李翠翠，祝 筠

1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院

隨著我國人口老齡化的持續(xù)加劇，60歲以上的老年人口逐漸增多，癡呆已成為繼心血管、腫瘤、腦卒中之后導(dǎo)致老年人死亡的第四大病因[1]。據(jù)估計(jì)，到2040年，全球癡呆病人將達(dá)到8 110萬例[2]，我國癡呆病人將達(dá)到2 200萬例[3]；到2050年，全球癡呆病人將達(dá)到1.52億例[4]，而我國癡呆病人將突破4 000萬例[5]。在癡呆病人中，80%～90%的病人存在激越行為[6]。激越行為是癡呆病人中最常見的行為癥狀，給病人和照顧者帶來沉重的負(fù)擔(dān)，是病人反復(fù)住院治療的主要原因[7]。病人激越行為嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)致暴力和攻擊行為的發(fā)生[8]，威脅病人和照顧者的安全。目前，關(guān)于老年癡呆的發(fā)病機(jī)制仍未明確，針對(duì)伴有激越行為的癡呆病人，尚無有效的治療方式，大多采用藥物治療和非藥物治療以延緩癡呆的進(jìn)程，減少病人的激越行為，減輕病人的痛苦。然而，長(zhǎng)期應(yīng)用藥物治療會(huì)干擾病人認(rèn)知功能，易引起錐體外系反應(yīng)，導(dǎo)致跌倒、中風(fēng)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[7,9]。非藥物治療與藥物治療相比，病人的耐受性較好，不良事件較小，而且其治療效果比藥物治療持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[10]。本研究對(duì)癡呆病人激越行為的概念、影響因素及非藥物治療進(jìn)行綜述，為改善病人的激越行為，提高病人及照顧者的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 概述

1.1 老年癡呆

老年癡呆是一種起病隱匿、病因未明的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以抽象思維、判斷、執(zhí)行能力等多種認(rèn)知功能減退為主要表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展，同時(shí)伴有人格和行為的改變[11]。主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)、血管性癡呆(vascular dementia，VD)及混合性癡呆(mixed dementia，MD)。其中，阿爾茨海默病是最常見的一種癡呆類型，表現(xiàn)為記憶力、思維或執(zhí)行力下降，以及日常生活能力減退[12]。最初癥狀為近期事件記憶遺忘，生活自理能力逐漸下降，中晚期易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如激越、淡漠、妄想、幻覺、夜間行為、進(jìn)食行為改變等，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，病人出現(xiàn)大、小便失禁，需完全依賴照顧者。

1.2 激越行為

1.2.1 概念

激越行為指不恰當(dāng)?shù)恼Z言或行為，主要分為軀體非攻擊行為、軀體攻擊行為及言語性激越行為，在中、重度癡呆病人中更為多見。有學(xué)者指出，癡呆病人激越行為的出現(xiàn)是因?yàn)閮?nèi)在未被滿足的需求，若需求得到滿足，問題行為將得到改善[1,13-14]。而Bayram等[15]認(rèn)為，激越行為的出現(xiàn)沒有特定的原因，與個(gè)人的困惑或需求沒有直接的聯(lián)系。王丹丹等[16]對(duì)15例中、重度認(rèn)知障礙的老年癡呆病人進(jìn)行觀察，對(duì)其主要照顧者(護(hù)士和護(hù)理員)進(jìn)行訪談，研究發(fā)現(xiàn)，病人最常見的激越行為是重復(fù)動(dòng)作、徘徊等軀體非攻擊行為，言語性激越行為中最常見的是發(fā)出異常的聲音和喊叫。周芳等[17]對(duì)社區(qū)78例癡呆病人激越行為的調(diào)查研究顯示，癡呆病人軀體非攻擊行為最常見的是徘徊、藏東西、煩躁不安，言語性激越行為中最常見的是重復(fù)語言和語言性攻擊。王志穩(wěn)等[18]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在言語性激越行為中，最常見的是反復(fù)說話或問問題及罵人，軀體非攻擊行為以不恰當(dāng)?shù)靥幚砦锲坊虿貣|西最為常見，令照顧者最苦惱的激越行為是軀體攻擊行為。

