張又文 張 濤

西華大學(xué)心理健康教育中心 四川成都 610039

回避型人格障礙（avoidant personality disorder, AVPD）是一種社交抑制、能力不足感和對負(fù)性評價極其敏感的普遍心理行為模式[1]。AVPD 患者最核心的病理癥狀表現(xiàn)是社交回避，他們由于過于敏感并恐懼來自他人可能的負(fù)面評價、被拒絕或不被需要的感受，更傾向不去參與任何社交場景（包括聚會、演講等）。AVPD 患者核心的情感特點是羞恥感，他們可能會投入大量時間學(xué)習(xí)或工作，以回避人際接觸；或壓抑自己真實的感受和需求，并表現(xiàn)出討好、順從他人的傾向。他們極度的焦慮不僅侵入了他們的情感和認(rèn)知，干擾了他們的日常行為，而且還使得他們無法享受快樂或擁有改善生活的追求，他們遠(yuǎn)離他人，以保護(hù)自己免受預(yù)期的被拒絕或羞辱的精神痛苦[2]。因此，與其他人格障礙相比，AVPD 的日常功能損害程度最嚴(yán)重[3]。AVPD 的形成和發(fā)展和其他人格障礙一樣，一般始于兒童期或青春期，是一種慢性疾病，如果不加以干預(yù)，可能持續(xù)終生。AVPD 不僅是功能受損最嚴(yán)重的人格障礙之一，也是最為流行的人格障礙之一。Reich 和Schatzberg[4]回顧了1980 年至2020 年期間關(guān)于 AVPD 的實證研究文獻(xiàn)，結(jié)果顯示AVPD 在社區(qū)中的患病率為0.8% ～ 5%；男性和女性的加權(quán)患病率為3.3%；一項針對25 歲以上女性的研究發(fā)現(xiàn)，其終生患病率為9.3%；AVPD 的家族遺傳力范圍為0.18 ～ 0.56；雙胞胎遺傳力范圍為0.28 ～0.71。

AVPD 是一個重要的臨床心理學(xué)問題，因為它在社區(qū)流行，并且具有高發(fā)病率和高遺傳率。社交能力不足、自卑感、對社會排斥的恐懼和不安全感等AVPD 癥狀也是常見的臨床問題，會給AVPD 患者帶來嚴(yán)重的日常功能損害。此外，對AVPD 的診斷和治療也存在不足，且國內(nèi)針對回避型人格障礙的研究非常少，因此AVPD 的相關(guān)問題值得引起更多的關(guān)注和討論。

一、回避型人格障礙的特征及成因

(一)回避型人格障礙的特征

回避型人格這個概念最早由Millon 于1969 年創(chuàng)造用來描述那些非常突出地表現(xiàn)出厭惡社會關(guān)系的個體。在早期的臨床文獻(xiàn)中，與回避型人格相似的人格特質(zhì)已有不少記載，并經(jīng)常結(jié)合精神分裂人格概念以及恐懼癥人格特質(zhì)的描述。最早與回避型人格類似的描述是Bleuler[2]于1911 年對精神分裂癥概念的最初構(gòu)想中提到的。Bleuler[5]于1950 年對一些病人記錄了如下的有關(guān)回避型人格的描述：特別在他們患病的初期，這些病人非常有意識地避免與任何的現(xiàn)實接觸，因為他們的情感是如此強大，以至于他們必須避免任何可能激起他們情感的事情。這種對外部世界的冷漠是一種次級的，是由一種過度的敏感性引起的。Kahn[6]在他的一篇重要作品中概述了以下與回避型人格概念十分一致的特征。他無法真正體驗自己和他人，他總是陷入一種支離破碎的體驗之中。他不能完全堅持自己，也不能屈服。從根本上來講，他只追求一個目標(biāo)，即自我保護(hù)。他需要保護(hù)自己的人格，因為他總是感到軟弱，四面受敵。他的目標(biāo)方向是無能和怨恨，他拒絕行動，拒絕面對環(huán)境的危險。他寧愿生活在一個遠(yuǎn)離生活斗爭并受到良好保護(hù)的島嶼上。我們可以從Bleuler 和Kahn 的描述中看到，盡管他們沒有正式提出回避型人格這個概念，但是他們借由在臨床中對病人的觀察所描述出來的回避型情感和行為特征是十分接近目前對回避型人格障礙的定義和診斷描述的，包括過度敏感性、社交回避、內(nèi)在疏離感等。Schneider[7]做了一個恰如其分的比喻：就像身體虛弱的病人失去了正常的身體機能，回避特質(zhì)的病人表現(xiàn)為一種心理上的虛弱，對他們而言，感情似乎并不真實，關(guān)系變得毫無生氣和空虛。

