儲(chǔ) 霞，苗 芙，謝海娟

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院，陜西710032

踝關(guān)節(jié)損傷是高運(yùn)動(dòng)損傷，根據(jù)承重情況來(lái)看，踝關(guān)節(jié)是全身負(fù)重最多的關(guān)節(jié)，在日常生活、軍事訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)損傷是最常見(jiàn)的損傷，且復(fù)發(fā)率非常高，常發(fā)病于運(yùn)動(dòng)員、空降兵、運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者等群體，在籃球、足球、橄欖球、排球和曲棍球等室內(nèi)或場(chǎng)地團(tuán)體比賽項(xiàng)目中，發(fā)病率最高，達(dá)每1 000 h發(fā)生4.9例。有調(diào)查結(jié)果顯示，世界上每10 000人就有1例踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生，占所有運(yùn)動(dòng)傷的30%，我國(guó)每天發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷超過(guò)10 000人次，90%是內(nèi)翻損傷[1-3]。踝關(guān)節(jié)損傷不僅對(duì)病人工作和生活造成巨大的影響，還會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)可觀的醫(yī)療保健費(fèi)用和社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本[3]。

1 踝關(guān)節(jié)損傷的功能康復(fù)訓(xùn)練

1.1 早期功能康復(fù)訓(xùn)練

在踝關(guān)節(jié)康復(fù)方面，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)[4-6]。段秀麗等[7]試驗(yàn)證明，盡早開始功能康復(fù)訓(xùn)練，以每天3次的頻率進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈及內(nèi)收、外展，可以改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后病人關(guān)節(jié)功能，且可減輕病人疼痛和關(guān)節(jié)腫脹程度。Farsetti等[8-9]的研究證明，進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)康復(fù)。系統(tǒng)康復(fù)鍛煉是指在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上采用循序漸進(jìn)的階段式的鍛煉方法，以促進(jìn)功能康復(fù)。劉葉飛[10-11]的研究證明，系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷康復(fù)效果良好，可有效改善踝關(guān)節(jié)功能，安全性較高。

1.2 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)

加速康復(fù)外科又稱快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)，指在圍術(shù)期采用一系列循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化措施，以減輕病人治療過(guò)程中生理和心理方面的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，從而達(dá)到快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間和節(jié)省醫(yī)療開支的目的[12]。樊珊等[13]的研究證明，基于加速康復(fù)外科理念的康復(fù)訓(xùn)練及術(shù)后早期冷敷對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍骨折傷后具有減少骨折及手術(shù)創(chuàng)傷并發(fā)癥,縮短平均住院時(shí)間,加快術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。陳強(qiáng)等[14]將加速康復(fù)外科融入踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期，李卉等[15]利用快速康復(fù)理念對(duì)踝外傷病人進(jìn)行個(gè)性化功能鍛煉，結(jié)果均顯示，其有助于改善病人踝關(guān)節(jié)功能及心理狀況，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量。舒燕等[16]試驗(yàn)證明，在踝關(guān)節(jié)損傷術(shù)前、術(shù)后至整個(gè)圍術(shù)期,在藥物治療的基礎(chǔ)上，采用自制消腫止痛散外敷,芒硝外敷近端肢體,術(shù)后耳穴療法治療圍術(shù)期疼痛、失眠以及術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥，運(yùn)用自制下肢洗劑中藥熏洗輔助進(jìn)行功能鍛煉，可更快地減輕疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,減少術(shù)后并發(fā)癥,并且安全、可靠。

1.3 本體感覺(jué)訓(xùn)練

本體感覺(jué)訓(xùn)練可以有效地預(yù)防和治療踝關(guān)節(jié)損傷。陳玉瀟等[17]通過(guò)Meta分析指出，本體感覺(jué)訓(xùn)練能降低運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率，提高神經(jīng)肌肉控制能力，增強(qiáng)對(duì)軀體正常姿勢(shì)的維持能力，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的位置覺(jué)感知能力。但是該研究也存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)數(shù)量較少；②納入的研究多為小樣本，且多數(shù)未報(bào)道隨訪效果；③部分文獻(xiàn)未對(duì)分配隱藏、盲法等的實(shí)施進(jìn)行描述，存在一定的偏倚，導(dǎo)致夸大臨床療效或增大Meta分析各研究的異質(zhì)性。故而未來(lái)需要更多大樣本、高質(zhì)量的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷的療效，為本體感覺(jué)訓(xùn)練治療踝關(guān)節(jié)損傷提供可靠的循證依據(jù)。

