張 曼，杜元灝

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381)

杜元灝教授是主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，行醫(yī)30載，致力于針灸病譜研究，首次提出“針灸病譜”“等級針灸病譜”的概念[1]。杜元灝教授將針灸所治病癥進行系統(tǒng)性劃分，提出目前針灸所治病癥達532種[2-3]，分為16個系統(tǒng)[4-5]；首創(chuàng)郁證“調(diào)神疏肝”[6]針法、更年期綜合征“調(diào)神益腎”[7]針法；明確穴位和刺灸法是針灸處方的兩大要素，提出穴性的概念[8]，提倡足量刺激[9]。

杜元灝教授精研古典醫(yī)籍，同時注重現(xiàn)代醫(yī)學理論的研究與應(yīng)用。杜元灝教授認為“經(jīng)絡(luò)學說”并不是所有針灸療法的唯一診療指導(dǎo)，臨床思維呈現(xiàn)出多態(tài)性的特點。各種現(xiàn)代微針體系和新療法新理論的出現(xiàn)，提示我們應(yīng)從傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代醫(yī)學針刺兩個視角探討針刺對疾病調(diào)節(jié)的規(guī)律和干預(yù)方法。臨床實踐證明，傳統(tǒng)針刺和西醫(yī)針刺殊途同歸，在揭示針刺機制方面有相通性。杜元灝教授從傳統(tǒng)與現(xiàn)代兩個視角，依據(jù)針灸臨床思維呈現(xiàn)的多態(tài)性、針灸理論的多樣性特點，重新定義針灸療法理論體系，從經(jīng)典理論體系與現(xiàn)代理論體系兩方面進行內(nèi)容重構(gòu)，總結(jié)針灸臨床診療規(guī)律，使其更適應(yīng)現(xiàn)代針灸學科的發(fā)展?，F(xiàn)將杜元灝教授對針灸臨床思維多態(tài)性、針灸理論體系重構(gòu)及針灸療法診療規(guī)律的認識作以淺析。

1 正確認識經(jīng)絡(luò)與穴位

經(jīng)絡(luò)被認為是人體氣血運行的通道，其強調(diào)人體遠隔部位、組織之間的整體聯(lián)系思維。從整個針刺過程來看，針刺不是單一地刺激皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管中某個特定的組織或結(jié)構(gòu)，而是對復(fù)合結(jié)構(gòu)的刺激，復(fù)合結(jié)構(gòu)即為穴位，包括皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管等。經(jīng)絡(luò)由肌肉、神經(jīng)、血管順走行相連而成[10]，統(tǒng)領(lǐng)復(fù)合結(jié)構(gòu)位點。杜教授從歷史唯物主義角度審視經(jīng)絡(luò)概念，視經(jīng)絡(luò)為整體，更加直觀具體，容易把握經(jīng)絡(luò)及腧穴規(guī)律。

2 針灸療法的臨床思維多態(tài)性

不論古代還是現(xiàn)代，針灸療法臨床思維都呈多態(tài)性特點[11]。在現(xiàn)代針灸臨床診療中，診療方式豐富新穎，然而并非所有療法都以“經(jīng)絡(luò)理論”為診療指導(dǎo)，如火針療法治療靜脈曲張[12]、針刺星狀神經(jīng)節(jié)治療肩手綜合征[13]、眼針[14]等微針法，均以神經(jīng)解剖學為指導(dǎo)。傳統(tǒng)針灸療法的定義在現(xiàn)代針灸療法思維多態(tài)性的環(huán)境下，存在一定的缺陷?；诖耍沤淌谡J為，針灸療法理論體系不僅包括經(jīng)典理論體系，還包括現(xiàn)代理論體系，應(yīng)擴大范疇，將其定義為以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴等經(jīng)典理論或現(xiàn)代理論及技術(shù)方法為指導(dǎo)，采用針刺、艾灸等外治法刺激機體腧穴或相關(guān)部位以治療疾病的方法，可能更適宜現(xiàn)代針灸臨床發(fā)展[11]。

