姬 旭，武 琛，袁 芳，杜 鑫，程海英

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京 100010；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院脾胃科，北京 101300)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)主要是由膝關(guān)節(jié)滑膜炎所導(dǎo)致的的局部退行性病變[1]，其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、變形[2]，KOA發(fā)病率高達(dá)90%。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國KOA的患病率約為18%，女性發(fā)病率明顯高于男性[3]，且隨著年齡增長KOA的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。有研究表明[4]，65歲以上人群針灸治療KOA具有簡便、高效、價(jià)廉的特點(diǎn)，具有一定的優(yōu)勢(shì)。目前西醫(yī)治療該病常選擇藥物或手術(shù)治療，但治療效果欠佳，且價(jià)格昂貴[5-6]。在臨證中，程海英教授靈活運(yùn)用賀氏三通法，以“分期審因辨經(jīng)，法用三通”為指導(dǎo)治療KOA，臨床獲得滿意療效。程海英教授師從國醫(yī)大師賀普仁，國家級(jí)名老中醫(yī)，首都名中醫(yī)，第六、七批全國老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，北京市雙百工程指導(dǎo)老師。程教授從事針灸臨床工作近40年，秉承恩師賀普仁教授“病多氣滯，法用三通”的學(xué)術(shù)思想，擅長治療疼痛類、肺系疾病及其他疑難雜病?，F(xiàn)將程海英教授治療KOA的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理和歸納，以饗同道。

1 針灸治療KOA概述

KOA屬于中醫(yī)“痹證”范疇，其病位在關(guān)節(jié)、筋膜，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎虧虛、氣血不足為本，風(fēng)寒濕邪侵犯為標(biāo)[7-8]?！端貑枴吩唬骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”，故針灸治療KOA常以病因辨證和經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ)，同時(shí)針對(duì)不同癥狀選擇毫針、火針、艾灸、刺絡(luò)放血等多種治療方式，通過刺激局部穴位達(dá)到調(diào)和經(jīng)脈氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。

2 審因辨經(jīng)，分期施治

根據(jù)KOA的臨床癥狀特點(diǎn)，中醫(yī)可將其歸為“骨痹”“筋痹”“膝痹”等痹證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛的基本病機(jī)為“不通則痛，不榮則痛”?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，老年人臟腑功能衰退，氣血兩虛，則易感風(fēng)寒濕邪，久之則經(jīng)脈痹阻不通發(fā)為此?。挥殖Ｒ蛲鈧麆趽p導(dǎo)致局部氣血不通，不通則痛，正如《素問·宣明五氣》記載：“五勞所傷……久立傷骨，久行傷筋”。程海英教授治療KOA主張病因辨治，并根據(jù)中醫(yī)“同病異治”原則，按照發(fā)病病因的不同，選擇不同的治療方式。針對(duì)風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致的KOA，其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛或沉重感，有遇寒加重、得溫痛減的特征，治療上常應(yīng)用溫通法，可選用粗火針深刺、密刺；針對(duì)年老體虛、氣血不足導(dǎo)致的KOA，其臨床癥狀主要為膝關(guān)節(jié)局部酸痛，神疲乏力，少氣懶言，遇勞加重，治療上可選擇細(xì)火針淺刺溫通或毫針微通；針對(duì)氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致的KOA，其臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定不移、拒按，夜間尤甚，治療上常選擇強(qiáng)通法，可應(yīng)用三棱針或一次性放血針于疼痛局部刺絡(luò)放血。

臨證時(shí)，程海英教授常選用足三陽經(jīng)穴位及膝關(guān)節(jié)附近的穴位。遵循“局部取穴和循經(jīng)取穴”的原則，多取足陽明胃經(jīng)穴，因其為多氣多血之經(jīng)，可主潤宗筋，且宗筋者因主束骨而利關(guān)節(jié)。在經(jīng)絡(luò)循行中又以合穴、郄穴、八脈交會(huì)穴等為主，起到補(bǔ)益肝腎、濡養(yǎng)經(jīng)脈、理氣和血、通絡(luò)止痛、滑利關(guān)節(jié)的作用[9]。據(jù)中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，依其病性選擇穴性、經(jīng)絡(luò)特性與之相配的穴位，辨證歸經(jīng)，并根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則循經(jīng)取穴；同時(shí)還需辨明疾病在經(jīng)或在絡(luò)，病在經(jīng)者，常多用普通毫針以微通其氣血，病在絡(luò)者，常多用強(qiáng)通法以祛瘀生新[10]。