之后的研究者更為全面和準(zhǔn)確地描述了回避型人格特征，Millon[8]在之前學(xué)者對回避特征描述的基礎(chǔ)上提出了回避型人格這個概念，并相應(yīng)提出了描述這種人格類型核心特征的四個標(biāo)準(zhǔn)：情感不和諧（混亂和沖突的情緒）、認(rèn)知干擾（使人分心和破壞性想法的持續(xù)侵入）、疏離的自我形象（感覺被社交孤立和自我拒絕）和人際不信任（對羞辱和背叛的預(yù)期與恐懼）。根據(jù)上述描述，Millon 又在1975 年提出了關(guān)于回避型人格的臨床特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)：即這種回避模式的典型特征是對他人的恐懼和不信任，并表現(xiàn)出自我價值的貶低、明顯的社交尷尬以及對人際親密保持距離；初步提出了5 個癥狀標(biāo)準(zhǔn)。這為之后回避型人格障礙開始作為一個特定障礙的診斷出現(xiàn)在精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第三版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III, DSM-III）中奠定了基礎(chǔ)[2]。美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會（American Psychiatric Association, APA）根據(jù)上述初步診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不斷討論和修訂，正式在DSM-III 中對回避型人格障礙的診斷進(jìn)行了描述[9]。后面經(jīng)過DSM 系統(tǒng)的不斷修訂，從DSM-III 到DSM-III-R，再到DSM-IV，回避型人格障礙的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷在更新和變化。DSM-IV 將回避型人格障礙定義為一種廣泛的“社交抑制，不適當(dāng)感和對不好的評價的過分敏感”的行為模式，強調(diào)了情緒上的高焦慮和高敏感[10]。而最新的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5, DSM-5）基本沿用了DSMIV 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)共7 條，滿足4 條（或以上）癥狀即符合AVPD 的診斷：（1）因為害怕被批評、否定或排斥而回避涉及人際接觸較多的職業(yè)活動；（2）不愿與人打交道，除非確定能被喜歡；（3）因為害羞或害怕嘲弄而在親密關(guān)系中表現(xiàn)拘謹(jǐn)；（4）具有在社交場合被批評或被拒絕的先占觀念；（5）因為能力不足感而在新的人際關(guān)系情況下受抑制；（6）認(rèn)為自己在社交方面笨拙、缺乏個人吸引力或低人一等；（7）因為可能令人困窘，非常不情愿冒個人風(fēng)險參加任何新的活動[1]。

(二)回避型人格障礙的鑒別

回避型人格障礙和其他許多心理障礙之間都存在共病的情況，這可能會給其診斷帶來麻煩，因此將回避型人格障礙與其他心理障礙進(jìn)行特異性區(qū)分顯得十分重要。其中，回避型人格障礙和社交焦慮障礙（social anxiety disorder, SAD）之間的鑒別診斷尤其受到很多研究者的關(guān)注。關(guān)于AVPD 和SAD 是否可以被劃分為彼此獨立的障礙，一直都存在爭論，目前也尚未出現(xiàn)統(tǒng)一的結(jié)論。關(guān)于這個問題，文獻(xiàn)中出現(xiàn)了兩種假說：“嚴(yán)重性連續(xù)體假說”和“特定人格障礙假說”。前一種假說認(rèn)為兩種障礙反映了相同的精神病理學(xué)譜（病理性社交焦慮和回避）而不是彼此獨立的障礙，后一種假說認(rèn)為兩種障礙的診斷和心理病理具有本質(zhì)區(qū)別[11]。

