何佳寧，王佩娟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

早發(fā)性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency,POI)指女性40歲前出現(xiàn)卵巢功能減退，以閉經(jīng)、潮熱、汗出為主要臨床表現(xiàn)，同時可合并泌尿、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)等功能異常[1]。目前POI發(fā)病率逐年上升，患者群趨于年輕化，嚴重影響女性身體健康。POI發(fā)病原因及機制尚不明確，目前多考慮與遺傳、免疫、應(yīng)激等因素相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多通過激素替代療法(HRT)以維持人體內(nèi)分泌穩(wěn)定，但使用時存在一定禁忌證，且不良反應(yīng)較多，并不適用于所有患者。中醫(yī)典籍中并無早發(fā)性卵巢功能不全病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)認為其屬于“閉經(jīng)”“不孕”“絕經(jīng)前后諸癥”等范疇。中醫(yī)藥在治療POI方面有一定優(yōu)勢，結(jié)合其病因病機從多靶點、多方位發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，現(xiàn)將中醫(yī)藥治療POI的機制進行綜述。

1 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

女性生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)軸包括下丘腦-垂體-卵巢軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸等。POI患者由于卵巢功能出現(xiàn)不同程度的下降，卵巢所分泌的雌激素(E2)及孕激素(P)不足，對下丘腦及垂體所產(chǎn)生的負反饋作用減弱，卵泡刺激素(FSH)和促黃體生成素(LH)分泌增多，最終導(dǎo)致女性內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂。E2通過與其雌激素受體(ER)結(jié)合發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，ER廣泛分布于人體子宮、乳房、陰道、尿道、骨骼和大腦等組織中，所以患者常合并月經(jīng)異常、陰道干澀、反復(fù)尿路感染、骨質(zhì)疏松、記憶力下降等表現(xiàn)。同時E2水平下降也可影響下丘腦合成、分泌神經(jīng)遞質(zhì)功能異常，包括5-羥色胺(5-HT)及多巴胺(DA)等神經(jīng)遞質(zhì)。王睿等[2]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)補充E2可增加小鼠腦組織單胺類遞質(zhì)5-HT、DA含量。因此外源性補充E2是治療POI的一種方法。研究證實，通過上調(diào)體內(nèi)ER的表達，增強E2的激素效應(yīng)，可使機體重新達到內(nèi)分泌相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

目前在臨床及實驗研究中均可證實中藥治療POI療效顯著。陳俊梅等[3]發(fā)現(xiàn)中藥不僅可以提高POI患者E2水平，降低FSH水平，而且也可增加患者卵泡數(shù)量及子宮內(nèi)膜厚度。李麗美等[4]通過加減益經(jīng)湯治療卵巢功能減退大鼠研究發(fā)現(xiàn)，治療后大鼠血清E2水平升高，F(xiàn)SH、LH水平降低，而且原始、成熟卵泡數(shù)也有所增加。王佩娟等[5-6]研究發(fā)現(xiàn)補腎活血湯可以改善制動應(yīng)激大鼠的卵巢功能，高、中劑量組大鼠血清中E2、INHB水平明顯升高，ACTA水平下降，同時可上調(diào)大鼠海馬組織Glu、GABA、BDNF水平。研究發(fā)現(xiàn)丹參[7]可以增加小鼠血清E2含量，同時提高ERα和ERβ蛋白表達，發(fā)揮類雌激素作用，同時未引起激素樣不良反應(yīng)。中藥有效成分葛根素[8]能夠上調(diào)腦組織單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，發(fā)揮神經(jīng)保護作用。

2 免疫功能

正常情況下，機體T淋巴細胞等免疫細胞之間通過相互合作和約束，不僅能夠有效清除入侵機體的異?？乖?，而且發(fā)揮一定的保護作用，從而維持機體相對穩(wěn)定的免疫狀態(tài)[9]。調(diào)查顯示10%～30%的POI患者患有自身免疫性疾病，其中超過30%的患者免疫功能異常[10]。T細胞作為人體重要的免疫細胞，研究發(fā)現(xiàn)POI患者外周血中CD4+、CD4+/CD8+水平明顯下降，CD8+水平明顯升高[11]。目前研究認為炎癥因子的水平可以作為卵巢功能早衰的生物學(xué)標志物[12]。TNF-α是促炎細胞因子，介導(dǎo)慢性炎癥，IFN-γ作為控制生殖軸調(diào)控的細胞因子，是卵泡閉鎖的啟動因子[13]，所以免疫功能紊亂也是影響卵巢功能的重要因素之一。