1.2.2 影響因素

隨著疾病的進(jìn)展，病人認(rèn)知功能逐漸下降，接受和處理信息的能力受損，喪失了應(yīng)對(duì)外界壓力的能力，對(duì)外部環(huán)境刺激的敏感性增加[13]，從而導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、激越等癥狀。而激越行為進(jìn)一步影響病人的認(rèn)知功能和日常生活能力[19]，又導(dǎo)致激越行為的加重，形成惡性循環(huán)。對(duì)于女性病人，徘徊、游蕩、藏東西較為常見，男性病人更容易出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)奶幚砦锲?、行為不?dāng)、言語侮辱等[19]。輕度癡呆病人容易出現(xiàn)言語激越行為，中、重度癡呆病人更易出現(xiàn)軀體攻擊行為和非攻擊行為[18]。加拿大學(xué)者Anor等[20]的研究顯示，血管性癡呆病人比阿爾茨海默病病人更容易出現(xiàn)激越行為。也有研究指出，混合型癡呆病人、重度癡呆病人更容易出現(xiàn)激越行為，且病人激越行為的發(fā)生頻率與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[19]。Snow等[21]也指出，阿爾茨海默病病人的激越行為與其病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。魏志華等[19]的研究指出，癡呆病人的激越行為與其日常生活能力受損有關(guān)。王志穩(wěn)等[18]的研究也指出，癡呆病人日常生活能力損害程度越重，軀體非攻擊行為和軀體攻擊行為發(fā)生頻率越高。

2 激越行為的非藥物治療

2.1 玩偶療法(doll therapy)

玩偶療法是基于Bowlby的依戀理論，使用移情玩偶或擬人化的玩偶應(yīng)用于癡呆病人，以減少病人的異常行為,減輕精神心理障礙，改善病人的健康狀況和生活質(zhì)量[22]。其干預(yù)機(jī)制可能是病人通過與玩偶的接觸、互動(dòng)，形成依戀關(guān)系，從而減少行為和心理癥狀。Bisiani等[23]指出，擬人化的玩偶娃娃應(yīng)符合地域文化特征，具有類似人類皮膚的紋理和外觀，平和、寧靜的表情，眼睛緊閉，頭發(fā)和睫毛栩栩如生，身體柔軟而靈活，戴著布帽，腳穿短靴，穿著典型的嬰兒服裝。鄭素芬等[24]的研究納入80例癡呆病人，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)藥物治療和康復(fù)鍛煉，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施玩偶療法，干預(yù)結(jié)束后，觀察組簡(jiǎn)易智能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、信心評(píng)分均高于對(duì)照組，激越行為問卷評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見，玩偶療法可以有效改善病人的激越行為，提高病人的生活質(zhì)量。土耳其的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入29例中、重度癡呆病人，干預(yù)組進(jìn)行為期8周的玩偶療法，研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組病人的激越和行為問題有效減少[7]。一項(xiàng)在澳大利亞墨爾本老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的個(gè)案研究顯示，患有晚期阿爾茨海默病的病人在經(jīng)過玩偶娃娃治療后，焦慮和激越水平顯著下降，交流溝通能力明顯改善[23]。Moyle等[25]對(duì)澳大利亞昆士蘭5所長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的35例癡呆病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)干預(yù)組的18例病人進(jìn)行每周3次、每次30 min、為期3周的玩偶治療，研究發(fā)現(xiàn)，玩偶娃娃并沒有顯著降低病人的激越行為，這可能與樣本量較小、干預(yù)時(shí)間短有關(guān)。玩偶療法成本較低，不僅可以改善癡呆病人的激越行為，還能增加病人的互動(dòng)表達(dá)，提高溝通能力，適合癡呆病人使用。

2.2 動(dòng)物輔助療法(animal-assisted therapy，AAT)

動(dòng)物輔助療法是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員、輔助人員或志愿者引入符合特定標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)物(實(shí)體寵物或機(jī)器寵物)，以促進(jìn)人的軀體、心理及社會(huì)功能[26]。病人和動(dòng)物在積極的社會(huì)互動(dòng)中，促進(jìn)催產(chǎn)素的釋放，從而降低皮質(zhì)醇水平，降低血壓，減少病人的壓力反應(yīng)，改善病人的行為心理癥狀[27]。

