◎ 胡喬晟，李莉華，翟中澍，華加艷，高衛(wèi)東，于一江，趙 清，馬向華

（1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水縣人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223400；2.淮安市中醫(yī)院，江蘇 淮安 223001；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation， IDF）2019年報(bào)告全世界成年糖尿病患者約為9.3%（4.63億人）[1]。2021年，預(yù)計(jì)全球20～79歲人群中糖尿病患病率為10.5%（5.366億人），預(yù)計(jì)2045年 達(dá)12.2%（7.832億人）[2]。糖尿病患病率呈上升趨勢(shì)，其中2型糖尿病（Diabetes Mellitus Type 2，T2DM）占90%以上，而T2DM常合并血脂異常、肥胖等，超重和肥胖既是糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)因素，也是T2DM患者血糖難以控制和導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素[3]。肥胖可增加T2DM胰島素抵抗，使其血糖更加難以控制，因此T2DM合并肥胖患者應(yīng)兼顧降糖和減重[4]。T2DM合并肥胖患者減輕體重有利于改善胰島素抵抗[5]。因此，對(duì)肥胖型T2DM患者選擇合適的藥物或飲食干預(yù)以控制體重、降低血糖具有重要意義。

聯(lián)合使用膳食干預(yù)和藥物治療策略有助于新發(fā)T2DM患者獲得緩解，該策略不僅可提升患者對(duì)干預(yù)的依從性，而且可以提高干預(yù)效果[6]。低生糖指數(shù)（Glycemic Index，GI）飲食是指GI低于55的食物，低GI代餐替代日常食物，可輔助改善T2DM患者糖脂代謝[7-8]。利拉魯肽屬于胰高血糖素樣肽-1（Glucagon-Like Peptide-1，GLP-1）類似物，除具有降糖作用外，還具有減輕體重和改善肥胖作用[9]?？紤]到低GI膳食和利拉魯肽均可改善T2DM代謝紊亂狀態(tài)，因此采用低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)策略對(duì)T2DM患者治療可能具有重要研究?jī)r(jià)值。本研究采用一種低GI餅干進(jìn)行代餐膳食干預(yù)，探討了低GI餅干膳食、利拉魯肽及其聯(lián)合干預(yù)對(duì)新發(fā)肥胖T2DM患者肥胖和糖脂代謝相關(guān)指標(biāo)變化的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

低GI餅干，GI：44.6，上海瑪士撒拉醫(yī)療科技有限公司授權(quán)，上海思瑞食品有限公司生產(chǎn)；利拉魯肽注射液，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160037，諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2020年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，患者T2DM診斷明確，病程＜6個(gè)月，年齡18～79歲[10]。②患者體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）≥28 kg·m-2。③患 者 尚 未 接 受T2DM藥 物治療及減重治療。④患者血壓控制穩(wěn)定。⑤患者糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）診斷切點(diǎn)為HbA1c≥6.5%[11]。⑥無(wú)糖尿病并發(fā)癥。⑦血脂水平邊緣升高[12]，總膽固醇（Total Cholesterol，TC） 5.18～6.18 mmol·L-1，甘油三酯（Triglyceride，TG）1.76～2.26 mmol·L-1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、消化系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病等患者。②因服用激素類藥物等繼發(fā)性肥胖患者。③對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏或禁忌癥患者。④因?yàn)槠渌驘o(wú)法配合治療患者。

1.2.2 研究方法

入組患者隨機(jī)分為利拉魯肽組、低GI餅干膳食組、利拉魯肽聯(lián)合低GI餅干膳食組，每組30例。各組人群干預(yù)前的年齡、性別、病程、BMI和空腹血糖（Fasting Blood Glucose，F(xiàn)PG）等組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。低GI膳食組每日早餐和晚餐給予54 g 低GI餅干代替相應(yīng)量主食。利拉魯肽組接受0.6 mg利拉魯肽注射液皮下注射治療，每日1次，1周后劑量增加至1.2 mg·d-1。低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)組患者接受利拉魯肽聯(lián)合低GI餅干膳食干預(yù)，每日早餐和晚餐給予54 g低GI餅干，同時(shí)接受0.6 mg利拉魯肽注射液皮下注射治療，每日1次，1周后劑量增加至1.2 mg·d-1。3組患者均干預(yù)4個(gè)月，在干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一般指標(biāo)和糖脂代謝指標(biāo)檢測(cè)。本研究遵循的程序符合漣水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號(hào)：2019710-5），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 觀察指標(biāo)

