卞金有 楊 城

作者單位：100081 北京大學口腔醫(yī)學院（卞金有）；北京大學口腔醫(yī)院第二門診部（楊城）

人類經(jīng)歷了數(shù)百萬年的生存演化進程，是生存于地球上5 千多物種之首，至今約有70 億現(xiàn)代人，但其中10 億為殘疾人，約占總?cè)丝诘?5%，每個人的生命都存在著生命三角洲現(xiàn)象：健康壽命、疾病風險與死亡定數(shù)。

在人類生命過程中，健康壽命與疾病風險是一個變數(shù)。只有健康才能正常地活著，然而在整個生命過程中，疾病風險始終存在，一生中疾病隨時降臨且難以避免，大多數(shù)疾病影響健康狀態(tài)與壽命長短，急性或烈性疾病可能在短時間內(nèi)導致死亡，而慢性疾病延續(xù)時間長，有回旋余地，可以自救，因此疾病是健康與死亡之間的關(guān)鍵性權(quán)重要素。在社會、國家關(guān)注的基礎(chǔ)上逐漸形成國際組織的關(guān)注，自19 世紀末，國際上就出現(xiàn)了發(fā)病率與死亡率的統(tǒng)計。1948年世界衛(wèi)生組織WHO 成立之后，在統(tǒng)計發(fā)病率與死亡率的基礎(chǔ)上，逐步擴展到統(tǒng)計疾病的種類與疾病分類方面。歷經(jīng)70 多年努力，世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）WHO-ICD 從第6 版[1，2]至2019 的最新版本第11 版[3]（1948-2019），共經(jīng)歷6 個版本的修訂。

現(xiàn)代人對醫(yī)學中健康與疾病的認知能力有限，因此，對健康與疾病的準確描述還很困難。目前仍只能用健康與疾病的概念來描述。概念可以用符號順序形式來描述：病因→病理→表現(xiàn)。國際疾病分類就是以這樣的模式為基礎(chǔ)開始，以編碼順序分類組合而成。因此，與疾病有關(guān)的現(xiàn)象可以用疾病→損傷→障礙→殘疾→死亡的順序進行描述。這就是健康壽命，疾病與死亡的生命三角洲概念的形成。

一、健康定義及演變

關(guān)于“健康”是從跨越數(shù)千年人類對自身健康的認知過程，1948年世界衛(wèi)生組織WHO 成立之時設(shè)定的全球目標是：“讓全世界所有人都能達到盡可能高的健康水平”。WHO 章程就健康明確定義為:健康不僅是沒有疾病、殘疾或虛弱，而且還是一種身體、精神與社會的良好狀態(tài)。1979年安東諾夫斯基又提出“復(fù)合健康”（salutogenesis）的概念：一體兩面，一面是健康；一面是幸福。通過對生物醫(yī)學模式的反思，撥正了健康就是"人體生理功能正常，沒有缺陷"的偏頗，提出了社會健康模式，其核心是健康，并被全世界所認同。1984年，WHO 又擴展了健康的內(nèi)涵，提出了人體健康的十大標準，其中之一為"牙齒清潔，無齲齒，無痛感，牙齦顏色正常，無出血現(xiàn)象。概括起來，健康涵蓋身體、心理、社會適應(yīng)能力和道德情操四個維度。健康的內(nèi)涵與外延，健康的精準適度，還必須不斷探索隱藏在健康背后的不為人知的奧秘。因此，WHO 的健康四要素，只是人對健康的認知基線。人類對未來健康的認知仍然在不斷探索、擴展、延伸中。

二、疾病定義、組成及相關(guān)參數(shù)

1.疾病定義：在修訂ICD-11 的過程中，將疾病定義為：由人體任何系統(tǒng)一組功能異常所確定的癥狀、表現(xiàn)、病因、過程與結(jié)果、治療反應(yīng)、遺傳因素、環(huán)境因素等，相互關(guān)聯(lián)、作用、組合而成的內(nèi)容模式。

2.疾病的13 個相關(guān)參數(shù)