2.2.1 實(shí)體寵物療法

Richeson[28]的一項(xiàng)試點(diǎn)研究報(bào)道：在新英格蘭2所提供治療性娛樂的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，招募了15例伴有激越行為的癡呆病人，周一到周五14:30～15:30進(jìn)行治療犬輔助干預(yù)，共干預(yù)3周，隨訪3周。干預(yù)過程中，病人可以撫摸、喂養(yǎng)治療犬，與其互動(dòng)，回憶過去的寵物，與治療師交談。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，寵物治療可以減少癡呆病人的激越行為，增加病人的社會(huì)互動(dòng)，但隨訪時(shí)病人的激越行為又有所增加，這提示動(dòng)物輔助治療需要長(zhǎng)期應(yīng)用，改善病人的激越行為。Majic等[29]選取了德國柏林8所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)54例中、重度癡呆病人，干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施治療犬輔助治療，每周1次，每次45 min，持續(xù)10周，隨訪4周，研究結(jié)果顯示，對(duì)照組激越行為、抑郁癥狀隨時(shí)間變化明顯增加，干預(yù)組病人激越行為發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度有所減少，保持在一個(gè)恒定的水平，這表明寵物療法可以延緩激越行為的惡化進(jìn)程。然而Olsen等[30]的研究指出，寵物療法有效改善了28例癡呆病人的抑郁癥狀和生活質(zhì)量，但并沒有改善病人的激越行為，這可能是與干預(yù)時(shí)間及頻率未達(dá)到有效的治療效果有關(guān)。因此，動(dòng)物輔助治療對(duì)癡呆病人激越行為的影響仍需進(jìn)一步探索，研究最佳干預(yù)的頻率和時(shí)間。根據(jù)病人的需求及喜好選擇適宜的動(dòng)物進(jìn)行治療，但治療性的動(dòng)物可能會(huì)產(chǎn)生抓傷、咬傷、過敏等問題危害病人，使用時(shí)應(yīng)注意保證病人的安全。

2.2.2 寵物機(jī)器人

寵物機(jī)器人通過搭載的人工智能系統(tǒng)內(nèi)部的多種傳感器接收信號(hào)，有機(jī)器貓NeCoRo、機(jī)器海豹PARO、機(jī)器狗AIBO、機(jī)器泰迪熊CuDDler等[31]。Moyle等[32]在澳大利亞28所長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)招募了415例認(rèn)知障礙的癡呆病人，進(jìn)行聚類隨機(jī)對(duì)照研究，研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器海豹PARO組病人與機(jī)器海豹有更多的語言和眼神交流，在改善情緒狀態(tài)和激越行為方面比常規(guī)護(hù)理更有效，與毛絨玩具組相比，兩者就改善激越行為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在鼓勵(lì)病人參與方面，機(jī)器海豹PARO比毛絨玩具更有效。Jranson等[33]納入挪威60例中、重度癡呆病人，干預(yù)組進(jìn)行每周2次，每次30 min，為期12周的機(jī)器海豹PARO療法，研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人的激越行為和抑郁癥狀在干預(yù)后及結(jié)束后3個(gè)月均有所改善，這說明機(jī)器海豹PARO療法對(duì)病人有長(zhǎng)期影響。Libin等[34]的一項(xiàng)試點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器貓NeCoRo和毛絨玩具貓治療均減少了病人的激越行為。然而，新西蘭的一項(xiàng)基于社區(qū)日托機(jī)構(gòu)和家庭環(huán)境的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器海豹PARO組與對(duì)照組比較，在改善激越行為方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[35]。Liang等[35]指出，輕度認(rèn)知功能障礙、日常功能水平較高、癡呆早期階段的病人更有利于從寵物機(jī)器輔助療法中受益，且其治療效果取決于個(gè)體使用者的需求與喜好。目前，寵物機(jī)器輔助干預(yù)的作用頻率、持續(xù)時(shí)間尚不統(tǒng)一，且其價(jià)格昂貴，應(yīng)用于我國癡呆病人效果未知，未來需要更高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探究。

2.3 模擬家人在場(chǎng)療法(simulated presence therapy，SPT)

