張姍姍 楊海英 宋婧嘉

四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川德陽(yáng) 618000

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）不僅會(huì)造成難產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局，還會(huì)增加母體產(chǎn)后2 型糖尿病、代謝綜合征、肥胖等諸多疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰安全造成嚴(yán)重影響[1-2]。目前，臨床處理GDM 的基本原則為維持患者血糖水平在正常范圍內(nèi)，減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)母嬰安全[3]。飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)是GDM 的主要干預(yù)方式之一，雖可在一定程度上控制患者血糖水平，但需依賴患者高度配合方可達(dá)到既定目標(biāo)[4]。而正念行為訓(xùn)練作為一種心理干預(yù)方式，可通過(guò)情緒感知、正念呼吸訓(xùn)練、正念放松訓(xùn)練、正念冥想訓(xùn)練等一系列措施幫助患者解決心理問(wèn)題，增加治療信心，提高治療依從性與配合度[5]。因此，推測(cè)將正念行為訓(xùn)練與生活方式護(hù)理聯(lián)合用于GDM 患者干預(yù)中可能起到更好的干預(yù)效果，控制患者血糖水平，改善不良妊娠結(jié)局?；诖耍狙芯恐饕接懮罘绞阶o(hù)理聯(lián)合正念行為訓(xùn)練在GDM 患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

1.2 一般資料

選擇2019 年2 月至2021 年4 月四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的120 例GDM 患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（60 例）與觀察組（60 例），患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（04-032-K01）。對(duì)照組患者年齡25～34歲，中位年齡[30.00（28.25，31.00）]歲；孕次1～3 次，中位孕次[2.00（2.00，2.00）]次；確診GDM 時(shí)孕齡24～28周，中位孕齡[26.00（26.00，26.00）]周。觀察組患者年齡24～33 歲，中位年齡[30.00（27.25，31.00）]歲；孕次1～3 次，中位孕次[2.00（2.00，2.00）]次；確診GDM 時(shí)孕齡24～28 周，中位孕次[26.00（26.00，27.00）]周。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GDM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)口服75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)確診；于我院建卡，定期至院產(chǎn)檢；單胎、頭位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前存在糖尿病史；合并妊娠期高血壓、甲狀腺功能障礙等其他合并癥；存在原發(fā)性心理疾病，如焦慮癥、抑郁癥。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 給予生活方式護(hù)理，具體措施如下。①健康教育：醫(yī)護(hù)人員綜合評(píng)估患者各項(xiàng)情況，制訂個(gè)性化健康教育方案，通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、面對(duì)面談話、專題講座等多種方式向其介紹GDM 產(chǎn)生原因、對(duì)母體及胎兒產(chǎn)生的危害、治療方法等內(nèi)容；并耐心解答患者存在的疑問(wèn)，及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒，同時(shí)向其介紹干預(yù)效果較好的案例，增加其對(duì)疾病重視程度及治療信心。②飲食干預(yù)：根據(jù)患者飲食偏好為其制訂針對(duì)性飲食方案，根據(jù)患者體重及血糖水平確定每日所需攝入總熱量，并將所需攝入熱量與食物熱量進(jìn)行換算，確保每日攝入食物中碳水化合物比例占50%～60%，以粗糧為主食，脂肪比例占25%～30%，主要來(lái)自肉、蛋、奶類食物，蛋白質(zhì)比例占15%～20%，主要來(lái)自肉、蛋、奶類食物及豆制品；飲食以少油、少鹽、少糖為主要原則，增加維生素、礦物質(zhì)及纖維素等食物含量，限制含糖量過(guò)高水果的攝入，少食多餐。同時(shí)囑咐患者詳細(xì)記錄每日食物的種類與數(shù)量，并在產(chǎn)檢時(shí)交于醫(yī)生查看，便于后期飲食方案的調(diào)整。③運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)患者餐后30 min 進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括步行、孕期體操等，10～30 min/次，1 次/d。連續(xù)干預(yù)至患者分娩。