有許多證據(jù)似乎支持“嚴(yán)重性連續(xù)體假說”。首先，SAD 和AVPD 的診斷存在大量的重疊。其次，SAD 是AVPD 最常見的共病，元分析的研究結(jié)果支持了這一點，SAD 患者中有46%的個體共病AVPD[12]。Reich[13]綜述了AVPD 和SAD 概念的演變，他認(rèn)為AVPD 和SAD 之間沒有分界線，AVPD 只是更嚴(yán)重形式的社交焦慮障礙，對AVPD 最好的概念化是它是一種單維的人格病理表現(xiàn)，SAD 類似于它的弱化形式。但仍有一些研究認(rèn)為AVPD 和SAD 之間存在質(zhì)的差異。例如，Marques 等[14]的研究強調(diào)了“親密關(guān)系中的拘束”可能是AVPD 獨有的重要組成部分?？赡苡捎诓涣嫉年P(guān)系史，AVPD 患者很難向親戚、親密朋友以及心理治療師敞開心扉。而SAD 患者則不一定會遇到這樣的困難，他們盡管在社交場合感到非常焦慮并會產(chǎn)生回避行為，但他們可能在信任的親密關(guān)系中是相對親密和舒適的。此外，Eikenaes 等[15]的研究結(jié)果支持了AVPD 作為獨立人格障礙的假說，而不是一種更嚴(yán)重的SAD。他們對比了AVPD 和SAD 之間的人格功能差異，發(fā)現(xiàn)與無AVPD 的SAD 患者相比，AVPD 患者報告了更多的癥狀、心理社會問題以及自尊、認(rèn)同和人際關(guān)系方面的人格功能障礙，即AVPD 比SAD 涉及更嚴(yán)重和更廣泛的人格功能障礙領(lǐng)域。綜合來看，大部分研究都支持AVPD 和SAD 在診斷和癥狀表現(xiàn)上有較大的重合，但AVPD 仍有其區(qū)分性，一是反映在病理程度的嚴(yán)重性上，二是反映在以親密關(guān)系缺陷為代表的特異性臨床表現(xiàn)上。未來仍需更多研究去探尋兩種障礙是否存在更有說服力的本質(zhì)差異。