模擬家人在場(chǎng)療法是由Woods和Ashley基于Bowlby的依戀理論和Algase的癡呆需求代償行為理論提出，將病人親近家屬或朋友的錄音或錄像，以及病人和家屬互動(dòng)交流、美好回憶場(chǎng)景的錄音或錄像制成音頻或視頻材料，提供給病人，對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)的一種方法[14]。癡呆病人仍保留遠(yuǎn)期記憶，在醫(yī)院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)中，因家屬無法經(jīng)常探望、陪伴病人，向其播放個(gè)性化、積極美好事件的視頻及錄音，可以引起病人對(duì)既往生活的回顧，激發(fā)積極情感；在病人發(fā)生精神行為癥狀時(shí)，向其播放家庭成員對(duì)其安撫的視頻或錄音，滿足病人的情感需求，讓病人獲得安全感，撫慰病人，使病人放松。Lund等[36]指出，在家中進(jìn)行模擬互動(dòng)會(huì)話式視頻干預(yù)，可以吸引病人的注意力，增強(qiáng)病人自尊，提高交流能力，減少激越行為，家庭照顧者得到“喘息”的機(jī)會(huì)，減輕照顧負(fù)擔(dān)。陳夢(mèng)婷[6]納入61例癡呆病人，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于錄像視頻的模擬家人在場(chǎng)療法干預(yù)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組病人的激越行為明顯改善，照顧者負(fù)擔(dān)明顯降低。Camberg等[37]納入54例中、重度癡呆病人，采用拉丁方交叉設(shè)計(jì)，包括常規(guī)護(hù)理組、模擬家人在場(chǎng)療法組(家庭成員制作的個(gè)體化錄音磁帶)和安慰劑組(中性語氣閱讀報(bào)紙的磁帶)，每種治療于周一到周五進(jìn)行，每天2次，持續(xù)17 d，研究發(fā)現(xiàn)，模擬家人在場(chǎng)療法有效改善了病人的激越行為，增加了病人的幸福感。秦怡等[38]選取了164例住院癡呆病人為研究對(duì)象，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施為期3周的模擬家人在場(chǎng)療法干預(yù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模擬家人在場(chǎng)療法可顯著減少了病人的激越行為，并改善了病人的情緒狀態(tài)。Garland等[39]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模擬家人在場(chǎng)療法可以顯著減少病人的言語激越行為和軀體激越行為。Miller等[40]發(fā)現(xiàn)，模擬音頻在場(chǎng)干預(yù)降低了病人激越行為的發(fā)生。實(shí)施模擬家人在場(chǎng)療法時(shí)應(yīng)尊重病人的意愿，密切觀察病人的反應(yīng)，若病人不喜歡或激越行為加劇時(shí)，應(yīng)立即停止音頻或視頻的播放。因病人近事遺忘，視頻和音頻可以重復(fù)播放，該療法不受時(shí)間的限制，成本較低。

2.4 認(rèn)可療法(validation therapy，VT)

認(rèn)可療法由Naomi Feil基于艾瑞克森的社會(huì)心理發(fā)展理論和羅杰斯的人本主義心理學(xué)提出并發(fā)展起來，指通過移情關(guān)注病人的語言或表達(dá)的情感內(nèi)容，盡管那些內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)不符，但接受病人的情感，認(rèn)可病人表達(dá)的內(nèi)容，而不是強(qiáng)迫他們接受新的見解[41]，發(fā)現(xiàn)其未被滿足的需求，并給予幫助，解決過去未解決的沖突與問題，從而減少病人的激越行為。Toseland等[42]將居住于4所養(yǎng)老院的88例癡呆病人隨機(jī)分配到認(rèn)可治療組、社會(huì)接觸組和常規(guī)護(hù)理組，認(rèn)可治療組進(jìn)行每周4次，每次30 min，共計(jì)52周的小組會(huì)議；社會(huì)接觸組遵循一份包含音樂、藝術(shù)、文學(xué)和寫作、舞蹈/鍛煉、游戲/知識(shí)問答、假期和活動(dòng)計(jì)劃、討論8類，共54項(xiàng)活動(dòng)的手冊(cè)，在每次會(huì)議上進(jìn)行一項(xiàng)活動(dòng)。研究結(jié)果表明，與其他兩組相比，認(rèn)可療法組明顯減少了病人的軀體和言語攻擊行為。Tondi等[43]納入了50例癡呆病人，試驗(yàn)組27例接受個(gè)人(每周3次，每次20 min)和小組(每周45～50 min)認(rèn)可療法，研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組神經(jīng)精神癥狀評(píng)分顯著下降，其中，激越行為改善較為明顯。

2.5 蒙臺(tái)梭利療法(Montessori therapy)