盧燕等[14]通過補腎活血湯干預(yù)免疫性卵巢早衰小鼠發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯可以抑制小鼠卵巢透明帶抗體的分布，上調(diào)脾臟CD4+、CD8+T細胞比例，同時發(fā)現(xiàn)通過影響脾臟Treg細胞和Th17細胞平衡發(fā)揮其治療作用。王巖巖等[15]應(yīng)用補腎活血方治療卵巢早衰患者，治療后發(fā)現(xiàn)外周血CD4+、CD4+/CD8+增加，外周血CD8+減少，E2水平及免疫功能均明顯改善。周綿莉等[16]研究發(fā)現(xiàn)二仙湯干預(yù)組大鼠血清TNF-α、IFN-γ水平較模型組均有所下降，且尤以高劑量干預(yù)組下降最明顯。同時現(xiàn)代藥理證實二仙湯中仙茅[17]有抗炎與調(diào)節(jié)免疫功能的作用。

3 卵巢微環(huán)境

目前越來越多的研究表明，卵巢微環(huán)境的氧化應(yīng)激可影響卵泡的發(fā)育[18]。卵泡發(fā)育所需的能量主要來自氧化反應(yīng)，過度氧化則會引起機體發(fā)生氧化應(yīng)激，氧化應(yīng)激產(chǎn)物對人體多種細胞產(chǎn)生毒性作用，損傷細胞正常功能。氧自由基(ROS)是衡量氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要指標，研究發(fā)現(xiàn)卵巢顆粒細胞具有強大的氧自由基清除功能，POI患者卵巢顆粒細胞不同程度的老化，其清除ROS的功能降低，進而加劇ROS在卵巢組織的沉積，改變了卵巢微環(huán)境，同時ROS沉積對卵巢顆粒細胞產(chǎn)生毒性作用，進一步加重顆粒細胞的損傷，形成惡性循環(huán)。魏茂林等[19]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，免疫性POI小鼠卵巢組織ROS、脂質(zhì)過氧化物(MDA)水平升高，超氧化物歧化酶(SOD)水平下降。

楊珍等[20]通過毓麟珠干預(yù)POI小鼠發(fā)現(xiàn)，小鼠卵巢組織ROS、MDA下降，SOD、GSH-Px升高，并且小鼠卵泡數(shù)量增加，一定程度改善了卵巢內(nèi)環(huán)境。陳思[21]通過補腎活血湯治療免疫性POI小鼠發(fā)現(xiàn)小鼠卵巢組織SOD水平明顯上升，ROS水平明顯升高，推測過補腎活血湯可能通過激活Keap1/Nrf2/ARE信號通路發(fā)揮作用。相關(guān)實驗研究表明補腎、活血中藥如熟地、當歸、川芎等均可提高體內(nèi)SOD活性[22]。白藜蘆醇[23]可以逆轉(zhuǎn)氧化應(yīng)激對貓卵母細胞的不利影響。目前，環(huán)境及心理應(yīng)激是影響女性生殖生育的重要因素，多種應(yīng)激因素作用于卵巢，導(dǎo)致其微環(huán)境發(fā)生改變，進而影響卵巢正常功能。

4 卵巢顆粒細胞自噬與凋亡

自噬是真核細胞所特有的現(xiàn)象，參與機體的代謝、發(fā)育、衰老等多個過程。一般情況下，自噬控制在一定水平維持機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，若自噬水平上調(diào)，過度的自我消化降解細胞內(nèi)重要的組成結(jié)構(gòu)從而促進細胞凋亡[24]。卵巢顆粒細胞圍繞在卵泡周圍，影響卵母細胞質(zhì)量、卵泡的生長發(fā)育成熟、卵巢衰老等方面。有研究認為，顆粒細胞自噬、凋亡等異常是導(dǎo)致卵泡細胞過早過快閉鎖的原因之一[25]。自噬、凋亡的發(fā)生與相關(guān)信號通路及基因密切相關(guān)，其中最經(jīng)典的是通過PI3K-AKT-mTOR信號通路影響B(tài)cl-2、Bax，該理論在Choi等[26]的研究中已得到證實。

張慧等[27]通過益腎養(yǎng)卵方干預(yù)POI患者發(fā)現(xiàn)，p-PI3K、p-Akt蛋白表達水平及Bcl-2、Bcl-2/Bax均顯著升高，進而抑制顆粒細胞過度自噬，減少細胞凋亡。高珊[28]研究發(fā)現(xiàn)左歸丸可以上調(diào)卵巢早衰小鼠卵巢Bcl-2蛋白、下調(diào)Bax蛋白，且Bcl-2/Bax>1，從而抑制卵泡顆粒細胞凋亡、改善卵巢功能。邵梅等[29]研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿素干預(yù)后的卵巢顆粒細胞活性增加，同時Bax表達降低，Bcl-2表達升高，證實淫羊藿素對抑制卵巢顆粒細胞凋亡與自噬有一定作用。卵巢顆粒細胞的自噬、凋亡受多條信號通路及相關(guān)因子的影響，是廣泛而復(fù)雜的過程，仍需進一步探索。