程海英教授治療KOA除遵循審因辨經(jīng)，還主張分期施治。KOA發(fā)作期臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主，局部活動(dòng)受限明顯，“急則治其標(biāo)”，故治療此期常以止痛為本，可采用三棱針或一次性放血針局部刺絡(luò)放血以祛瘀止痛，或針對(duì)風(fēng)寒濕邪所致的KOA，可結(jié)合病因辨證，采用粗火針深刺、密刺以溫經(jīng)止痛，并配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，選用毫針刺法，以瀉法為主；緩解期膝關(guān)節(jié)疼痛相對(duì)輕，或伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，此期患者多耗傷氣血，可應(yīng)用細(xì)火針局部淺刺、散刺以溫陽通脈，并配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，應(yīng)用毫針補(bǔ)法。不同時(shí)期的KOA針灸治療原則大致相同，臨證應(yīng)靈活應(yīng)用才可事半功倍。

3 “法用三通”治療KOA

KOA多因機(jī)體臟腑功能衰退，風(fēng)寒濕邪侵襲局部經(jīng)脈氣血，引發(fā)膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等癥狀[11]。在臨床診療過程中，程海英教授秉承賀普仁教授所創(chuàng)的三通學(xué)術(shù)思想，將“以通為本”貫穿于針灸施治全程，使受累經(jīng)絡(luò)“通則不痛”或“榮則不痛”[12]。賀氏針灸三通法在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。

3.1 微通止痛法 微通止痛法是臨床最常用的止痛法。所謂微通，“微”有微細(xì)、微小、微妙、微巧之意。毫針因其所用針具細(xì)微，故古人稱為“微針”。刺法之微妙，用毫針微通經(jīng)氣，手法細(xì)膩，操作細(xì)巧[13]。程教授選用微通法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，遵循“局部取穴和循經(jīng)取穴”的原則，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”。程教授提出審因辨治，根據(jù)發(fā)病不同選擇相應(yīng)的配穴，風(fēng)邪偏盛為行痹，遵“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的原則，取膈俞、血海以活血通絡(luò)；寒邪偏盛為痛痹，取腎俞、關(guān)元以振奮元陽、祛邪外出；濕邪偏盛為著痹，取陰陵泉、足三里以健脾除濕；熱邪偏盛者為熱痹，取大椎、曲池以疏風(fēng)泄熱[14]。

患者，女，60歲，以“左膝關(guān)節(jié)疼痛4月，加重2周”為主訴就診。4個(gè)月前患者受涼后左膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)不受限，但未予重視，曾自行外用扶他林，但效果不佳。2周前患者左膝關(guān)節(jié)酸痛明顯加重，局部活動(dòng)受限，夜間尤甚，倦怠乏力，寐差，二便可。舌淡，苔白膩，脈濡緩。體格檢查：左膝內(nèi)側(cè)壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度60°，左膝浮髕試驗(yàn)(±)。左膝X線示：左膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨關(guān)節(jié)緣骨贅形成。診斷：膝痹病，脾虛濕困、經(jīng)脈痹阻證。治法：健脾燥濕，舒筋通絡(luò)。取穴：左膝局部取阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂穴，遠(yuǎn)端取陰陵泉、足三里穴，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每周針刺5 d，

1次/d，2周后左膝疼痛明顯緩解，局部活動(dòng)不受限。

3.2 溫通止痛法 溫通止痛法是指采用火針、艾灸等溫?zé)崾侄我灾雇吹姆椒??；疳樣小办茚槨薄盁槨敝Q，“燔針”首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。焠刺即火針療法，將燒紅的燔針快速刺入人體，以達(dá)到治療疾病的方法，正如《靈樞·官針》中云：“九曰焠刺，焠刺者刺燔針則取痹也”[13]。說明火針不僅是一種特有的針具，更指火針療法。國醫(yī)大師賀普仁教授致力于火針療法的研究，研制火針的針具，確立火針的操作規(guī)范，擴(kuò)大了火針治療的適應(yīng)證[15]。臨床應(yīng)用火針療法治療疾病應(yīng)根據(jù)“破”和“立”的作用理論[16]，“破”指破除疾病的陳舊病理狀態(tài)，“立”指創(chuàng)立機(jī)體新的平衡狀態(tài)。溫通法其優(yōu)勢(shì)和特色在于“溫”字。“溫?zé)帷苯柚疳樀幕鹆?、艾灸的熱刺激以激發(fā)人體的陽氣，從而達(dá)到溫陽散寒、疏通經(jīng)絡(luò)的目的，可借火熱之力以助陽補(bǔ)虛，又可“以熱引熱”使火郁熱毒有路可出以瀉實(shí)?；馃嶂蓽赝ń?jīng)脈，鼓舞機(jī)體的陽熱之氣，從而溫經(jīng)散寒，使經(jīng)絡(luò)和調(diào)，疼痛自止。人身之氣血喜溫而惡寒，經(jīng)絡(luò)之氣遇寒則痹阻，得溫則暢通?，F(xiàn)代研究證實(shí)，KOA患者的關(guān)節(jié)退變、疼痛等癥狀，主要是由骨內(nèi)靜脈瘀滯引起的骨內(nèi)高壓、骨組織缺氧所致[17]?；疳槸煼擅黠@降低體內(nèi)血清白介素-1、腫瘤壞死因子-α水平，火針療法可抑制局部組織的免疫反應(yīng)，達(dá)到緩解局部水腫、抑制局部炎癥的作用[18]。