蒙臺(tái)梭利療法是由意大利醫(yī)學(xué)博士、教育家Montessori基于促進(jìn)孩子學(xué)習(xí)和獨(dú)立的原則而開發(fā)的一套教學(xué)系統(tǒng)[44]，后用于癡呆病人中，旨在幫助病人利用感官學(xué)習(xí)社交、認(rèn)知技能。鼓勵(lì)病人參加與現(xiàn)存能力相匹配的有意義的活動(dòng)，包括一對(duì)一、小組或大組方式，自主選擇教具，反復(fù)訓(xùn)練，不斷強(qiáng)化，調(diào)動(dòng)病人的積極性，鍛煉思維能力[45]。Chaudhry等[46]根據(jù)病人的需要、能力、興趣，制定了符合巴基斯坦文化的蒙臺(tái)梭利干預(yù)，并對(duì)12例中度認(rèn)知障礙的癡呆病人進(jìn)行每周2次，每次60 min，為期12周的干預(yù)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后病人的言語攻擊行為評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Yuen等[47]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，招募了我國香港長(zhǎng)期護(hù)理之家的46例癡呆病人，在2周內(nèi)接受每次45 min、共計(jì)6次的干預(yù)療程，干預(yù)結(jié)束后，與社會(huì)活動(dòng)組相比，蒙臺(tái)梭利療法組病人言語攻擊、軀體非攻擊和軀體攻擊行為顯著減少。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉設(shè)計(jì)研究以我國臺(tái)灣6所長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的133例癡呆病人為研究對(duì)象，探討穴位按壓和蒙臺(tái)梭利療法對(duì)減少病人激越行為的效果，干預(yù)后兩組病人激越行為、軀體攻擊行為和軀體非攻擊行為均減少，但兩者并沒有減少言語激越行為[48]，這可能是因?yàn)樵撗芯考{入的男性病人比女性病人多2倍，而女性病人比男性病人更易表現(xiàn)出言語激越行為。澳大利亞墨爾本的一項(xiàng)隨機(jī)交叉試驗(yàn)指出，蒙臺(tái)梭利活動(dòng)比對(duì)照組更能產(chǎn)生積極情感和建設(shè)性參與，且對(duì)那些英語不流利的病人在降低激越水平方面更有效[49]。

2.6 感官刺激療法

2.6.1 芳香療法(aromatherapy)

芳香療法是利用芳香植物，如薄荷、玫瑰、檸檬、薰衣草等中的純精油，通過蒸發(fā)吸入、皮膚按摩等方式，控制和激活自主神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來調(diào)節(jié)軀體活動(dòng)，以起到鎮(zhèn)靜的作用[50]，幫助緩解健康問題，提高總體生活質(zhì)量。植物精油通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要神經(jīng)元遞質(zhì)來調(diào)節(jié)體內(nèi)的血清素，以降低神經(jīng)元的興奮性和調(diào)節(jié)肌張力[51]。此療法能舒緩病人的精神壓力，減輕不良情緒，不良反應(yīng)較少。

2.6.1.1 吸入性芳香療法

Watson等[52]納入悉尼養(yǎng)老機(jī)構(gòu)39例伴有激越行為的癡呆病人和10例非癡呆病人，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)、交叉試驗(yàn)，比較薰衣草精油、檸檬香膏和安慰劑(葵花籽油)的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，薰衣草精油減少癡呆病人軀體非攻擊性行為更有效。其機(jī)制可能是在吸入精油時(shí)，作用于γ-氨基丁酸(GABA)受體，影響離子通道，抑制了神經(jīng)系統(tǒng)，從而減少肌肉痙攣，促進(jìn)病人放松。一項(xiàng)交叉隨機(jī)試驗(yàn)招募了70例癡呆病人，比較薰衣草精油和向日葵精油的治療效果。在病人晚間休息時(shí)，將2個(gè)滴有精油的芳香擴(kuò)散器分別放在枕頭兩側(cè)。結(jié)果顯示，病人在薰衣草精油治療后，激越行為評(píng)分顯著下降，言語性激越行為、軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為均有所改善，而向日葵精油治療前后激越行為評(píng)分基本無變化[53]。

2.6.1.2 香薰按摩

香薰按摩是將精油涂抹在軀體某些部位進(jìn)行按摩，使人體吸收的一種方式。目前，香薰按摩在我國產(chǎn)科領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，如減輕產(chǎn)后疼痛、減少產(chǎn)后抑郁[54-56]，在癡呆病人中的研究應(yīng)用較少。香薰按摩可以增加細(xì)胞和組織的氧合，并釋放內(nèi)啡肽，促進(jìn)舒適，減輕焦慮，從而促進(jìn)身心放松[57]。Yang等[57]的研究指出，與吸入性芳香療法相比，香薰按摩能更好地抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，并增加副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，從而降低病人激越行為的發(fā)生。土耳其的一項(xiàng)試點(diǎn)研究指出，手部按摩與吸入薰衣草精油相結(jié)合可以減少病人的激越行為，降低照顧者負(fù)擔(dān)[58]。Ballard等[59]的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示，于面部和手臂涂抹使用檸檬精油的癡呆病人激越行為得到有效改善。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了186例癡呆病人，其結(jié)果顯示，香薰按摩組和吸入性芳香療法組病人的激越行為均有所改善，且前者改善更為明顯[57]。Yang等[60]從我國臺(tái)灣5所長(zhǎng)期養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招募了56例癡呆病人，干預(yù)組27例進(jìn)行每周1次、持續(xù)8周的香薰按摩，向心臟和近端淋巴結(jié)按摩，在頸部、肩部和手臂周圍做圓周運(yùn)動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癡呆病人重復(fù)動(dòng)作、言語攻擊、不適當(dāng)?shù)刈ト嘶蛭锖统曰蚝炔贿m當(dāng)?shù)奈锲沸袨闇p少，而發(fā)出異常的聲音和消極態(tài)度隨著時(shí)間的推移而增加，這可能是與個(gè)人或環(huán)境因素導(dǎo)致病人需求沒有得到滿足有關(guān)。