3 針灸療法理論體系重構(gòu)

3.1 經(jīng)典(傳統(tǒng))理論體系 杜元灝教授將經(jīng)典(傳統(tǒng))理論體系分為三大體系，包括經(jīng)典經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、經(jīng)典非經(jīng)絡(luò)理論體系及經(jīng)典中醫(yī)理論系統(tǒng)。經(jīng)典經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是經(jīng)典理論體系的重要組成部分，依據(jù)經(jīng)典經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和經(jīng)穴的基礎(chǔ)理論指導(dǎo)辨經(jīng)、循經(jīng)選穴是該系統(tǒng)的主要內(nèi)容。經(jīng)典非經(jīng)絡(luò)理論體系，不同于經(jīng)典經(jīng)絡(luò)理論，涵蓋以下四種理論：一為腧穴理論，其理論基礎(chǔ)為腧穴主治特點，并非經(jīng)絡(luò)，如八會穴、俞募穴、阿是穴等；二為以疾病局部作為針灸部位的指導(dǎo)理論；三為氣街、四海、標本、根結(jié)、終始理論；四為九針等針具應(yīng)用與刺灸法理論，如火針局部治療痤瘡并不屬于經(jīng)典經(jīng)絡(luò)理論。經(jīng)典中醫(yī)理論體系包括部分經(jīng)典中醫(yī)指導(dǎo)理論、辨證候、脈候，如寒證宜灸、八綱辨證等。以上理論對指導(dǎo)針灸臨床具有重要意義。

3.2 現(xiàn)代針灸理論體系 現(xiàn)代針灸臨床思維的多態(tài)性意味著針灸理論同樣具有多樣性。杜元灝教授認為，現(xiàn)代針灸理論體系是可用于直接指導(dǎo)針灸選穴和治療規(guī)律的理論體系，分為神經(jīng)系(線性聯(lián)系)與非神經(jīng)系(非線性聯(lián)系)兩類理論體系。

3.2.1 神經(jīng)系：即線性聯(lián)系，包括外周神經(jīng)系統(tǒng)(軀體和自主神經(jīng)系統(tǒng))與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的循行、聯(lián)系及功能，具備神經(jīng)系統(tǒng)的特征，在現(xiàn)代針灸理論中占有主要地位。所謂線性聯(lián)系，即外周神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聯(lián)系，通過針對性地針刺刺激外周神經(jīng)根、神經(jīng)干及較大的神經(jīng)分支，使無法針刺到的中樞神經(jīng)間接產(chǎn)生針刺效應(yīng)，以外治內(nèi)，調(diào)控中樞，這對臨床選穴具有重要的指導(dǎo)意義。

3.2.2 非神經(jīng)系：即整體泛化式或隱性的聯(lián)系(一般指非實體結(jié)構(gòu)性直接聯(lián)系系統(tǒng)，如皮腦軸、神經(jīng)遞質(zhì)、介質(zhì)、激素等)或局部組織自身的聯(lián)系方式，包括五大體系規(guī)律：皮膚系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、生物全息論及針灸針具自身特征性理論。①皮膚系統(tǒng)：皮膚是針刺刺入機體的第一層結(jié)構(gòu)，刺皮是針刺療法的始動環(huán)節(jié)，針刺作為體表刺激，皮膚中的神經(jīng)末梢感應(yīng)刺激迅速而敏捷。此外，由肥大細胞脫顆粒產(chǎn)生的生物學效應(yīng)規(guī)律、皮腦軸系統(tǒng)均與針灸密切相關(guān)。②循環(huán)系統(tǒng)：機體體表分布血管、神經(jīng)及營養(yǎng)域，并存在一定的分布規(guī)律，血管分布規(guī)律及自主神經(jīng)系分域支配規(guī)律均可指導(dǎo)針灸選穴。③運動系統(tǒng)：肌筋膜激發(fā)點、肌肉與肌腱之間存在生物力學聯(lián)系，均可作為肌肉及骨骼系統(tǒng)針灸選穴的依據(jù)。④生物全息論。⑤針灸針具自身特征性理論體系：針刺作為一種外治法，在針具刺入機體后會對組織產(chǎn)生一定的破壞，隨之產(chǎn)生臨床效應(yīng)；以高溫治療為特點的火針療法，可促使機體發(fā)生向愈性生理修復(fù)，屬現(xiàn)代針灸理論規(guī)律[15]。非線性聯(lián)系往往是通過神經(jīng)-免疫、神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑對機體產(chǎn)生廣譜性效應(yīng)，一定程度上可闡述針刺療效機制，對針灸選穴規(guī)律指導(dǎo)作用不強，這與神經(jīng)系選穴規(guī)律有所區(qū)別。