1.4 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)療法

Thera-Band彈力帶漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動(dòng)是一個(gè)科學(xué)的、循序漸進(jìn)的系統(tǒng)。大多數(shù)踝關(guān)節(jié)損傷的病人不重視針對(duì)性康復(fù)措施，任其自然康復(fù)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)容易復(fù)發(fā)并留下后遺癥。趙香雨等[18]將Thera-Band彈力帶漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動(dòng)療法引入踝關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)治療中發(fā)現(xiàn)，Thera-Band漸進(jìn)式彈力帶漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動(dòng)療法可以有效治療和預(yù)防踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷，并且可以顯著增強(qiáng)踝部的肌力，緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，且其擁有方便、安全、適用廣泛、易于操作等特性。但是，在康復(fù)訓(xùn)練治療中，應(yīng)注意訓(xùn)練負(fù)荷要科學(xué)、循序漸進(jìn)，以免發(fā)生損傷。

1.5 靜態(tài)拉伸訓(xùn)練

井蘭香等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，靜態(tài)拉伸訓(xùn)練早期即可通過(guò)降低肌肉-肌腱負(fù)荷被動(dòng)剛度而增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、通體的柔韌性及肌腱的彈性能利用率，從而有利于提高拉長(zhǎng)-縮短周期運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。訓(xùn)練后各階段下肢剛度降低的同時(shí)可增加各關(guān)節(jié)緩沖吸收能，提示靜態(tài)拉伸訓(xùn)練可調(diào)整緩沖模式，提高關(guān)節(jié)能量吸收，尤其是提高踝關(guān)節(jié)能量吸收，從而降低踝關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 髖部訓(xùn)練

魯君蘭[20]的研究發(fā)現(xiàn)，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)病人不僅僅是踝關(guān)節(jié)受損，髖關(guān)節(jié)功能也會(huì)受到影響，而髖部力量與動(dòng)靜態(tài)平衡、功能表現(xiàn)等之間有顯著的關(guān)聯(lián)性，加入髖部力量訓(xùn)練可以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)康復(fù)。孫翔[21]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行8周的髖外展肌抗阻訓(xùn)練使髖外展肌肌力增強(qiáng)，結(jié)合踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，可改善踝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)及靜態(tài)姿勢(shì)的不穩(wěn)性，從而加速踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

1.7 軟組織加壓帶訓(xùn)練

程相冬[22]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)大學(xué)生進(jìn)行為期6周的軟組織加壓帶訓(xùn)練，雖然在改善姿勢(shì)能力、提高踝關(guān)節(jié)背屈肌力、縱跳運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和靜態(tài)平衡能力并沒(méi)有顯著效果，但可提高踝關(guān)節(jié)跖屈肌力和背屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于改善踝關(guān)節(jié)功能，可為預(yù)防踝關(guān)節(jié)損傷提供參考。

1.8 快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練

張曉同[23]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行6周的快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練，可增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)人群踝關(guān)節(jié)肌肉力量、本體感覺(jué)和平衡能力等，為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)病人后續(xù)的損傷預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練提供理論依據(jù)。

2 踝關(guān)節(jié)損傷的中醫(yī)治療

2.1 懸灸治療

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)扭傷屬于傷筋、淤血的范疇，常用針灸、按摩治療，病人較為疼痛、害怕，而懸灸是指懸空施灸，是一種不用針、無(wú)傷害、無(wú)接觸、無(wú)副作用的保健方法，病人能耐受。周攻謀[24]的研究證明，病人在施灸過(guò)程中能夠感受到得氣后體內(nèi)產(chǎn)生的一系列變化，也能感受到體內(nèi)氣感循經(jīng)走脈，且施灸的治療效果顯著，病人疼痛及腫脹時(shí)間明顯縮短，治療時(shí)對(duì)皮膚沒(méi)有損傷，病人感覺(jué)舒適。