2.6.2 強(qiáng)光療法(bright light therapy，BLT)

有學(xué)者指出，激越行為的出現(xiàn)可能與病人缺乏充足的陽光照射、晝夜節(jié)律紊亂有關(guān)，通過對(duì)癡呆病人進(jìn)行光照治療，可以改善病人的晝夜節(jié)律，從而減少激越行為的出現(xiàn)[61]。Onega等[62]采用2×2混合模型重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)，將60例癡呆病人隨機(jī)分配到強(qiáng)光組(10 000 lux)和弱光組(250 lux)，每天干預(yù)2次，每次30 min，每周干預(yù)5 d，持續(xù)8周，研究發(fā)現(xiàn)，暴露于強(qiáng)光治療的病人激越行為得到明顯改善。Ancoli-Israel等[63]針對(duì)92例重度阿爾茨海默病病人的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)光治療降低了病人言語和軀體激越行為，延遲了病人激越行為發(fā)生的節(jié)律。Burns等[64]在48例癡呆病人中進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，實(shí)施強(qiáng)光(10 000 lux)治療和標(biāo)準(zhǔn)熒光燈(100 lux)治療，研究發(fā)現(xiàn)，2種治療均改善了病人的激越行為和睡眠質(zhì)量，并建議光照治療在冬季使用，效果最佳。荷蘭的一項(xiàng)涉及12所護(hù)理機(jī)構(gòu)的189例癡呆病人的多中心、雙盲、隨機(jī)、2×2析因?qū)嶒?yàn)指出，光照和褪黑激素聯(lián)合治療可以有效改善病人的激越行為[65]。Lovell等[66]的研究顯示，光照效果顯著，但并不持久，病人每天處于2 500 lux光照處理的2 h期間，激越行為減少，而去除光照后，激越行為又有所增加。Lyketsos等[61]對(duì)15例癡呆病人的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)光治療延長(zhǎng)了病人的夜間睡眠時(shí)間，激越行為評(píng)分干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)闃颖玖窟^小、無法得出正確的結(jié)果。Barrick等[67]的研究也得出了相似的結(jié)論。這可能是因?yàn)楣庹諒?qiáng)度、每日暴露時(shí)間、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間和結(jié)果測(cè)量的差異。目前，對(duì)于強(qiáng)光治療癡呆病人的激越行為的影響存在爭(zhēng)議，干預(yù)劑量尚不一致，需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確其效果。

2.6.3 音樂療法(music therapy)

音樂療法分為主動(dòng)式音樂治療、被動(dòng)式音樂治療、個(gè)體治療和團(tuán)體治療[68]。通過音樂刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，改善神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)水平[69]，使病人處于相對(duì)放松的狀態(tài)，改善不良情緒，舒緩壓力，并通過聆聽自己喜歡的音樂，回憶過去，喚醒積極的情感，從而減少行為問題。唐俊等[70]的研究指出，個(gè)體化音樂治療在一定程度上減少了中、重度癡呆病人激越行為的發(fā)生頻率。團(tuán)體治療允許病人之間相互交流，提升了病人的溝通能力，對(duì)癡呆病人的激越行為有一定的緩解作用[71]。一項(xiàng)Meta分析顯示，每周提供1次個(gè)體音樂治療和幾次團(tuán)體音樂治療有利于減少老年癡呆病人的破壞性行為、焦慮和抑郁情緒[72]。潘習(xí)等[73]指出，對(duì)于伴有激越行為的老年癡呆病人來說，進(jìn)行音樂治療時(shí)，最好在安靜、隱秘、舒適的場(chǎng)所，應(yīng)選擇音量較低的音樂，持續(xù)時(shí)間為30 min左右。李玉梅等[74]在22例阿爾茨海默病病人中，采用被動(dòng)式與主動(dòng)式、個(gè)體與集體治療相結(jié)合的形式，進(jìn)行每天2次，每周5 d，持續(xù)3個(gè)月的干預(yù)，結(jié)果顯示，病人的激越行為發(fā)生率顯著降低，同時(shí)，改善了病人的情緒、社交、溝通。Ray等[75]納入132例中、重度癡呆病人，將其分為常規(guī)護(hù)理組和音樂治療組，音樂治療組采用治療性音樂、音調(diào)、歌唱、動(dòng)作的干預(yù)方式，每周3次，為期2周，結(jié)果表明，音樂治療有效減輕了病人的抑郁癥狀和激越行為，但是并沒有減少徘徊行為。Cheung等[76]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將12所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的165例中度癡呆病人分為音樂運(yùn)動(dòng)組、音樂組、社會(huì)活動(dòng)組，每周干預(yù)2次，持續(xù)6周，結(jié)果顯示，3組病人激越行為都有所改善，其中，音樂運(yùn)動(dòng)組改善最為明顯,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6.4 觸覺療法