AVPD 和其他人格障礙的共病率也較高，并常常在診斷中存在一定混淆，尤其是與分裂樣人格障礙（schizoid personality disorder, SZD）、自戀型人格障礙（narcissistic personality disorder, NPD）和依賴型人格障礙（dependent personality disorder, DPD）相混淆。不過得益于心理動力學(xué)理論對人格障礙內(nèi)在病理的深刻理解，它們在診斷上的獨特性仍得以保證。本文從心理動力學(xué)的理論視角出發(fā)，根據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)、臨床經(jīng)驗以及人格障礙小組研討，提煉并總結(jié)出以下要點，用于理解并區(qū)分AVPD 和其他人格障礙之間的差異。與分裂樣人格障礙相比，社交快感缺乏是AVPD 和SZD 共同的特征。但AVPD 個體具有愛的能力，內(nèi)心渴望關(guān)系，一旦建立關(guān)系，對另一方十分忠誠；而SZD 個體沒有愛的能力，對關(guān)系沒有需求和渴望，不愿與人親近，寧愿獨處，往往對批評和拒絕無動于衷。與依賴型人格障礙相比，二者同樣對個人能力缺乏信心，它們都以不滿足感、需要安慰和對批評過度敏感為特征。不同的是，AVPD 和DPD 在親密關(guān)系中的親近度方面可能完全相反。而且在AVPD 中，不自信與自我貶損以及被羞辱或拒絕更相關(guān)；而DPD 的核心動力是害怕被拋棄。因此，盡管DPD 個體和AVPD 個體一樣會抑制表達(dá)內(nèi)心想法和情感，但DPD 個體不會害怕因為表達(dá)而感到尷尬或者羞恥，他們選擇不表達(dá)只是為了避免失去關(guān)系。此外，回避可能是依賴的一種防御機制，AVPD 個體相對于DPD 個體可能功能更高，因為依賴個體自我分化程度低，自我功能更低[16]。大多數(shù)研究只關(guān)注了AVPD 和SZD 與DPD 的鑒別診斷，其實NPD 中的脆弱型自戀也很可能被誤診為AVPD。AVPD 和脆弱型自戀都會在建立關(guān)系時感到明顯害怕，對于建立和維持社交關(guān)系缺乏信心，有著很強的自我挫敗感。同時，當(dāng)需求未在關(guān)系中得到滿足時，他們都會害怕被羞辱或感到失望。他們都需要被他人喜歡和接受的感覺，但不同的是，不動聲色的自大和與眾不同的感覺是NPD 患者獨有的特質(zhì)，并且NPD 患者需要被贊美，不管這是不是他應(yīng)得的，而AVPD 患者更傾向于把自己“藏”起來。

(三)回避型人格障礙的成因

AVPD 的形成與發(fā)展與很多因素都息息相關(guān)，其中包括遺傳和氣質(zhì)等生物因素、早期兒童經(jīng)歷和依戀類型等成長與家庭環(huán)境因素等。

遺傳因素方面，人格障礙已被證明在一定程度上是可以遺傳的。一項針對雙胞胎的研究表明，AVPD 的遺傳力為0.64[17]。Reichborn-Kjennerud 等[18]研究發(fā)現(xiàn)AVPD 與SAD 受到相同遺傳因素的影響，但是卻受到不同環(huán)境因素的影響，并且具有高遺傳易感型的個體會發(fā)展為AVPD 而非SAD。氣質(zhì)方面，Kagan 和同事們[19]發(fā)現(xiàn)了一種被稱為行為抑制(Behavioral Inhibition, BI)的兒童氣質(zhì)風(fēng)格，這是一種由于恐懼而克制和退縮的反應(yīng)傾向，這可能和后續(xù)發(fā)展的AVPD 有關(guān)。Eggum 等[20]發(fā)現(xiàn)AVPD 和SAD 有一些共同的氣質(zhì)脆弱因素，包括消極情感（神經(jīng)質(zhì)）、行為抑制和害羞。這些氣質(zhì)因素可能會增加個體對不良童年經(jīng)歷的脆弱性，從而增加其形成回避特質(zhì)的風(fēng)險。

早期兒童經(jīng)歷方面，Millon[2]認(rèn)為與父母的早期互動是AVPD 的一個重要病因。早期的研究表明，患者的社交抑制（AVPD 的核心癥狀）與他們認(rèn)為父母對內(nèi)向的看法是羞恥的、有負(fù)罪感的以及不寬容的感受相關(guān)。這可能是因為父母這些感受和行為的特征代表了對他們的否認(rèn)、拒絕或貶低，這會引發(fā)他們對被嘲笑或被攻擊的恐懼，從而削弱了個體的社會自我功能[21]。父母的爭論和沖突也與AVPD 癥狀密切相關(guān)，這也可能是影響到AVPD 的最大消極因素。當(dāng)父母的婚姻關(guān)系質(zhì)量不良時，孩子會更加敏感，同時可能會把父母之間的問題歸因到自己身上，產(chǎn)生強烈的自我批評并十分緊張和害怕外界的苛責(zé)與評價，進(jìn)而產(chǎn)生退縮性反應(yīng)[22]。AVPD 也與早年經(jīng)歷更多的童年忽視有關(guān)，被忽視會給個體帶來強烈的羞恥感，然后采取逃避作為一種應(yīng)對策略[23]，隨著時間的推移，就可能會發(fā)展成為人格障礙。此外，父母對兒童的控制和過度投入也是相當(dāng)重要的風(fēng)險因素，這可能會阻止兒童自由探索外界的環(huán)境，并增加兒童對外界的風(fēng)險感知，這些都為AVPD 的形成和發(fā)展增加了風(fēng)險[24]。總體而言，父母本身的羞恥感以及沖突的關(guān)系，父母對孩子忽視的、批評的或過于焦慮和敏感的養(yǎng)育，都可能是孩子未來患AVPD 的預(yù)測因素。