2.2 舒筋活血湯

王琰等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折病人術(shù)后康復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨折損傷的修復(fù)。踝關(guān)節(jié)骨折后切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)目前是臨床治療的首選方法，但手術(shù)后無(wú)法避免踝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛及局部血液循環(huán)障礙，影響早期康復(fù)訓(xùn)練，甚至阻礙踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。術(shù)后輔助抗炎、抗凝、鎮(zhèn)痛等藥物，不良反應(yīng)明顯，還有研究發(fā)現(xiàn)，非甾體類消炎藥不利于骨折康復(fù)。而舒筋活絡(luò)湯中黃芪具有抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)骨細(xì)胞增殖等作用；赤芍、白芍、當(dāng)歸、紅花、川芎可以改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收；骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、木瓜、五加皮、杜仲、懷牛膝可促進(jìn)骨細(xì)胞活性，有利于骨痂形成；甘草具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。而中醫(yī)針灸、推拿可保持踝關(guān)節(jié)肌肉興奮性，防止踝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，改善局部血液循環(huán)，有利于踝關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)。

2.3 強(qiáng)筋活血復(fù)元湯

湯浩鋒等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)筋活血復(fù)元湯加味治療急性踝關(guān)節(jié)骨折可明顯提高療效，緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。踝關(guān)節(jié)骨折后，局部血脈經(jīng)絡(luò)受損，骨斷筋傷，血液淤積不散，經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致疼痛，治則以強(qiáng)筋通絡(luò)、活血化瘀為主。方中伸筋草舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕，主治關(guān)節(jié)酸痛，屈伸不利；酒大黃行瘀通經(jīng)，用于跌打損傷、瘀血腫痛；柴胡和解表里、行氣疏肝；當(dāng)歸、桃仁、紅花活血止痛，祛瘀通絡(luò)；穿山甲、栝樓根通絡(luò)消腫；甘草清熱止痛，調(diào)和諸藥。隨癥加減，可以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)。

2.4 健身氣功八段錦

八段錦是我國(guó)古代流傳下來(lái)的強(qiáng)身健體的保健操，是我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)身文化的瑰寶，其屬于中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，適合中老年人日常鍛煉，且可以提高人體各關(guān)節(jié)及肌肉的功能。唐昌偉[27]選取32名老年女性進(jìn)行3個(gè)月八段錦鍛煉發(fā)現(xiàn)，八段錦可以改善老年女性身體素質(zhì)，可以提高上肢(肩、肘、手腕)、軀干(頸部)、下肢(髖、膝、踝)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加老年女性局部肌肉力量和伸展性，有效預(yù)防關(guān)節(jié)損傷。

3 肌內(nèi)效貼治療(kinesio taping,KT)

肌內(nèi)效貼是一種薄而透氣的彈性膠布，相比傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)白貼，其優(yōu)勢(shì)是具有彈性，且不會(huì)限制關(guān)節(jié)的靈活性，同時(shí)其自身的彈性回縮力會(huì)對(duì)皮膚及皮下組織產(chǎn)生牽拉刺激，可能引起一定程度的神經(jīng)肌肉刺激作用。由于其方便舒適，價(jià)格低廉，已被廣泛運(yùn)用到運(yùn)動(dòng)員的防護(hù)與治療中[28]。裴子文等[29]研究發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼能即刻增強(qiáng)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)病人踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,在常規(guī)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合肌內(nèi)效貼可以進(jìn)一步改善其功能障礙。

4 小結(jié)

功能康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)治療方法均可以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，且療效顯著。查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)以研究康復(fù)訓(xùn)練的文獻(xiàn)居多，我國(guó)的中醫(yī)特色療法相對(duì)較少[30]。本研究就國(guó)內(nèi)踝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練及中醫(yī)治療進(jìn)行綜述，尤其闡明了近年來(lái)中藥對(duì)踝關(guān)節(jié)康復(fù)的影響，不足之處是本研究未涉及國(guó)外研究。本研究發(fā)現(xiàn)，目前，中醫(yī)治療踝關(guān)節(jié)損傷方面的文獻(xiàn)仍存在許多不足，如唐昌偉[27]僅對(duì)32名老年女性進(jìn)行試驗(yàn)，樣本量小，年齡局限，且有性別區(qū)分；湯浩鋒等[26]研究樣本量較??；而艾灸、針灸、中藥濕熱敷等中醫(yī)特色治療的研究也有待進(jìn)一步開發(fā)。因此，未來(lái)可以進(jìn)行更多的中醫(yī)特色治療。目前，關(guān)于踝關(guān)節(jié)康復(fù)機(jī)器人的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)不足，在科技飛速發(fā)展的今天，新科技也會(huì)逐漸應(yīng)用于臨床，后期可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)機(jī)器人的臨床研究，如果有效，可以盡早投入臨床使用。