3組患者干預(yù)均持續(xù)4個(gè)月。在干預(yù)前、干預(yù)后第4個(gè)月對(duì)3組患者進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，并測(cè)量身高、體重、腰圍和臀圍，計(jì)算腰臀比（Waist-to-Hip Ratio，WHR）等一般指標(biāo)。在干預(yù)前、干預(yù)后第4個(gè)月取患者空腹靜脈血，檢測(cè)患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C）、總脂蛋白、血紅蛋白、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（Insulin，INS）和空腹C肽等糖脂代謝相關(guān)指標(biāo)。胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance，HOMA-IR）以及胰島β細(xì)胞功能指數(shù)（Homeostasis Model Assessment-β，HOMA-β）計(jì)算方 法 為HOMA-IR=FPG×INS/22.5，HOMA-β=20× INS/（FPG-3.5）。同時(shí)觀察不良反應(yīng)情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析比較。計(jì)量資料用（±s）表示，用單因素方差分析，兩兩組間比較采用最小顯著差檢驗(yàn)（Fisher’s Least Significant Difference，簡(jiǎn)稱LSD檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，用χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果與分析

2.1 3組患者干預(yù)前后一般指標(biāo)變化

在干預(yù)后3組患者各指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)；低GI膳 食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)組患者各指標(biāo)水平均顯著低于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 干預(yù)前后3組患者一般指標(biāo)變化圖

2.2 3組患者干預(yù)前后脂代謝相關(guān)指標(biāo)變化

在干預(yù)后3組患者TG、TC、LDL-C、總脂蛋白呈顯著下降趨勢(shì)（P＜0.05），而HDL-C呈顯著上升趨勢(shì)（P＜0.05）；低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)組患者TG、TC、LDL-C、總脂蛋白水平顯著低于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05），而低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)組患者HDL-C水平顯著高于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05）；3組患者干預(yù)前后血紅蛋白水平均無(wú)顯著性變化，且干預(yù)后各組間血紅蛋白水平均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 干預(yù)前后3組患者脂代謝相關(guān)指標(biāo)變化圖

2.3 3組患者干預(yù)前后糖代謝相關(guān)指標(biāo)變化

在干預(yù)后3組患者HbA1c、FPG、HOMA-IR呈顯著下降趨勢(shì)（P＜0.05），而HOMA-β呈顯著上升趨勢(shì)（P＜0.05）；低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)組患者HbA1c、FPG、HOMA-IR水平顯著低于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05），而低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)組HOMA-β水平顯著高于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05）；3組患者干預(yù)前后空腹C肽和INS水平均無(wú)顯著性變化，且干預(yù)后各組間空腹C肽和INS水平均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)圖3。

圖3 干預(yù)前后3組患者糖代謝相關(guān)指標(biāo)變化圖

2.4 干預(yù)期間不良反應(yīng)

3組患者治療期間均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，順利完成治療計(jì)劃并納入結(jié)果分析。利拉魯肽組發(fā)生惡心嘔吐1例、低血糖1例、腹瀉1例和其他2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（5/30）；低GI膳食組發(fā)生惡心嘔吐1例、低血糖0例、腹瀉1例和其他1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30）；低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)組發(fā)生惡心嘔吐2例、低血糖1例、腹瀉2例和其他2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.33%（7/30）。在不良反應(yīng)方面，3組總發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。3組患者不良反應(yīng)均較為輕微，易于忍受，所有出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者均給予積極對(duì)癥處理。

表1 3組患者干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況表

3 討論

糖尿病是影響人體健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其是T2DM并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者的健康和生命，而糖脂代謝紊亂及肥胖與T2DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。因此，對(duì)T2DM患者的多種并發(fā)癥因素進(jìn)行綜合控制效果更好[13]。糖尿病藥物治療和高纖維膳食干預(yù)相結(jié)合可提高對(duì)糖尿病患者的治療效果[14]。