依戀類型方面，依戀類型被認(rèn)為是一種理解人格障礙起源的方法，依戀分為安全型依戀、焦慮-矛盾型依戀、回避型依戀和混亂型依戀，其中回避型依戀和AVPD 密切相關(guān)?；乇苄鸵缿俚奶攸c是對親密關(guān)系感到恐懼并過度自力更生[25]。Sheldon 和West[26]的研究指出，對依戀關(guān)系強烈渴望和恐懼的個體更多被診斷為AVPD 而不是社交技能差。而依戀關(guān)系的問題可能也是日后AVPD 患者的親密關(guān)系出現(xiàn)問題的關(guān)鍵原因。Brennan 和Shaver[27]對13 種人格障礙和依戀類型的關(guān)系進(jìn)行了大規(guī)模的調(diào)查，結(jié)果顯示被診斷為AVPD 的個體有20.3%是安全型依戀；38.2%是回避型依戀；25.3%是矛盾-焦慮型依戀；16.2%是混亂型依戀。和預(yù)期一致，回避型依戀和AVPD 之間的相關(guān)性最高，因為它們都以社會抑制行為為主要特征。

總之，生物和心理因素與AVPD 均有關(guān)聯(lián)，但是需要注意的是這些關(guān)聯(lián)并不是AVPD 所特有的，需要進(jìn)一步的研究來澄清導(dǎo)致AVPD 的特異性因素或機制，尤其是與SAD 之間的區(qū)分。研究可能造成AVPD 的早期因素也能為AVPD 的評估和治療提供更深入的理解和幫助。

二、回避型人格障礙及人格組織水平的測量

(一)回避型人格障礙的測量

回避型人格障礙的測量主要分為自陳式問卷和臨床評估兩種方式。其中，自陳式問卷大致又分為兩類。第一類是臨床上常用的測量與評估各種人格障礙的問卷，但其并不是專門為回避型人格設(shè)計的，只是作為整個人格評估的一個分量表。常用的綜合量表有米隆多軸人格問卷第三版（Millon Clinical Multiaxial Inventory-III, MCMI-III），量表共包含175 個條目，包括一個效度指數(shù)、三個校正指數(shù)和24 個臨床分量表，用于測量對應(yīng)的DSM-IV 軸I（一般臨床癥狀，如抑郁、焦慮情緒）和軸II（人格障礙）的癥狀，其具有良好的信效度[28]。李雅文等[29]將MCMI-III 引入中國并檢驗了其信效度，結(jié)果顯示MCMI-III 內(nèi)部一致性系數(shù)為0.96，重測信度為0.71，也具有良好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，符合心理測量學(xué)要求。而楊蘊萍等[30]將人格障礙診斷問卷（Personality Diagnostic Questionnaire, PDQ-4+）引入中國，并檢驗其信效度。該量表最初由Hyler 根據(jù)DSM-III 編制并用于專門篩查人格障礙，隨后楊堅將PDQ-4 翻譯成中文并根據(jù)中國文化背景進(jìn)行了修改，增加了新的條目，形成了PDQ-4 中文版。PDQ-4+中文版共12 個分量表，具有良好的信效度，對人格障礙的診斷有較高的靈敏度和較低的特異度。其他常用量表還有明尼蘇達(dá)多相人格測試（Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2, MMPI-2），其在所有人格測驗中使用率最高，同時也是精神科臨床最常用的人格測驗[31]。目前，只有一個自陳式問卷是專門用于測量AVPD 的，即五因素回避人格問卷（Five Factor Avoidant Assessment, FFAvA）。該問卷基于大五人格維度（神經(jīng)質(zhì)、外向性、開放性、親和性和盡責(zé)性），結(jié)合回避型人格的典型特征進(jìn)行編制，共121 個條目。該問卷的優(yōu)點是具有良好信效度，且提供了一個單獨測量AVPD 的問卷，并能從不同功能維度的角度評估更為精細(xì)的人格特征，這可能更適合于制定針對性治療方案[32]。

