崔倩倩，劉 瑤，李 瑩，田博文，王 通，權(quán)海善

延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林133002

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，我國乳腺癌病人占全球19.2%，且發(fā)病率呈上升趨勢，患病人群趨向年輕化[1]。乳腺癌病人在應(yīng)對疾病的過程中容易引發(fā)社交障礙、焦慮、抑郁，甚至導(dǎo)致自殺。有研究顯示，病人向他人傾訴可緩解消極情緒[2]。美國癌癥協(xié)會也鼓勵病人抒發(fā)需求及感受。自我表露是個體對他人表達(dá)想法、情感及觀點的媒介[3]。如果一個人傾向于自我表露，就可能擁有良好的身體和精神狀態(tài)，這是情感表達(dá)的一種積極方式。本研究對乳腺癌病人的自我表露現(xiàn)狀、理論基礎(chǔ)及干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，以期為制定針對性的措施，協(xié)助病人自我表露，促進(jìn)身心健康提供參考。

1 自我表露概述

1.1 概念

自我表露由美國心理學(xué)家Jourard等[3]于1958年提出，最初是指將自己的信息告訴別人，后又修訂為主動與他人交流、分享想法的過程。之后，Cozby等[4-5]認(rèn)為，自我表露是通過口頭交談向?qū)Ψ疥U述，但Derlega等[5]傾向于自我表露時的自愿性和主動性，更關(guān)注個體的想法及感受。Antaki等[6]認(rèn)為自我表露是一個說別人不知道的重要信息的過程，我國學(xué)者李董平等[7]支持此概念，且認(rèn)為表露的對象是特定的目標(biāo)人。李林英等[8]將自我表露定義為個體在與他人交往過程中，自愿表現(xiàn)內(nèi)心信息的過程。也有學(xué)者描述自我表露為分享自己的信息，把情感、感受告知對方，從而促進(jìn)親密關(guān)系[9]。最具代表性的是Adler等[10]的界定，他提出自我表露的過程是有意向別人透露信息，且信息必須有意義。綜上所述，研究者強(qiáng)調(diào)自我表露對促進(jìn)個體發(fā)展的意義以及維護(hù)其心理健康的重要作用。多項研究表明，自我表露有助于病人更好地理解創(chuàng)傷經(jīng)歷，減少抑郁癥狀，可增加乳腺癌病人經(jīng)驗的感知益處[11-12]。

1.2 類型

DeVito[13]將自我表露劃分為正向自我表露與負(fù)向自我表露。正向自我表露指個體對他人傳達(dá)自己的信息是正面的，對自身不會有負(fù)面影響，在初始交往時較多；負(fù)向自我表露指個體表達(dá)給對方的信息可能會對自我形象不利，且因交往深入而增加，二者因相互抑制，須恰當(dāng)處理，防止關(guān)系惡化[14]。還有學(xué)者將自我表露分為描述性自我表露和評價性自我表露，描述性自我表露是對個體的經(jīng)歷和思想等進(jìn)行客觀且事實性的描述；評價性自我表露指個體對自己的感悟和評價等[15]。

1.3 乳腺癌病人自我表露現(xiàn)狀

Stewart等[16]的研究顯示，超過70%的乳腺癌幸存者向他人表露了疾病診斷與病情，但有20%的病人自我表露水平并不積極。一項關(guān)于伊朗就業(yè)女性群體病人的研究表明，超過三分之二的女性向親屬、朋友等表露過乳腺癌診斷事實，超過60%的乳腺癌病人向同事自我披露，超過90%的乳腺癌病人向上司披露，表露水平良好[17]。國內(nèi)有研究表明，乳腺癌治療期病人自我表露水平處于中下偏低水平[18]，可能與切除乳房的手術(shù)方式和對癌癥的恐懼有關(guān)，病人考慮到自身形象，會隱藏內(nèi)心想法，且癌癥本身會增加表露障礙。肖婷[19]的研究顯示，乳腺癌病人自我表露水平處于中等水平，多數(shù)病人愿意向他人表達(dá)消極情緒，與倪倩倩等[20]的研究結(jié)果一致。張賢賢等[21]的研究表明，乳腺癌康復(fù)期病人自我表露處于中等偏低水平，可能與康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼、婚姻質(zhì)量較低有關(guān)，提示須將病人及家屬視為整體進(jìn)行干預(yù)。綜上所述，目前，國內(nèi)乳腺癌病人的自我表露水平偏低，須在臨床治療中制定針對性的措施，提高自我表露水平，幫助病人從創(chuàng)傷事件中尋求益處而逐漸回歸日常生活。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 自我情緒調(diào)節(jié)理論