作為防治糖尿病的“五架馬車(chē)”之一，膳食干預(yù)對(duì)于T2DM患者的血糖控制具有重要作用。膳食纖維具有減肥、降糖降脂等作用，可提供飽腹感進(jìn)而減輕體重，也可通過(guò)延長(zhǎng)胃排空時(shí)間、延緩葡萄糖吸收、抑制糖代謝酶活性、提高胰島素敏感性、降低膽汁酸重吸收和增加膽汁酸排出和改善腸道菌群等機(jī)制發(fā)揮降糖降脂作用[15-17]。因此，膳食纖維在新型健康食品如代餐食品中的應(yīng)用受到關(guān)注[18]。血糖生成指數(shù)（簡(jiǎn)稱生糖指數(shù)，GI）是反映食物升血糖能力的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)GI對(duì)T2DM治療效果和體重控制均具有積極作用[19]。一般GI大于70為高GI食物，GI小于55為低GI食物，GI在55～70為中GI食物[20]。本研究采用的餅干GI僅為45，屬于高膳食纖維低GI食物，對(duì)改善T2DM糖脂代謝及肥胖可能具有重要應(yīng)用價(jià)值。利拉魯肽屬于胰高血糖素樣肽1類似物，研究發(fā)現(xiàn)利拉魯肽不僅具有降血糖作用，而且具有減輕體重的作用[21]。利拉魯肽可延遲胃排空，增加飽腹感，從而可能在T2DM肥胖者體重管理中發(fā)揮作用[22]。翟運(yùn)通[23]研究發(fā)現(xiàn)利拉魯肽有助于改善T2DM合并肥胖患者糖脂代謝，并可降低BMI。袁月榮等[24]的研究結(jié)果也表明利拉魯肽可降低新發(fā)超重/肥胖T2DM患者血糖和BMI。因此低GI餅干膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)可能更有效地改善T2DM代謝紊亂狀態(tài)，延緩其疾病發(fā)生發(fā)展。

肥胖是與T2DM發(fā)生發(fā)展有關(guān)的主要危險(xiǎn)因素之一[25]。肥胖和T2DM均是以胰島素抵抗為特征的代謝性疾病，肥胖可增加胰島素抵抗和T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。對(duì)超重或肥胖的T2DM患者采用包括飲食干預(yù)在內(nèi)的生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)，可有效降低患者體重，進(jìn)而可能緩解T2DM[28]。BMI、腰圍、腰臀比（WHR）等人體學(xué)指標(biāo)可反映機(jī)體肥胖程度和人體內(nèi)脂肪含量，BMI可反映機(jī)體皮下脂肪的蓄積，腰圍可反映機(jī)體內(nèi)臟脂肪含量，腰圍和WHR用于評(píng)估中心型肥胖[29]。高膳食纖維膳食降低體重的機(jī)制之一是膳食纖維吸水膨脹，可增加飽腹感[30]。本研究中低GI餅干屬于高膳食纖維低GI食物，可延緩T2DM患者胃排空時(shí)間，緩解饑餓感，不僅可延緩葡萄糖的消化和吸收，還可減輕體重[31]。本研究結(jié)果顯示，3組患者肥胖指標(biāo)在干預(yù)后均呈明顯下降趨勢(shì)，其中低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)組效果優(yōu)于利拉魯肽組或低GI膳食組。本研究結(jié)果提示低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)可通過(guò)減輕T2DM肥胖程度從而改善其代謝紊亂狀況。

糖脂代謝指標(biāo)是評(píng)價(jià)改善T2DM代謝紊亂的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，3組患者干預(yù)后HbA1c、FPG、HOMA-IR、HOMA-β、TG、TC、HDL-C、 LDL-C和總脂蛋白等糖脂代謝指標(biāo)均得到顯著改善，且低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)效果也優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用利拉魯肽或低GI膳食干預(yù)效果。這可能是因?yàn)楦呱攀忱w維膳食可通過(guò)延緩食物消化和葡萄糖吸收以及增加胰島素敏感性等發(fā)揮降糖作用，還可通過(guò)降低食物膽固醇吸收、抑制肝臟膽固醇合成以及改善腸道菌群等發(fā)揮降脂作用[32]。本研究結(jié)果提示低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)可能通過(guò)改善糖脂代謝等多種功效作用延緩T2DM發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預(yù)具有改善糖脂代謝和肥胖等多種作用，且其效果優(yōu)于低GI膳食干預(yù)或利拉魯肽干預(yù)的單獨(dú)干預(yù)，說(shuō)明低GI膳食和利拉魯肽對(duì)T2DM代謝紊亂的調(diào)節(jié)具有協(xié)同作用。后續(xù)應(yīng)深入研究低GI膳食聯(lián)合藥物干預(yù)改善T2DM代謝的作用機(jī)制，為低GI膳食聯(lián)合藥物干預(yù)在T2DM患者治療中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。