盡管自陳式問卷具有測量范圍廣、使用方便等優(yōu)點，但是臨床評估與訪談能更深入、準(zhǔn)確地對人格障礙進(jìn)行評估與診斷。AVPD 的評估包括從高度結(jié)構(gòu)化的臨床評估到非結(jié)構(gòu)化的訪談，結(jié)構(gòu)化臨床評估最常用于研究領(lǐng)域，因為其標(biāo)準(zhǔn)化減少了訪談人員的偏見并提高了訪談的可靠性，而非結(jié)構(gòu)化的訪談更多用于臨床實踐。其中結(jié)構(gòu)化訪談有最常用的軸II 人格障礙臨床訪談（Structured Clinical Interview for DSM-IV axis II Personality Disorders, SCID-II），SCID-II 以相對用戶友好而受歡迎[33]。DSM-IV 人格結(jié)構(gòu)訪談（Structured Interview for DSM-IV Personality, SIDP-IV）是另一個常用的半結(jié)構(gòu)化評估和診斷工具，由101 個條目組成，包括對關(guān)系、情緒、活動和興趣等的評估，并關(guān)注外部刺激引發(fā)的特征功能、狀態(tài)、情緒和行為[34]。個性障礙晤談手冊（Personality Disorder Interview-IV, PDI-IV）也是一種常用的臨床半定式查詢工具，由Thomas A. Widiger 博士等人于1994 年編制。臨床工作者在使用PDI 進(jìn)行評估時會根據(jù)被評估者的回答進(jìn)行打分，并最終評定人格障礙的嚴(yán)重程度（從無到重度）[35]。上述三種訪談工具都分別對應(yīng)了DSM-IV 中的10 種人格障礙。

臨床訪談和自陳式問卷都是有效的評估工具。自陳式問卷具有方便、快捷、高效的優(yōu)勢，但結(jié)構(gòu)化訪談仍具有不可替代的評估和診斷效用。未來的研究需要開發(fā)更多有效的專門測量AVPD 的自陳式問卷和臨床訪談，以進(jìn)行更加簡便的、有針對性的測量。