患者，女，36歲，以“右膝關(guān)節(jié)疼痛1月，加重伴活動(dòng)受限2周”為主訴于2020年1月10日就診。1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，活動(dòng)不受限，患者未予重視，但右膝關(guān)節(jié)仍偶有疼痛。2周前患者右膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，活動(dòng)受限，難以行走，局部腫脹不明顯，局部皮溫不高，得溫疼痛癥狀稍有改善。舌淡，苔白，脈弦緊。體格檢查：右膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯，右膝關(guān)節(jié)屈膝70°。首診予微通法右膝局部穴位針刺治療后，右膝關(guān)節(jié)疼痛略有減輕，但次日右膝關(guān)節(jié)疼痛再次加重。二診先采用粗火針密刺右膝局部阿是穴，深度約0.5寸，治療后VAS評(píng)分由8分降至4分，之后治療方式同首診，留針30 min。針刺每周3次，共治療2周，2周后患者右膝疼痛基本消失，活動(dòng)自如。

3.3 強(qiáng)通止痛法 強(qiáng)通止痛法是指通過刺絡(luò)放血達(dá)到止痛目的的治法。“強(qiáng)”，有強(qiáng)迫、迫使之意。《靈樞·小針解》曰：“菀陳則除之者，去血脈也”。強(qiáng)通止痛法是在機(jī)體一定的淺表部位或穴位，應(yīng)用三棱針或一次性放血針刺破局部血絡(luò)，使邪隨血外出，從而達(dá)到“祛瘀生新”的目的[13]。三棱針古稱“鋒針”，其刺法可根據(jù)患者具體癥狀選擇圍刺、挑刺、密刺等方式[19]。刺絡(luò)放血療法可將體內(nèi)的致痛物質(zhì)直接排出體外，從而發(fā)揮治療作用[20]。程海英教授發(fā)現(xiàn)，KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛處多有粗細(xì)不等、浮于體表的暗紫色血絡(luò)，部分患者局部壓痛明顯，局部無血絡(luò)出現(xiàn)；可在患者暗青紫血絡(luò)或壓痛明顯處刺絡(luò)拔罐放血。

患者，男，50歲，以“右膝關(guān)節(jié)疼痛1年”為主訴于2019年12月15日就診。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)酸脹，自行外用膏藥治療后癥狀改善，后再次出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛并進(jìn)行性加重，患者未系統(tǒng)治療，僅自行外用膏藥止痛，但效微。5個(gè)月前開始間斷口服止痛藥物，但效不佳；之后于外院行理療、外用膏藥等治療，但療效仍甚微?？滔拢河蚁リP(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動(dòng)受限，舌質(zhì)暗，苔白，邊有瘀斑，脈沉細(xì)無力。體格檢查：右膝血海、鶴頂、內(nèi)膝眼區(qū)域隱約可見2條粗細(xì)不等、浮于體表的紫色浮絡(luò)，內(nèi)膝眼局部壓痛明顯。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度60°。首診時(shí)選取膝關(guān)節(jié)按之有壓痛、較粗之浮絡(luò)，進(jìn)行刺絡(luò)拔罐放血，起罐后患者立覺右膝疼痛減輕，此后配合溫通及微通法治療，右膝疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分由6分降至3分。每周3次，治療1個(gè)月后，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限改善，未再出現(xiàn)疼痛。

4 小 結(jié)

程海英教授臨證施針繼承發(fā)揚(yáng)賀普仁教授所提“病多氣滯，法用三通”的學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病“審證求因，辨證求本”的原則，首先辨別疾病寒熱虛實(shí)，進(jìn)而辨別疾病病位，病入經(jīng)者則調(diào)氣通經(jīng)，病入絡(luò)者則活血通絡(luò)，并主張多種針刺方法聯(lián)合應(yīng)用，據(jù)辨證或選微通法，或選溫通法、強(qiáng)通法，必要時(shí)賀氏三通法三者合用，正如《素問·異法方宜論》所載：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈”。