1.3.2 觀察組 給予生活方式護(hù)理聯(lián)合正念行為訓(xùn)練，生活方式護(hù)理方法同對(duì)照組。正念行為訓(xùn)練主要內(nèi)容如下。（1）知識(shí)講解。為患者講解正念行為訓(xùn)練宗旨、主要內(nèi)容、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，使其更好地接受后續(xù)訓(xùn)練。（2）情緒感受。指導(dǎo)患者選擇喜歡且舒適的姿勢(shì)，有意識(shí)、有目的地察覺(jué)、關(guān)注自身GDM 情況，但對(duì)當(dāng)下的血糖水平對(duì)自身及胎兒的影響不做出任何分析、判斷及反應(yīng)。①指導(dǎo)患者自上而下掃查身體各個(gè)部分，集中注意力感受此時(shí)的情緒、思維與認(rèn)知，重新評(píng)估自己，使心理、軀體建立密切聯(lián)系，持續(xù)10 min；②指導(dǎo)患者面對(duì)自身當(dāng)下的血糖控制情況及胎兒生長(zhǎng)情況，真實(shí)覺(jué)察內(nèi)心感受，允許痛苦的想法在心中停留，抱著接納的態(tài)度接受自身患病的事實(shí)，持續(xù)10 min。（3）正念行為訓(xùn)練實(shí)施。①正念呼吸訓(xùn)練：為患者營(yíng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，指導(dǎo)患者取舒適仰臥位或側(cè)臥位，抑制雜念，在最放松的狀態(tài)下進(jìn)行反復(fù)、自然的深呼吸，專注于自身呼吸、心跳、胎動(dòng)等身體反應(yīng)；當(dāng)患者注意力轉(zhuǎn)移時(shí)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)口頭提示的方式引導(dǎo)其將注意力轉(zhuǎn)移到呼吸上，持續(xù)5 min。②正念放松訓(xùn)練：在舒緩的音樂(lè)緩解中，指導(dǎo)患者取坐位，閉上雙眼，深呼吸數(shù)次后，按照前額-面部-肩膀-手臂-腹部-腿部-腳趾的順序進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松，并感受身體相應(yīng)部位血液流動(dòng)情況，完全放松身體，持續(xù)10 min。③正念冥想訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取舒適姿勢(shì)，閉上雙眼，盡力感受GDM 所導(dǎo)致的焦慮、恐懼、無(wú)助等情緒，不必刻意壓抑，體會(huì)與觀察情緒的出現(xiàn)及消失的過(guò)程；然后引導(dǎo)患者對(duì)消極情緒進(jìn)行思考、確認(rèn)與認(rèn)同，使其接受GDM 可能對(duì)母嬰健康造成的不良影響；最后引導(dǎo)患者探尋內(nèi)心世界，感受身邊美好的事情，學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)自身情緒與思維坦然面對(duì)疾病，拋卻煩惱，建立信心，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病，持續(xù)30 min。正念行為訓(xùn)練1 次/d，患者每周在醫(yī)院進(jìn)行1 次集中訓(xùn)練，其余6 次居家練習(xí)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)微信、電話等方式定期隨訪，了解患者訓(xùn)練實(shí)施情況。連續(xù)干預(yù)至患者分娩。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖水平：分別于干預(yù)前、分娩前1 d，采集患者空腹及餐后2 h 靜脈血各5 ml，采用血糖儀（三諾生物傳感股份有限公司，湘械注準(zhǔn)：20162220324，型號(hào)：金準(zhǔn)型）測(cè)定空腹血糖、餐后2 h 血糖水平。妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≤5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L。②心理狀況：分別于干預(yù)前、分娩前1 d，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，SAS 分界值50 分，SDS 分界值53 分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者心理狀況越差。③不良妊娠結(jié)局：觀察并記錄患者難產(chǎn)、新生兒低血糖、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

兩組干預(yù)前空腹血糖及餐后2 h 血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組分娩前1 d 空腹血糖、餐后2 h 血糖水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（mmol/L，）

表1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（mmol/L，）

注t1、P1 表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 表示兩組分娩前1 d 比較

2.2 兩組干預(yù)前后心理狀況比較

兩組干預(yù)前SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組分娩前1 d 的SAS、SDS 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后心理狀況比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后心理狀況比較（分，）

注t1、P1 表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 表示兩組分娩前1 d 比較。SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局比較

觀察組胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組難產(chǎn)、新生兒低血糖發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