（1） 實體名稱（ICD Entity: name or label entity）；

（2）分類特征（Classification properties）；

（3）定義內(nèi)容和用詞（Textual Definition）；

（4）匹配臨床分期術(shù)語（Terms: match the clinical phases）；

（5）臨床描述特征（Clinical description properties）；

（6）現(xiàn)時特征（Temporal properties）；

（7）嚴重程度分類特征（Severity，severity of disease or disorder）；

（8）臨床表現(xiàn)特征（manifestation properties）；

（9）病因特征（Causal properties）；

（10）功能特征（Functional properties）；

（11）具體情況特征（Specific condition properties）；

（12）治療特征（Treatment properties）；

（13）診斷標準（Diagnostic criteria）。

參數(shù)是指需要考慮進入ICD-11 的實體、概念。一個實體的名稱，代表一個疾病分類單位。每一種疾病都包含各種參數(shù)，但在描述疾病時不必使用所有參數(shù)，只用幾種相關(guān)參數(shù)即可。從疾病的定義以及所包含的13 個參數(shù)，可見目前對疾病的認知程度。

三、國際殘疾分類法（International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps,ICIDH）[4]

1.WHO 國際殘疾分類概況

1976年WHO 第29 屆世界衛(wèi)生大會頒布了國際殘疾分類法（International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps， WHO ICIDH）其目的是收集信息為制訂政策提供依據(jù),核心問題是考慮疾病的后果。按照疾病發(fā)展過程，分成損傷、障礙、殘疾三個方面。

2.關(guān)于疾病的后果與殘疾分類，還有必要列出分類要點如下：損傷、障礙、殘疾的定義和特征：

（1）損傷分類：（I 編碼）涉及人體結(jié)構(gòu)與外形的異常以及因任何原因造成的器官或系統(tǒng)功能異常，原則上損傷代表器官的紊亂。

損傷的定義：根據(jù)衛(wèi)生工作的實踐經(jīng)驗，損傷是心理、生理、解剖結(jié)構(gòu)或功能的任何喪失和異常。損傷的特征：喪失或異常，它可能是暫時的或永久的。它包括畸形、缺損或喪失肢體、器官、組織或身體其他結(jié)構(gòu)，其中包括精神功能系統(tǒng)。損傷代表病理狀態(tài)的外表，在原則上，它反映器官一級失調(diào)。

分類依據(jù)：損傷與國際疾病分類中的疾病名稱有相似之處，它們是作為閾限現(xiàn)象來理解。任何特定的類目都是為了能夠判斷是否有損傷存在。疾病較直接的結(jié)果是損傷，可以記錄表達出來。主要的問題是檢查診斷的不夠清楚，對損傷的程度注意不足。

損傷的9 個二維碼分類，25 個亞類。①智力損傷：4 個亞類（智力損傷、記憶力損傷、思考力損傷、其他智力損傷）；②其他心理損傷：4 個亞類（意識和覺醒損傷、感覺力與注意力損傷、情緒與意志功能損傷、行為類型損傷）；③語言損傷：2 個亞類（語言功能損傷、說話損傷）；④聽覺損傷：2 個亞類（聽覺靈敏度損傷、其他聽覺和耳聞?chuàng)p傷）；⑤視覺損傷：2 個亞類（視覺靈敏度損傷；其他視覺與眼損傷）；⑥內(nèi)臟損傷：2 個亞類（內(nèi)臟器官損傷；其他特殊功能損傷）；⑦骨骼損傷：3 個亞類（頭和軀干區(qū)域損傷、肢體的機械與運動損傷、肢體缺陷）；⑧毀形損傷：3 個亞類（頭與軀干區(qū)域毀形、肢體毀形、其他毀形損傷）；⑨全身、感覺和其他損傷：3 個亞類（全身損傷、感覺損傷、其他損傷）。

（2）障礙分類：（D 編碼）反映病人的功能表現(xiàn)和活動發(fā)生的損傷后果，障礙代表人整體的紊亂。

障礙的定義：根據(jù)衛(wèi)生工作的實踐經(jīng)驗，障礙是能力的任何受限或缺乏（源于損傷），使人不能以正常方式或在正常范圍內(nèi)進行活動。障礙的特征是超過或缺乏習慣上預(yù)期能夠做到的活動、操作和行為。這些情況是暫時的或永久的，可逆的或不可逆的，進展的或退化的。障礙是損傷的直接后果或個人的反應(yīng)，特別是心理上的反應(yīng)對身體、感覺和其他所造成的損傷。障礙是損傷的客觀存在，因此它在人身上反映出某些紊亂。障礙是針對能力而言的，其形式為集體生活和行為并為公眾承認是日常生活中的重要組成部分。例如，適宜行為，個人生活自理能力，日常生活中其他活動和肢體活動等紊亂。