4 針灸臨床診療規(guī)律

針灸作為一種體表刺激療法，在治療體表病變(陽病)和內(nèi)部病變(陰病)有不同的規(guī)律。杜元灝教授將針灸治療病癥分為軀體病(陽病)、內(nèi)臟病(陰病)兩類[10]。此兩類病癥在針灸治療方面所有不同。在臨床診療過程中，首先明確疾病屬于軀體病(陽病)還是內(nèi)臟病(陰病)，把握針灸治療疾病的宏觀規(guī)律，以便取得更好的臨床療效。

4.1 陽病(軀體病) 杜元灝教授通過針灸病譜研究發(fā)現(xiàn)，軀體病是針灸最主要的適應(yīng)證[3]。軀體病病位表淺明確，常表現(xiàn)為軀體病變部位疼痛、麻木和運動障礙，經(jīng)筋損傷或經(jīng)絡(luò)氣血阻滯為主要病機。針刺治療軀體病遵循經(jīng)典經(jīng)絡(luò)理論，以經(jīng)絡(luò)辨證更為適宜，可直接根據(jù)病變部位明辨所屬歸經(jīng)選穴，以達疏通經(jīng)絡(luò)氣血的目的。

杜元灝教授從現(xiàn)代解剖學理論角度，提出針刺軀體病應(yīng)遵循縱向選穴規(guī)律，理論依據(jù)如下：首先，傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)分布呈縱行分布，而人肢體部位的血管、神經(jīng)、肌肉走行同樣呈縱行分布主趨勢，二者高度相似；其次，針刺治療軀體病多采用沿病變局部的縱向線性選穴配穴規(guī)律，具有生理學和生物力學依據(jù)，肢體局部部位損傷后，影響肌肉的收縮和舒張運動，力分布不均，進而牽拉整條肌肉及附著軟組織，導(dǎo)致?lián)p傷或痙攣，從而產(chǎn)生代償或失代償變化。采用縱向線性選穴配穴，具有靶向效應(yīng)，療效更為突出。

4.2 陰病(內(nèi)臟病) 內(nèi)臟類疾病定位較模糊，位置相對較深，是以臟腑功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的內(nèi)、外綜合癥候群，病機較復(fù)雜，僅以經(jīng)典經(jīng)脈理論指導(dǎo)內(nèi)臟病針灸診療存在一定的不足，應(yīng)以協(xié)調(diào)臟腑功能為其治療基本法則，采用多維度辨證選穴治療。古代醫(yī)家提出俞募穴治療內(nèi)臟病的理論，此外還有氣街、八脈交會穴、奇穴等概念，以上理論均已超越經(jīng)典經(jīng)絡(luò)體系范疇。然而，在當時的時空背景及科學背景下，古人并未能揭示以上針灸選穴規(guī)律的潛在機制。從現(xiàn)代理論來看，自主神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)臟的支配規(guī)律、脊神經(jīng)的節(jié)段性分布規(guī)律，都屬于橫向聯(lián)系規(guī)律。

