任瑩瑩

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南 洛陽 471000)

重癥肌無力(MG)是一種抗體介導(dǎo)、與T細胞功能密切相關(guān)的慢性自身免疫疾病,主要臨床表現(xiàn)為肌無力,部分發(fā)生肌無力危象患者可具有較高的死亡風險[1]。目前臨床已經(jīng)能夠根據(jù)不同抗體類型對MG進行分析,但MG具體發(fā)病機制并未完全闡明。相關(guān)研究顯示,T細胞激活需協(xié)同刺激信號來參與反應(yīng),而程序性死亡受體1(PD-1)是一種重要的負性協(xié)同刺激分子[2]。此外,白細胞介素-23(IL-23)可刺激輔助性T細胞(Th17)參與機體免疫反應(yīng),而Th17在MG發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用[3]。Toll樣受體4(TLR4)是一種參與天然免疫系統(tǒng)的模式識別受體,目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其參與了多種自身免疫性疾病和炎癥疾病的發(fā)生發(fā)展[4]。故本次研究旨在探討血清PD-1、TLR4、IL-23水平與MG患者病情嚴重程度關(guān)系及對MG發(fā)生危象的預(yù)測價值,以期為MG臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月到2021年1月我院收治的91例MG患者作為MG組,納入標準:(1)確診為MG,參考《中國重癥肌無力診斷和治療專家共識》[5],典型肌無力癥狀,低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激顯示波幅遞減>10%;(2)采血檢測前未使用免疫抑制劑或膽堿酯酶抑制劑治療;(3)患者知情并簽署同意書。排除標準:(1)合并慢性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)疾病、Guillain-Barra綜合征、Lambert-Eaton綜合征患者;(2)合并甲亢、甲減、糖尿病等其他可引發(fā)外周神經(jīng)病變患者;(3)存在其他自身免疫疾病;(4)妊娠或哺乳婦女;(5)患者臨床資料不全或中途離院、轉(zhuǎn)診者。另選91例體檢健康人員作為對照組。MG組,男23例,女68例,年齡18～75(38.14±6.85)歲;對照組,男27例,女64例,年齡19～72(37.95±7.04)歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法 采集所有受試者晨起空腹靜脈血4mL,以3000r/min離心15min取上清液,采用ELISA法檢測其血清PD-1、TLR4、IL-23水平,試劑盒均來自于美國Thermo Fisher Science公司。比較MG患者與對照組血清PD-1、TLR4、IL-23水平差異,同時按MGFA分型[3]將患者按照病情嚴重程度分為Ⅰ-Ⅴ型,比較不同病情嚴重程度患者血清PD-1、TLR4、IL-23水平。記錄患者住院期間發(fā)生危象情況:以住院期間因肌無力癥狀出現(xiàn)自主呼吸功能障礙需要進行機械通氣者作為出現(xiàn)危象,建立ROC曲線分析血清PD-1、TLR4、IL-23水平對發(fā)生危象的診斷價值。

2 研究結(jié)果

2.1各組血清PD-1、TLR4、IL-23水平 MG組血清PD-1、TLR4、IL-23水平高于對照組,且隨MG病情嚴重程度增加,PD-1、TLR4、IL-23水平逐漸升高(P<0.05),見表1。Spearman相關(guān)性分析顯示,血清PD-1、TLR4、IL-23水平與MG患者病情嚴重程度呈正相關(guān)(r=0.741、0.844、0.785,P<0.001)。

表1 各組血清PD-1、TLR4、IL-23水平[n(%)]

2.2血清PD-1、TLR4、IL-23水平與發(fā)生危象關(guān)系 發(fā)生危象患者血清PD-1、TLR4、IL-23水平高于無危象患者(P<0.05),見表2。

表2 血清PD-1、TLR4、IL-23水平與發(fā)生危象關(guān)系

2.3血清PD-1、TLR4、IL-23水平對發(fā)生危象的預(yù)測價值 血清PD-1、TLR4、IL-23預(yù)測MG患者發(fā)生危象的AUC分別為0.799、0.739、0.722,三者聯(lián)合檢測的AUC為0.873,高于單一檢測指標(P<0.05),見表3。