自我情緒調(diào)節(jié)理論由Buda等[22]于2002年提出，該理論認(rèn)為病人在表達(dá)創(chuàng)傷經(jīng)歷的過程中，可改變對事件的關(guān)注點，從而促進(jìn)認(rèn)知重組，實現(xiàn)情感平衡而更加清晰地表達(dá)其內(nèi)心體驗，最終得以調(diào)節(jié)消極情緒，使自己能夠應(yīng)對創(chuàng)傷經(jīng)歷，改善健康結(jié)局[23-24]，即病人可通過情緒調(diào)節(jié)發(fā)現(xiàn)疾病的意義，但Frattaroli[25]認(rèn)為該理論還不成熟。Guastella等[26]在該理論的基礎(chǔ)上指出自我表露的3種機(jī)制，分別為暴露、認(rèn)知重評和尋求益處。

2.2 親密關(guān)系模型

2008年，Manne等[27]提出夫妻適應(yīng)癌癥的親密關(guān)系模型，認(rèn)為病人與配偶所形成的夫妻之間自我表露、親密關(guān)系是病人心理支持與適應(yīng)的重要因素。該模型包括關(guān)系強(qiáng)化與關(guān)系妥協(xié)行為。其中，關(guān)系強(qiáng)化分為3個過程：①對癌癥經(jīng)歷進(jìn)行相互自我表露；②伴侶對自己的理解、關(guān)心和接受；③從關(guān)系的角度看待癌癥以維持和加強(qiáng)關(guān)系。關(guān)系妥協(xié)行為可分為3類，即回避、批評與壓力回避。該模型通過表露與乳腺癌相關(guān)的想法、感受及痛苦，有助于病人重新評價創(chuàng)傷經(jīng)歷，促進(jìn)他們對疾病的溝通和交流，從而增強(qiáng)親密關(guān)系，減輕病人的心理困擾。

2.3 溝通隱私管理理論(communication privacy management，CPM)

Petsonio[28]于2002年提出溝通隱私管理理論，其將自我表露與隱私管理看成辯證關(guān)系，用可滲透、可伸縮的變化性的界限比喻公開和隱私的關(guān)系。他提出自我表露只有在和隱私關(guān)聯(lián)時才有意義，也就是說，在對別人表達(dá)自己時應(yīng)注意哪些信息不愿與他人共享，個體可在權(quán)衡界限間尋求平衡。

以上理論從不同角度闡述自我表露的重要作用及原理，但并不能解釋所有的自我表露作用機(jī)制，對于理論基礎(chǔ)的研究依然任重道遠(yuǎn)。

3 影響因素

3.1 一般人口學(xué)特征

乳腺癌治療期病人的自我表露水平由高至低依次為老年、中年及青年病人[18]。由于老年病人渴望向他人傾訴，不隱藏自己；但中年人會權(quán)衡利弊，擔(dān)心吐露信息會對自己不利；青年病人則自尊心較強(qiáng)，害怕被他人歧視而不敢輕易表露，也可能與比老年病人經(jīng)歷更多痛苦有關(guān)[29-30]。有研究表明，乳腺癌病人的學(xué)歷越高，自我表露水平越高[19]，原因可能是教育程度高的病人對乳腺癌手術(shù)和術(shù)后康復(fù)等知識了解更多，為了獲得社會支持，他們愿意表露與乳腺癌相關(guān)的事情。低收入癌癥病人不僅經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，還要面對疾病帶來的痛苦和擔(dān)心家庭能否承受自己患病，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)日益加重，不愿討論與疾病相關(guān)的內(nèi)容，因此自我表露水平低[19]。