2.6.4.1 按摩療法(massage therapy)

Leng等[77]的一項(xiàng)貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析發(fā)現(xiàn)，按摩療法在改善癡呆病人激越行為方面是最有效的，其原因可能是：在按摩治療時(shí)，觸覺刺激激發(fā)垂體后葉釋放催產(chǎn)素，催產(chǎn)素有助于降低皮質(zhì)醇水平，從而減少應(yīng)激反應(yīng)；按摩提供了治療師與癡呆病人之間一種有意義的交流，從而減少了激越行為的發(fā)生率；按摩可以對(duì)軀體、心理產(chǎn)生舒適感，減輕對(duì)環(huán)境的不適。周晶等[78]納入56例養(yǎng)老院輕、中度癡呆病人，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)Synder的手部按摩方案，進(jìn)行每天1次，每次20 min，為期14 d的手部按摩，結(jié)果顯示，觀察組病人踱步和漫無目的游走、不適當(dāng)?shù)拇┟撘路?、吐口水、咒罵等語言攻擊條目的改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手部按摩有效改善了軀體攻擊行為，降低了整體激越行為的出現(xiàn)頻率。金秋霞等[79]的一項(xiàng)Meta分析顯示，按摩可有效改善癡呆病人的激越行為，就按摩方式而言，手部、足部、頭面部按摩對(duì)癡呆病人的激越行為均有改善作用。

2.6.4.2 穴位按壓(acupressure)

穴位按壓可以刺激穴位，增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)上的能量或氣的流動(dòng)，通過改善軀體系統(tǒng)或臟腑的功能使病人放松[80]，達(dá)到治療效果。按壓時(shí)，力道從最輕開始逐漸增加壓力，直至達(dá)到最佳壓力水平(出現(xiàn)酸、麻、脹、痛之感)，保持2 min后，再逐漸降低壓力[15]。Kwan等[81]使用德爾菲專家函詢法，基于專家共識(shí)，選擇百會(huì)穴、印堂穴、神門穴、風(fēng)池穴、內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行按壓，減少了病人的激越行為。其后的一項(xiàng)試點(diǎn)研究納入24例癡呆病人，采用時(shí)間序列設(shè)計(jì)，取上述5個(gè)穴位，共設(shè)8個(gè)劑量(每日1次或2次，持續(xù)1～4周)組合，比較不同劑量的療效，結(jié)果顯示，對(duì)于改善癡呆病人激越行為和壓力水平，最佳的干預(yù)劑量為每天2次，持續(xù)2周[80]。之后，該學(xué)者的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了119例癡呆病人，研究發(fā)現(xiàn),穴位按壓組病人的激越行為評(píng)分隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)[82]。Bayram等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，按壓印堂穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、太沖穴等穴位，周一到周五各1次，每次10 min，干預(yù)2周后，癡呆病人的言語攻擊行為、軀體攻擊行為、言語非攻擊行為和軀體非攻擊行為均有所減少。Yang等[83]對(duì)20例重度激越行為的病人實(shí)施穴位按壓，取穴風(fēng)池、百會(huì)、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交，每天2次，每周2 d，共4周，經(jīng)過2周的洗脫期，進(jìn)行為期4周陪伴交談15 min的對(duì)照處理，研究發(fā)現(xiàn)，穴位按壓顯著減少了病人的激越行為，并能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

