，但不建議以改善或預(yù)防不良頸椎姿勢為目的而進(jìn)行咬合和（或）正畸等不可逆的治療，尤其是成年患者[36]。

對于顱頸姿勢與顱面形態(tài)和錯(cuò)牙合畸形之間存在何種因果關(guān)系、相關(guān)性的產(chǎn)生機(jī)制等問題仍局限于假設(shè)和理論層面，且缺乏可靠的臨床研究證據(jù)，有關(guān)研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中還存在未能排除混雜因素、缺乏對照組、研究設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)葐栴}。因此，需要更標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)和進(jìn)一步的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、動物實(shí)驗(yàn)等來闡述三者間的關(guān)系，為顱頸姿勢異常的錯(cuò)牙合畸形患者提供治療方法上的指導(dǎo)意義。