3.2 手術(shù)方式

王貞等[18]的研究表明，不同手術(shù)方式會導(dǎo)致乳腺癌治療期病人的自我表露水平不一。乳腺切除的病人，由于擔(dān)心他人異樣的眼光，不愿與別人交流，產(chǎn)生病恥感而自我表露水平較低，進(jìn)而影響身心健康和生活質(zhì)量[31]，但乳房切除后立即重建和保乳術(shù)的病人，自我表露水平較高，心理痛苦則較低。

3.3 夫妻支持情況

乳腺癌對夫妻的影響是整體而非孤立的。對于已婚病人，配偶是最有力的社會支持[32]。通過夫妻共同應(yīng)對調(diào)適壓力，即配偶予以積極應(yīng)對和主動幫助，病人愿意向配偶表達(dá)心聲，則關(guān)系會更加親密，從而加強(qiáng)夫妻間的信任及凝聚力，提升病人戰(zhàn)勝疾病的信心。有研究顯示，乳腺癌治療期病人如果擁有積極的夫妻支持，其自我表露水平高于消極的夫妻支持病人，消極的夫妻支持意味著消極的應(yīng)對方式，如對疾病的回避等會引發(fā)病人更大的痛苦[18]。醫(yī)護(hù)人員須采取將夫妻作為整體的干預(yù)方法，改善病人的心理健康和乳腺癌相關(guān)壓力。

3.4 心理狀態(tài)

在乳腺癌治療期，伴有焦慮或抑郁的病人自我表露水平明顯低于沒有的病人[18]。醫(yī)護(hù)人員可引導(dǎo)病人以積極的心態(tài)正視疾病，加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解消極情緒，提高自我表露水平。

3.5 表露動機(jī)、對象及對反應(yīng)的感知

表露動機(jī)決定表露意愿，渴望被關(guān)注的動機(jī)，使得病人更加容易自我表露；若動機(jī)為逃避，則自我表露水平較低[33]。表露對象一般為病人配偶、父母、親人及朋友等，但有些病人會認(rèn)為健康的人沒有患病經(jīng)驗，不會對疾病經(jīng)驗提供支持。因此，他們往往更愿意對病友進(jìn)行自我表露，可更好地解決疾病相關(guān)需求及心理問題[34]。病人在自我表露時若有積極且正面的回應(yīng)，則會增強(qiáng)自我表露水平，若受到冷淡且漠然的反應(yīng)，會降低自我表露水平[35]。

4 自我表露的測量工具

4.1 痛苦表露指數(shù)問卷(Distress Disclosure Index，DDI)

DDI問卷由Kahn等[36]于2001年編制，用以測量個體自我表露私人信息的意愿程度。DDI問卷為單維度，共12個條目，采用Likert 5級計分法，總分12～60分，得分越高表明自我表露水平越高。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.81，內(nèi)容效度為0.92～0.95。該量表可操作性強(qiáng)。中文版由李新民[37]修訂，Cronbach′s α系數(shù)為0.866，信效度良好，已在乳腺癌病人等[18，38-40]群體中應(yīng)用。

4.2 自我表露指數(shù)量表(Self-Disclosure Index，SDI)

SDI量表由Miller等[41]編制，測量青少年自我表露的一般狀況。量表共10個條目，采用Likert 5級計分方法，總分10～50分，得分越高表明個體自我表露水平越高。中文版由李董平等[7]修訂，具有較好的心理測量學(xué)指標(biāo)。朱宇等[42]將其用于測評即將實習(xí)護(hù)生的自我表露程度，Cronbach′s α系數(shù)為0.856。

4.3 朱拉德自我表露問卷(Jourard Self-Disclosure Questionnaire，JSDQ)

JSDQ是調(diào)查自我表露的首版問卷，由Jourard等[3]于1958年編制，后被研究者廣泛使用。量表包括態(tài)度和看法、品味和興趣、工作(或?qū)W習(xí))、金錢、性格、身體6個維度，共60個條目。采用Likert 4級評分法，得分越高則代表自我表露水平越高。該量表由Wang等[43]進(jìn)行漢化，采用Likert 3級評分法，每個條目計1～3分，總分60～180分，總分越高表明自我表露程度越高。中文版被陸萍等[44]用于乳腺癌根治術(shù)后病人的研究。