2.6.5 多感官刺激療法(multi-sensory stimulation，MSS)

通過高科技產(chǎn)品，如聚光燈、動(dòng)感彩輪、光纖噴束等營造多感官刺激場(chǎng)景或通過感官花園，為病人提供豐富多樣的感官體驗(yàn)，促進(jìn)聽覺、嗅覺、視覺、觸覺等感官刺激，喚起獎(jiǎng)勵(lì)狀態(tài)，改變消極的感覺體驗(yàn)，產(chǎn)生積極情緒，使病人放松，增加對(duì)環(huán)境的關(guān)注[84]，從而減少精神行為癥狀，改善病人的異常行為和心理狀態(tài)。一項(xiàng)Meta分析指出，多感官刺激可以減少并改善癡呆病人的激越行為[85]。Ford Murphy等[86]的研究表明，參觀感官花園有助于降低癡呆病人的激越行為水平。周淑玲等[87]選取了80例阿爾茨海默病住院病人，研究組進(jìn)行多感官刺激療法，通過高科技產(chǎn)品，營造瀑布、蔬菜果園、動(dòng)物世界等主題場(chǎng)景，每周2次，每次40 min，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每次2 h，每日2次，為期16周，研究結(jié)果顯示，兩組激越行為評(píng)分均有所降低，但研究組降低更為明顯。Edwards等[88]的研究指出，治療性花園使10例癡呆病人平均激越評(píng)分下降46.7%，激越行為明顯改善，提高了病人的生活質(zhì)量，降低了工作人員和家庭成員的壓力水平。Berkheimer等[89]的試點(diǎn)研究招募了圣路易斯養(yǎng)老機(jī)構(gòu)8例80～95歲的病人，先后進(jìn)行每周3次，每次30 min，持續(xù)3周的多感官刺激和運(yùn)動(dòng)療法，兩者均減少了激越行為。這與Maseda等[90]的研究結(jié)果較為一致，表明多感官刺激和運(yùn)動(dòng)療法對(duì)癡呆病人的激越行為均有效果。

2.7 園藝治療(horticultural therapy，HT)

園藝治療分為參與性的園藝治療(參與種植、施肥、修剪、除草和插花等)和觀賞性的園藝治療(參觀花園、自然景觀等)。園藝治療可以調(diào)節(jié)病人的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力[91]，降低心率和血壓，提高腦電波振幅，減輕肌肉緊張[92]，從而緩解壓力，改善激越行為。Lu等[93]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析顯示，使用園藝療法可以減少癡呆病人的激越行為。Zhao等[94]的一項(xiàng)定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，參與性的園藝治療對(duì)癡呆病人的認(rèn)知、情緒、激越行為和社會(huì)互動(dòng)能力有積極的影響。這可能是因?yàn)榕c觀賞性園藝治療相比，參與性園藝治療,如種植、修剪、澆水、除草等為病人提供了更多的機(jī)會(huì)參與社會(huì)互動(dòng)，植物也可以愉悅身心，緩解疲勞，減輕壓力。Lee等[95]針對(duì)28例癡呆病人進(jìn)行4周室內(nèi)園藝治療(栽培豆芽)的研究結(jié)果顯示，室內(nèi)園藝治療改善了病人的激越行為。Connell等[96]的研究指出，參加室外園藝活動(dòng)的癡呆病人言語激越行為顯著減少。Luk等[97]招募了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)14例癡呆病人，試驗(yàn)組在戶外花園進(jìn)行每周2次，每次30 min，為期6周的園藝活動(dòng)，結(jié)果表明，試驗(yàn)組病人激越行為量表總分和軀體非攻擊性行為維度得分下降。

3 小結(jié)

老年癡呆起病緩慢，呈進(jìn)行性發(fā)展且不可逆，多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)激越行為，影響病人和照顧者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)威脅病人和他人的生命。非藥物干預(yù)因其不良反應(yīng)較少，治療效果較好，是目前推崇的方式，可有效改善病人激越行為的發(fā)生，減輕照顧者負(fù)擔(dān)。玩偶療法、動(dòng)物輔助療法、模擬家人在場(chǎng)療法、認(rèn)可療法、蒙臺(tái)梭利療法、感官刺激療法、園藝治療等在國外應(yīng)用較為廣泛，且取得了較好的效果，在我國尚處于發(fā)展階段，未來需根據(jù)癡呆病人的特點(diǎn)及需求，進(jìn)一步探索適合我國伴有激越行為病人的非藥物干預(yù)方案，以減輕其痛苦，提高生活質(zhì)量。