表3 血清PD-1、TLR4、IL-23水平對發(fā)生危象的預(yù)測價值

3 討論

MG發(fā)病機制涉及自身抗體和細胞免疫,參與其中細胞因子眾多[6-7]。既往研究多報道存在多種分子參與MG的發(fā)生發(fā)展,且能根據(jù)不同抗體表達情況將患者分為不同亞型,但目前臨床上MG發(fā)病機制尚未完全闡明,且部分患者治療效果并不十分理想[8],探究MG相關(guān)細胞因子表達情況有助于為臨床治療提供新的靶點。

本次研究顯示,MG組血清PD-1、TLR4、IL-23水平高于對照組,且隨MG病情嚴重程度增加,PD-1、TLR4、IL-23水平逐漸升高,提示MG患者存在明顯PD-1、TLR4、IL-23上調(diào),且與患者病情嚴重程度有關(guān)。PD-1多表達在激活的T細胞、B細胞、單核細胞等免疫細胞表面,與其配體結(jié)合后能使活化的T細胞無法及時獲得足夠強大的負性調(diào)控信號,引發(fā)T細胞過度活化增殖,從而對自身抗原造成持續(xù)的免疫反應(yīng)和組織損傷[9-10]。Dalakas等人[11]研究發(fā)現(xiàn)血清PD-1表達水平與MG患者年齡存在一定相關(guān)性,且在早發(fā)型患者中表達水平低于晚發(fā)型患者,提示PD-1可能參與了MG的發(fā)生發(fā)展過程,與本次研究結(jié)果一致。TLR4是Toll樣受體家族成員之一,能通過識別病原體相關(guān)分子模式而參與天然免疫。MG是與胸腺功能密切相關(guān)的自身免疫疾病,目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種Toll樣受體在MG患者體內(nèi)表達上調(diào)[12]。且多項研究認為Toll樣受體能激活MyD88-IRAK/TRAF6-NF-kB信號通路,誘導(dǎo)IL-6、IL-23等多個促炎細胞因子表達,而該通路異常被認為可能是MG發(fā)病的重要機制之一[13]。IL-23是Th17細胞分泌的促炎細胞因子,能通過核因子-kB(NF-kB)信號通路[u5]產(chǎn)生促炎因子和趨化因子,提示IL-23可能通過該機制參與MG的病情進展[14]。目前臨床靶點為IL-23的單克隆抗體已經(jīng)應(yīng)用于銀屑病、類風濕性關(guān)節(jié)炎等多種自身免疫疾病中,推測IL-23拮抗劑或許也能為MG治療提供新的思路[15]。Spearman相關(guān)性分析顯示,血清PD-1、TLR4、IL-23水平與MG患者病情嚴重程度呈正相關(guān),驗證了此三者與MG病情嚴重程度相關(guān)。而MG患者發(fā)生肌無力危象往往提示預(yù)后不良,本次研究中發(fā)生危象患者血清PD-1、TLR4、IL-23水平高于無危象患者,提示MG患者血清PD-1、TLR4、IL-23水平上調(diào)更能提示預(yù)后不良,這可能與此類患者病情更為嚴重有關(guān)。建立ROC曲線分析,發(fā)現(xiàn)血清PD-1、TLR4、IL-23預(yù)測MG患者發(fā)生危象的AUC分別為0.799、0.739、0.722,三者聯(lián)合檢測的AUC為0.873,高于單一檢測指標,提示三者對MG患者預(yù)后不良均具有較好的預(yù)測價值,且三者聯(lián)合檢測預(yù)測效能更高,提示血清PD-1、TLR4、IL-23水平可作為預(yù)測MG預(yù)后的評估指標,監(jiān)測此三者的水平變化具有重要的臨床意義。

綜上所述,MG患者血清PD-1、TLR4、IL-23水平明顯上調(diào),且與病情嚴重程度呈正相關(guān),對預(yù)測MG預(yù)后具有一定的臨床價值。本次研究尚有不足之處,首先受到醫(yī)院規(guī)模限制納入樣本量較少,后續(xù)計劃將納入更多樣本量進行分析,必要時可增加多中心病例來源進行進一步研究,此外,本次采用的是ELISA作為血液中指標的檢測方法,后續(xù)可增加放射免疫、免疫印跡實驗等多種方法進行驗證以提高檢測結(jié)果的準確度,具體情況有待進一步的研究和論證。