障礙的9 個二維碼分類，69 個亞類。①行為障礙；②交往障礙；③自理障礙；④運動障礙；⑤身體支配障礙；⑥技能障礙；⑦職業(yè)障礙；⑧特殊技能障礙；⑨其他活動受限障礙。

（3）殘疾分類：（H 編碼）涉及病人因損傷和障礙引起的損傷。所有殘疾反映一個人與周圍環(huán)境的相互關(guān)系和適應(yīng)性。

殘疾是一種心身狀態(tài), 由于軀體功能或精神心理的障礙，不能或難以適應(yīng)正常的社會生活和工作。殘疾限制或阻礙病人完成在正常情況下（按照年齡、性別、社會與文化諸因素）應(yīng)能完成的社會作用。殘疾的特征：病人的行動或所處地位與他自己或其所處其他群體之間有不協(xié)調(diào)。因此殘疾代表損傷和障礙的社會現(xiàn)象，反映病人因為有了損傷或障礙而在文化、社會、經(jīng)濟和環(huán)境方面形成各種后果。病人由于無力或不能實現(xiàn)自己思想領(lǐng)域的各種期望或標準，因而形成了損害。維持所謂"存活作用"的能力受到干擾時，出現(xiàn)了殘疾。

殘疾分類不是損傷分類，也不是病人分類，而是一種社會環(huán)境分類。與同齡人相比，殘疾人處于不利的地位。殘疾分為以下7 種殘疾。①定向殘疾：每個人對其周圍環(huán)境來說，有能力自我定向。環(huán)境定向，包括與周圍事物的應(yīng)答或相互作用。包括接受來自環(huán)境的各種信號如視、聽、嗅、觸等，吸收與表達對其反應(yīng)的能力，行為與交往障礙的后果。②身體自主殘疾：一個人有維持其習慣上有效的自主生存能力。包括自我照顧與進行其他日常生活方面的能力；③行動殘疾；④職業(yè)殘疾；⑤社會組合殘疾；⑥經(jīng)濟自足殘疾；⑦其他殘疾。

3.口腔疾病、全身疾病與殘疾的關(guān)聯(lián)

關(guān)于疾病造成的損傷、障礙與殘疾分類三個方面，無論在生理、心理與社會各個方面，都與口腔疾病造成的后果、分類等諸方面，有著密切的關(guān)聯(lián)。例如損傷分類的心理、語言、內(nèi)臟、毀形損傷、其他特殊功能損傷的咀嚼與吞咽損傷；骨骼損傷方面的頜骨的機械性與運動性損傷；毀形損傷方面的頭與軀干區(qū)域毀形的上下頜骨缺陷，唇腭裂、唇、舌、腭畸形；感覺損傷方面的面部疼痛、麻木，障礙損傷分類方面的交往障礙中的語言障礙；生活自理方面的個人衛(wèi)生障礙，進食與其他生活自理障礙；殘疾分類方面身體自主殘疾，行動殘疾等，都與口腔疾病的后果有著不可分割的密切聯(lián)系。全口無牙被定為三類自主殘疾（1980 WHO 殘疾分類）。

綜上所述，隨著人類對疾病的定義、種類與分類的認知水平不斷加深，不僅疾病數(shù)量增多，而且性質(zhì)復(fù)雜，在引發(fā)疾病的因果關(guān)系中，2008年，WHO 在一份健康的社會決定因素報告中指出，健康或疾病的根本原因是社會決定因素，而在社會決定因素中，自然環(huán)境與社會環(huán)境又是重中之重。在疾病的因果關(guān)系中，相關(guān)關(guān)系又比直接的因果關(guān)系更重要?？谇患膊∮峙c全身慢性疾病有著共同的危險因素與一體化的防控治理策略。