4.4 伯克利情緒表達(dá)量表(Berkeley Expressivity Questionnaire，BEQ)

BEQ由Gross等[45]編制，用于評估個體的情感自我表露的矛盾心理。中文版由趙鑫等[46]修訂，包括正性情緒表達(dá)、負(fù)性情緒表達(dá)、負(fù)性情緒抑制、正性情緒表達(dá)強(qiáng)度和負(fù)性情緒表達(dá)強(qiáng)度5個維度和16道題，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.77，中文版量表曾用于研究意外創(chuàng)傷者群體[47]。

5 自我表露的方式

5.1 語言表露

語言表露為通過語言交流向?qū)Ψ奖磉_(dá)內(nèi)心感受，可維持親密關(guān)系。特點為強(qiáng)調(diào)表露是雙向的，表露的接受者須有回應(yīng)，通過敘述經(jīng)歷與情感，可降低病人應(yīng)激水平。無論表露對象是重要的人還是一個機(jī)器，都可減少消極情緒[48]。雖然，自我表露給病人心理上帶來許多益處，但因我國傳統(tǒng)文化常采用迂回溝通方式，我國乳腺癌病人很難表露自己的情緒困擾[49]。此外，對乳腺癌的羞恥感和恐懼可能會阻礙語言披露。若病人不希望因疾病增加家人的情感負(fù)擔(dān)，語言表露的方式可能不適合。

5.2 書寫表露

書寫表露多采用Pennebaker等[50]書寫表露干預(yù)方式，也稱為書面情感表露、表達(dá)寫作等，其主要理論基礎(chǔ)為認(rèn)知加工理論和情緒調(diào)節(jié)理論。病人在規(guī)定時間內(nèi)依據(jù)主題及提綱，采用書寫方式表露關(guān)于創(chuàng)傷的感受及想法，是一種依從性高，簡單、有效的干預(yù)方法，但對教育程度低的老年病人適用性低。有研究表明，該干預(yù)方式可改善乳腺癌病人的身心健康、減少看診次數(shù)、社會支持有所提高[49，51-52]；但也有研究報道，其對乳腺癌病人的抑郁狀況和消極情緒并無改善[53]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，披露當(dāng)前的壓力經(jīng)歷比過去的經(jīng)歷更有效[25]，但目前還不清楚這結(jié)果是否適用于癌癥確診病人。罹患慢性淋巴水腫的乳腺癌病人可能是能從情感表露中獲得最大益處的群體[24]。此外，有研究表明，情感表露在被試者家中實施比在控制下的實驗室環(huán)境中進(jìn)行更有效[25]。

5.3 夫妻表露

夫妻表露為將夫妻作為整體實施干預(yù)，大多采用語言交流，其主要理論基礎(chǔ)為行為婚姻理論與親密關(guān)系模型。干預(yù)時間為每次70～120 min，干預(yù)4～6次。夫妻二人以言語、書寫的形式相互表達(dá)與癌癥相關(guān)的感受，被干預(yù)的病人以年輕人為主，目前我國對此研究較少[54]。

5.4 團(tuán)體表露

多采用Spiegel的支持性表達(dá)小組干預(yù)方式[55-56]。干預(yù)時，每組8～12人，每次1.5 h，每周進(jìn)行1次互相情感表露，從而建立新的社會支持關(guān)系。干預(yù)需要由精神學(xué)家、心理學(xué)專業(yè)人士等實施，結(jié)局指標(biāo)為心理變量、生存率及生命質(zhì)量。但是，由于干預(yù)理論基礎(chǔ)欠缺，在我國實施的可行性較低。

6 小結(jié)

自我表露是一種情感表達(dá)的積極方式。如果乳腺癌病人傾向于自我表露，則有助于更好地理解創(chuàng)傷經(jīng)歷，減少焦慮、抑郁等消極情緒，從而增加疾病的感知益處。很多文獻(xiàn)顯示，我國乳腺癌病人的自我表露水平較低，在各種調(diào)查性研究的基礎(chǔ)上，有待通過各種干預(yù)方式，如語言表露、書寫表露、夫妻及團(tuán)隊表露等，提高表露水平，改善病人的心理健康及生活質(zhì)量。