5 線粒體功能

線粒體是人體細胞內(nèi)提供能量的主要場所，卵細胞依賴線粒體有氧呼吸作用產(chǎn)生ATP，為卵母細胞生長發(fā)育各階段提供所需要的能量，所以線粒體功能下降會導(dǎo)致卵母細胞質(zhì)量受損、卵泡細胞閉鎖，進而導(dǎo)致卵巢衰老性疾病的發(fā)生。Wilding等[30]研究發(fā)現(xiàn)卵子的線粒體活性與女性年齡呈負相關(guān)，同時卵母細胞內(nèi)的mtDNA拷貝數(shù)隨年齡增長而下降。卵母細胞mtDNA拷貝數(shù)決定了線粒體數(shù)量，故隨女性年齡的增長線粒體數(shù)量及活性發(fā)生不同程度的損傷[31]。卵巢顆粒細胞含有大量線粒體，與年輕女性比較，POI患者線粒體mtDNA含量顯著降低。

楊珍等[32]通過研究發(fā)現(xiàn)，使用毓麟珠干預(yù)后免疫性POI小鼠卵母細胞線粒體熒光強度、分布和形態(tài)、數(shù)量均改善。張越[33]通過補腎活血方干預(yù)衰老模型大鼠發(fā)現(xiàn)其可上調(diào)SIRT3的表達，維持線粒體外膜穩(wěn)定性，抑制顆粒細胞凋亡，改善卵巢功能。紀慶麗等[34]研究發(fā)現(xiàn)何首烏多糖可明顯降低衰老模型大鼠mtDNA片段的缺失，減少線粒體突變。李麗紅等[35]通過研究發(fā)現(xiàn)艾灸及補腎填精中藥可以下調(diào)大鼠肝細胞線粒體DNA、血清IL-6含量。目前，基于卵母細胞線粒體探討POI的發(fā)病僅限于現(xiàn)象觀察階段，具體機制尚未闡明，且臨床相關(guān)的治療方案尚不成熟，是未來研究的方向。

6 中醫(yī)藥治療POI機制

中醫(yī)認為POI病機主要與腎、心、肝等臟腑相關(guān)，同時合并氣滯、血瘀、血虛等病理因素。因此在治療上以補腎為主，兼顧心、肝等臟腑功能，同時輔以行氣、活血、補血之法，以達陰陽平衡，沖任調(diào)攝，月經(jīng)復(fù)常。研究發(fā)現(xiàn)補腎養(yǎng)精法[36]可以改善卵巢血液供應(yīng)，下調(diào)性激素FSH、LH水平，同時下調(diào)血清IL-1、TGF-β蛋白表達；補腎活血除濕法[37]不僅上調(diào)患者血清E2水平、下調(diào)FSH水平，而且提高患者妊娠率；補腎疏肝法[38]能夠通過升高E2水平，降低FSH、LH水平調(diào)節(jié)卵巢功能；從陽明角度出發(fā)研究發(fā)現(xiàn)，補益陽明精氣[39]可以改善患者臨床癥狀及性激素水平；有研究證實調(diào)和營衛(wèi)[40]可以有效降低POI患者的FSH、LH水平，改善低雌激素狀態(tài)。因此，應(yīng)對POI患者體質(zhì)、臨床癥狀等進行辨證論治后采用相應(yīng)的治療方法。

7 小 結(jié)

中醫(yī)治療POI有獨特優(yōu)勢，通過整體觀念及辨證論治的指導(dǎo)原則，結(jié)合患者自身情況進行獨特化分析；通過藥物多靶點、多途徑干預(yù)整體改善患者月經(jīng)、潮熱、汗出、煩躁等不適癥狀，進而提升患者生活質(zhì)量。但是由于中藥有效成分之復(fù)雜及中藥復(fù)方的相互配伍，其具體機制難以闡明。POI發(fā)病受性激素、神經(jīng)遞質(zhì)、T淋巴細胞、炎癥因子多方面的影響，且與自噬、凋亡、卵巢微環(huán)境、線粒體功能等密切相關(guān)，中藥或其提取物可通過上述多方面發(fā)揮對POI的治療作用。