我國(guó)GDM 發(fā)病率為1%～5%，且呈逐年上升趨勢(shì)，若未及時(shí)干預(yù)，對(duì)母嬰安全造成嚴(yán)重威脅[8]。生活方式護(hù)理是國(guó)內(nèi)外指南推薦的GDM 患者的首選方式之一，可通過(guò)健康教育、飲食控制及適度運(yùn)動(dòng)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝，控制血糖水平[9]。但GDM 患者由于妊娠帶來(lái)的不適及擔(dān)心疾病影響胎兒，容易產(chǎn)生較大心理壓力，很難接受自身患病的事實(shí)，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與照護(hù)產(chǎn)生不信任心理，導(dǎo)致依從性與配合度較低，血糖水平控制不佳[10-11]。因此，臨床需尋找有效措施改善GDM 患者心理狀況，提高其依從性與配合度，從而確保生活方式護(hù)理達(dá)到理想的效果。正念行為訓(xùn)練的核心思想為培養(yǎng)一種“以不評(píng)價(jià)、接受及覺(jué)知當(dāng)下的態(tài)度，來(lái)應(yīng)對(duì)令人厭惡的認(rèn)知、感受及情感”的能力，可培養(yǎng)個(gè)體正念品質(zhì)，并使其將掌握的正念技能運(yùn)用到對(duì)自己產(chǎn)生困擾的問(wèn)題中，改善心理狀況[12-13]。因此，將其與生活方式護(hù)理聯(lián)合后可提高GDM 患者配合度與依從性，降低血糖水平。

本研究結(jié)果顯示，生活方式護(hù)理聯(lián)合正念行為訓(xùn)練可幫助GDM 患者改善心理狀況。生活方式護(hù)理中的健康教育措施通過(guò)綜合評(píng)估患者各項(xiàng)情況，針對(duì)性采用宣傳手冊(cè)、面對(duì)面訪談等方式向其普及GDM相關(guān)知識(shí)，并及時(shí)解答其存在的疑問(wèn)，可增加患者對(duì)GDM 的了解程度，減輕其因未知而產(chǎn)生的恐懼情緒，緩解心理壓力[14-15]。同時(shí)，該護(hù)理中及時(shí)疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，并向其介紹干預(yù)效果較好的案例，可在一定程度上增加患者治療信心，減輕心理壓力[16]。在此基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行正念行為訓(xùn)練，指導(dǎo)患者有意識(shí)、有目的地察覺(jué)、關(guān)注自身及疾病狀況，感受自身情緒，并進(jìn)行正念呼吸、運(yùn)動(dòng)及冥想訓(xùn)練，可使患者放松全身，學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)自身情緒與思維，坦然面對(duì)疾病，進(jìn)一步減輕心理壓力，建立治療信心[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，生活方式護(hù)理聯(lián)合正念行為訓(xùn)練可幫助GDM 患者控制血糖水平，并在一定程度上降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。生活方式護(hù)理中的飲食干預(yù)根據(jù)患者飲食喜好及身體狀況制訂針對(duì)性飲食方案，嚴(yán)格控制患者每日熱量的攝入，并增加富含維生素、礦物質(zhì)食物的攝入，減少含糖量較高的水果的攝入，可在充分保證母體及胎兒營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)減少含糖物質(zhì)的攝入，改善機(jī)體血糖水平，避免胎兒過(guò)度生長(zhǎng)，進(jìn)而降低胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。此外，GDM 患者攝入的碳水化合物中以粗糧為主食，可延長(zhǎng)食物在胃內(nèi)潴留時(shí)間，避免患者因強(qiáng)烈的空腹感過(guò)多攝入食物，從而減少糖分的攝入量，改善血糖水平[21]。該護(hù)理中指導(dǎo)患者飯后1 h 左右進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體對(duì)胰島素的分泌量，改善機(jī)體糖代謝紊亂，減輕胰島素抵抗，改善血糖水平，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行正念行為訓(xùn)練，引導(dǎo)患者感受GDM 導(dǎo)致的不良情緒，感受負(fù)面情緒出現(xiàn)與消失的過(guò)程，使其抱著接納、愉悅的態(tài)度接受自身患病的事實(shí)；同時(shí)引導(dǎo)其感受身邊美好的事情，調(diào)節(jié)自身情緒，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病，可降低患者對(duì)疾病的抵觸情緒，提高配合度與依從性，使其能長(zhǎng)期保持良好的生活習(xí)慣，從而有效控制血糖水平，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。

綜上所述，生活方式護(hù)理聯(lián)合正念行為訓(xùn)練可控制GDM 患者血糖水平，改善心理狀況，并能在一定程度上降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。