(二)回避型人格組織水平的測量

上述對AVPD 的測量方式有一個共同的局限是只關(guān)注了人格類型和癥狀表現(xiàn)，沒有關(guān)注人格功能水平（即人格組織水平）。人格組織（personality organization, PO）的概念是當(dāng)代心理動力學(xué)方法對人格發(fā)展的核心構(gòu)建及最新進(jìn)展。PO 指的是一套持久的，主要是無意識的心理結(jié)構(gòu)，它動態(tài)地將先天特質(zhì)（如氣質(zhì)、經(jīng)歷和階段特定的動機結(jié)構(gòu)）和后天環(huán)境（如創(chuàng)傷、忽視等）組成一個連貫的組織。這些動態(tài)組織和重復(fù)激活的結(jié)構(gòu)和過程被認(rèn)為與動機、情感和沖動的調(diào)節(jié)有關(guān)。這個模型具有以下三個特質(zhì)：（1）是混合的，因為它在人格分類的基礎(chǔ)上增加了維度的方法；（2）包括正常和異常的人格功能；（3）界定了正常和病態(tài)基礎(chǔ)的一些基本過程和結(jié)構(gòu)。Kernberg[36]認(rèn)為，我們只有在可觀察行為的基礎(chǔ)上，結(jié)合個體內(nèi)在的心理結(jié)構(gòu)，才能真正地理解人格和病理學(xué)。人格組織理論假設(shè)人格障礙患者的內(nèi)在人格結(jié)構(gòu)病理程度（即人格組織水平）存在高低水平差異，外顯體現(xiàn)于人格障礙的不同嚴(yán)重程度，即個體的人格發(fā)展越成熟，其人格組織水平也就越高。Kernberg 劃分了三種人格組織水平，分別為精神病性水平（psychotic personality organization, PPO）、邊緣性水平（borderline personality organization, BPO）和神經(jīng)癥性水平（neurotic personality organization, NPO），其中BPO 按照嚴(yán)重程度被進(jìn)一步劃分為高水平和低水平BPO。PO 作為維度評估系統(tǒng)非常好地補充了當(dāng)前針對疾病的分類系統(tǒng),解決了目前人格障礙診斷缺乏精確性及可靠性差的問題[37]。因此，在回避型人格障礙的評估與測量中，不能只關(guān)注回避型人格的外在癥狀模式，還需要關(guān)注總體的人格功能和內(nèi)在病理，對回避型人格組織的測量對回避型人格障礙的評估診斷有更深入的指導(dǎo)作用。

Kernberg 及其同事在人格組織理論的基礎(chǔ)上開發(fā)了兩個重要的測評工具，一個是結(jié)構(gòu)化訪談—人格組織的結(jié)構(gòu)化訪談（Structured Interview of Personality Organization, STIPO），另一個是自陳式量表—人格組織問卷（Inventory of Personality Organization, IPO）。

常用的人格組織評估工具包括一個自陳式問卷和一個訪談工具。人格組織問卷（Inventory of Personality Organization, IPO）是自陳式問卷，共83 個條目，包含三個核心問卷和兩個附加問卷。核心問卷評估個體的認(rèn)同紊亂、原始防御和現(xiàn)實檢驗，附加問卷評估攻擊性、道德觀等不同維度的人格功能[38]。人格組織的訪談工具為人格組織的結(jié)構(gòu)化訪談（STIPO），它是一個用于評估人格組織水平的核心訪談工具。評估的內(nèi)容包括：認(rèn)同的穩(wěn)定性、客體關(guān)系質(zhì)量、防御機制的使用、攻擊的質(zhì)量、僵化與適應(yīng)性的應(yīng)對和道德觀。STIPO 從個體的外顯行為水平和內(nèi)在心理水平對個體進(jìn)行全面評估，訪談提綱由87 道題組成，從0 ～ 2 分評估人格功能水平的高低，訪談時間約為3 ～ 4 小時[39]。盡管STIPO 和IPO 不是專門為回避型人格障礙設(shè)計的，但是其也能反映回避型人格障礙的內(nèi)在人格功能水平的具體情況。

總之，對于包括回避型人格障礙在內(nèi)的所有人格障礙的評估與診斷中，需要對人格的外在癥狀表現(xiàn)和內(nèi)在人格組織水平進(jìn)行綜合考察，才能幫助人格障礙更全面和精準(zhǔn)的臨床篩查、診斷和治療。

三、回避型人格障礙的治療

回避性人格障礙是一種嚴(yán)重但未得到充分研究的疾病。這可能是因為包括AVPD 在內(nèi)的所有人格障礙是源于早期因素發(fā)展而來的長期穩(wěn)定的心理病理結(jié)構(gòu)，其治療本身就非常復(fù)雜，并且不同治療方法的形式、時長、治療深度和治愈程度有著很大的差異，在研究中很難去設(shè)計隨機對照試驗。此外，有關(guān)AVPD 治療的證據(jù)也更多來源于SAD 或合并SAD 診斷的研究。因此，關(guān)于AVPD 的治療有不少個案報告，但仍缺乏系統(tǒng)的研究證據(jù)支持[40]。