針灸治療軀體病是通過縱向線性選穴配穴規(guī)律，構(gòu)建體表-體表的遠隔聯(lián)系，而針灸治療內(nèi)臟病多采用橫向線性選穴配穴規(guī)律，通過某些反射或傳導(dǎo)途徑，將針灸刺激傳導(dǎo)到體內(nèi)的靶器官與組織，建體表-體內(nèi)的聯(lián)系，起到以外治內(nèi)的作用。針對針灸治療內(nèi)臟病，杜元灝教授總結(jié)提出五種選穴依據(jù)[10,16]：①依據(jù)交感神經(jīng)干的節(jié)段性支配規(guī)律；②依據(jù)軀體傳入神經(jīng)與內(nèi)臟傳入神經(jīng)在相同或相近的脊髓感覺神經(jīng)元的交會關(guān)系；③依據(jù)超節(jié)段的體表與內(nèi)臟聯(lián)系規(guī)律；④依據(jù)高位頸髓的脊-丘束神經(jīng)元可調(diào)制內(nèi)臟傷害性傳入的規(guī)律(可選頭面、頸肩部穴治療內(nèi)臟痛和內(nèi)臟功能失調(diào)病癥)；⑤依據(jù)上迷走神經(jīng)的耳廓分布規(guī)律，如頑固性呃逆、抑郁的治療。

此外，杜元灝教授認為，針灸療法是外治法，并不涉及外源性物質(zhì)的攝入，這與內(nèi)服中醫(yī)方藥完全不同。針灸療法通過刺激軀體體表部位，產(chǎn)生多種調(diào)節(jié)效應(yīng)模式，進而激發(fā)機體固有的調(diào)節(jié)機能，調(diào)整機體的失衡態(tài)。在針灸臨床診療過程中，要掌握體表-體表、體表-內(nèi)臟的聯(lián)系規(guī)律，選擇正確的針刺結(jié)構(gòu)，施以足夠的刺激量[17-18]，并重視針刺治療介入的時機[19]。

5 針灸療法的再認識

其一，經(jīng)典經(jīng)絡(luò)學說富含偉大的智慧與思維，然而在古代時空背景下，以體表刺激為特點的針灸療法所蘊含的科學事實并沒有被完全揭示。當代針灸理論的認識與價值，應(yīng)從歷史唯物主義觀點出發(fā)重新審視。其二，應(yīng)注重古代針具與現(xiàn)代針具的差異。古代針具多粗糙，往往不可直接刺激神經(jīng)，而現(xiàn)代針灸纖細精巧，可直接刺激外周神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)等部位，為現(xiàn)代針灸的取穴提供了新思路。此外，由于古代針具粗細不同，古代開闔補瀉法的現(xiàn)代應(yīng)用亦應(yīng)重新審視。其三，針灸效能存在“效能極限性”，其作用不可能超越機體自身調(diào)節(jié)的極限[20]，其主要作用是矯正機體的失衡態(tài)[21]。

6 小 結(jié)

綜上，杜元灝教授在經(jīng)典經(jīng)絡(luò)理論體系的基礎(chǔ)上，將針灸理論體系進行豐富和重構(gòu)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論，將針灸的適應(yīng)病劃分為軀體病(陽病)和內(nèi)臟病(陰病)，總結(jié)了針灸臨床診療規(guī)律，提出縱向選穴及橫向選穴概念，為針灸臨床診療提供了新方向，有利于現(xiàn)代針灸學科的發(fā)展。

傳統(tǒng)經(jīng)典經(jīng)絡(luò)理論是針灸學科發(fā)展的基石。杜教授在臨床教導(dǎo)學生要發(fā)展現(xiàn)代針灸學科，繼承發(fā)揚經(jīng)典理論，以開放的視角和包容的心態(tài)學習現(xiàn)代醫(yī)學理論，將二者兼收并蓄，運用現(xiàn)代科學技術(shù)認識古代科學時空下經(jīng)典理論，總結(jié)規(guī)律，揭示本質(zhì)，取之精華并融會貫通，為針灸學科的發(fā)展注入新的活力。