AVPD 的治療主要以心理治療為主。少數(shù)已發(fā)表的文獻(xiàn)研究了心理治療對AVPD 患者的治療效果，比如認(rèn)知行為療法（CBT）、短程動力療法（BDT）、心理動力性治療、短程結(jié)構(gòu)治療等。Alden[41]結(jié)合認(rèn)知行為療法、人際關(guān)系技能培訓(xùn)、放松訓(xùn)練等設(shè)計了一個短程結(jié)構(gòu)團(tuán)體治療方案，結(jié)果表明完成了10 周治療的AVPD 患者比未接受治療的對照組在各個方面都有顯著的改善，包括社交情境引發(fā)的干擾減少、社交焦慮癥狀減少、對社交活動的滿意度更高等。但AVPD 在各項癥狀表現(xiàn)上仍低于正常水平，即雖然治療是有益的，但AVPD 患者并沒有達(dá)到正常的功能水平。Emmelkamp 等[42]對比了短程動力療法和認(rèn)知行為療法在AVPD 門診治療中的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受兩種療法的AVPD 患者與對照組相比，在多項心理指標(biāo)上均顯著改善，并且認(rèn)知行為療法比短程動力療法更有效。短程治療的問題在于很難徹底治療其病理性人格結(jié)構(gòu)，只能改善一些外在癥狀。從臨床角度來看，相比短程治療，心理動力性治療仍是更深度、更有效的治療方式。Gabbard[43]總結(jié)了針對AVPD 使用心理動力性治療的要點，包括對AVPD 患者對自我暴露的羞恥感給予同情性的認(rèn)可，同時堅定地鼓勵患者面對令他害怕的情境等。最新的研究報告了一種前瞻性的療法，這種新療法結(jié)合了每兩周一次的元認(rèn)知人際關(guān)系療法(MIT)和每周一次的以心智化為基礎(chǔ)的團(tuán)體療法(MBT)，平均治療時間為13 個月。研究結(jié)果驗證了其治療效果，并為未來大規(guī)模隨機對照試驗提供了強有力的候選治療方案[44]。

結(jié)語

回避型人格障礙是一種相對常見的人格障礙，與社交抑制為主的行為特征和顯著的痛苦相關(guān)。這是一種慢性疾病，發(fā)病年齡很小，患病率相對較高，并會影響終生。然而，由于對回避型人格障礙的認(rèn)識和研究不足，使其在診斷的精度上存在一些問題，尤其是與社交焦慮障礙之間的復(fù)雜關(guān)系目前仍有許多爭論，還需要更多的研究討論是否它們之間存在質(zhì)的差異，以及如何進(jìn)行有效的鑒別診斷[16]?；乇苄腿烁裾系K的病因非常復(fù)雜，基因、氣質(zhì)、早期兒童環(huán)境、依戀方式、父母人格特質(zhì)等都可能與回避型人格障礙有關(guān)，未來的研究可能需要找到更特異性的、影響最為顯著的變量，這有助于更具針對性和操作性的干預(yù)或治療。回避型人格障礙的測量主要是訪談評估和問卷測量。人格組織的測量是目前人格評估中的新進(jìn)展，在對回避型人格障礙的類型特點和癥狀表現(xiàn)進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上，還需要對回避型人格組織（也就是人格功能水平）進(jìn)行評估，以獲得對該人格障礙更全面、更多維同時也更深度的理解。由于回避型人格障礙病理及治療的復(fù)雜性，目前針對其治療方法及效果的研究，尤其是隨機對照試驗還十分缺乏，未來的研究需要設(shè)計更標(biāo)準(zhǔn)化、有操作性的治療方案，并針對不同的療法進(jìn)行療效比較，以找出治療回避型人格障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。