王振榮

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,遼寧省腫瘤醫(yī)院(遼寧 沈陽 110042)

胸腺瘤在成年人中屬于常見的前縱隔原發(fā)腫瘤,超過95%的患者發(fā)生在前縱隔,少部分發(fā)生在頸部、后縱隔、肺門以及其他的部位。以40～50歲的中年患者最為常見[1]。胸腺瘤被認(rèn)為是低度惡性腫瘤,現(xiàn)在常用的治療方法為手術(shù)治療,結(jié)合放化療。胸腺瘤術(shù)后可能出現(xiàn)肺部感染并導(dǎo)致肌無力危象,產(chǎn)生嚴(yán)重的后果,對其必須加以重視?，F(xiàn)總結(jié)我院胸外科2019年6月-2021年8月共168例胸腺瘤手術(shù)患者的臨床資料,探討術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素及個體化護(hù)理經(jīng)驗(yàn),報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1研究對象 2019年6月-2021年8月,我院胸外科共完成胸腺瘤手術(shù)168例,所有患者均通過病理組織學(xué)檢查確診為胸腺瘤。全組男108例,女60例,年齡40～81歲,平均53.2歲;60歲以上76例,占45.24%。術(shù)前常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、離子、心電圖、測定肺功能、心電圖。采用傳統(tǒng)的胸骨正中劈開手術(shù)55例,胸腔鏡下切除胸腺瘤手術(shù)113例。入組標(biāo)準(zhǔn):所有患者均施行手術(shù)治療,術(shù)后病理證實(shí)為胸腺瘤;術(shù)前經(jīng)檢查無肺部感染征象;有完整的臨床資料,如全面體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄、病理診斷等。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并有肺部感染或其他感染性疾病者;術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性使用過抗生素者;既往進(jìn)行過胸腺瘤手術(shù)者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》:患者入院后手術(shù)前無感染征象;臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):患者出現(xiàn)咳嗽咳痰,聽診肺部出現(xiàn)濕啰音,體溫>38℃,血液白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例升高,X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部有炎性改變;病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)兩次痰培養(yǎng)陽性均發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌或病原微生物[2]。

1.3數(shù)據(jù)處理 用IBM-SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素分析結(jié)果納入多因素分析,采用logistic回歸分析法篩選出影響胸腺瘤術(shù)后肺部感染發(fā)生的有關(guān)危險(xiǎn)因素,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1胸腺瘤術(shù)后發(fā)生肺部感染情況 本組168例胸腺瘤患者均完成切除手術(shù),無圍手術(shù)期死亡病例。168例胸腺瘤術(shù)后患者中,56例發(fā)生肺部感染,占33.33%。

2.2胸腺瘤術(shù)后肺部感染發(fā)生相關(guān)因素 肺部感染組患者56例,未感染組患者共112例。年齡(≥60歲)、吸煙史、糖尿病史、術(shù)前重癥肌無力史、術(shù)前肺功能檢查FEV1/FVC<70%、手術(shù)方式、術(shù)后血?dú)獾脱醴謮旱纫蛩嘏c胸腺瘤術(shù)后肺部感染的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),但是性別、術(shù)前合并高血壓史、冠心病史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、Masaoka分期等因素對胸腺瘤術(shù)后肺部感染的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),提示高齡、吸煙史、糖尿病史、術(shù)前重癥肌無力史、術(shù)前肺功能檢查FEV1/FVC<70%、手術(shù)方式、術(shù)后血?dú)獾脱醴謮菏切叵倭龌颊呤中g(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素,見表1。

表1 胸腺瘤患者術(shù)后肺部感染相關(guān)因素分析[例(%)]

2.3胸腺瘤術(shù)后發(fā)生肺部感染的多因素分析 對分析結(jié)果有意義的單因素指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果見表2。經(jīng)多因素分析,年齡≥60歲、吸煙史(≥400支/年)、糖尿病史、術(shù)前重癥肌無力史、術(shù)前FEV1/FVC(%)<70、手術(shù)方式及術(shù)后血?dú)獾脱醴謮号c胸腺瘤術(shù)后發(fā)生肺部感染相關(guān)(P<0.05),且均為危險(xiǎn)因素(OR>1)。再次證明以上因素是胸腺瘤術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。

表2 胸腺瘤術(shù)后肺部感染多因素logistic分析

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 肺部感染組較非肺部感染組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯延長,重癥肌無力危象發(fā)生率明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然兩組患者術(shù)后心律失常和術(shù)后血壓升高的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但肺部感染組患者發(fā)生率均高于無肺部感染組患者,見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果[例(%)]

2.5在本統(tǒng)計(jì)結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行胸腺瘤術(shù)后肺部感染患者的個體化護(hù)理。

2.5.1 個體化護(hù)理 我們對于年齡≥60歲、吸煙史(≥400支/年)、糖尿病史、術(shù)前重癥肌無力史、術(shù)前FEV1/FVC(%)<70的患者強(qiáng)調(diào)術(shù)前嚴(yán)格戒煙,術(shù)前積極加強(qiáng)心肺功能的鍛煉,讓患者進(jìn)行登樓梯鍛煉,進(jìn)行漸進(jìn)式呼吸功能鍛煉,如吹氣球、腹式呼吸、縮唇呼吸等練習(xí)。使用訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉:指導(dǎo)患者咬住訓(xùn)練器后緩慢吐氣和吸氣,吸氣時(shí)盡最大程度地促使小球上升,達(dá)到最高點(diǎn)時(shí)屏氣3s,然后放開咬嘴呼氣,3次/d,20min/次。術(shù)前注意監(jiān)測血糖,使血糖保持平穩(wěn),術(shù)前空腹血糖控制在11.1mmol/L以下,6～8mmol/L左右最佳[3]。術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鉀和鈣的軟食或半流質(zhì)來改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),糾正營養(yǎng)不良,保持水電解質(zhì)平衡。對于采用傳統(tǒng)手術(shù)方式及術(shù)后血?dú)獾脱醴謮旱幕颊呓o予特別關(guān)注,做好發(fā)生肺部感染的思想準(zhǔn)備,加強(qiáng)肺部病情監(jiān)測,一旦發(fā)現(xiàn)肺部感染的癥狀隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理。

2.5.2 密切觀察生命體征變化,及時(shí)處理。 所有患者均給予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)。密切觀察患者是否有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等表現(xiàn),如果出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,給予正確處理。進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),在藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前,可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行用藥。在結(jié)果回報(bào)后,選用針對性的、合理、敏感的抗生素。

2.5.3 加強(qiáng)呼吸道管理 保持呼吸道通暢,對手術(shù)后喉部分泌物增多者,及時(shí)徹底清除患者口咽部及呼吸道分泌物。給予高流量吸氧,維持血氧飽和度在95%以上。鼓勵患者克服疼痛進(jìn)行有效的咳嗽,盡量將痰咳干凈,4～6次/d。痰液粘稠不易咳出者采用霧化吸入,以稀化痰液、濕潤氣道、解除支氣管痙攣,使氣道通暢,改善通氣功能。4次/d,每次15～20min。注意觀察患者有無胸悶、憋氣和惡心等癥狀,若患者出現(xiàn)這些癥狀,可暫停10min后再繼續(xù)?？人詿o力者可于吸氣末指壓胸骨切跡上窩氣管刺激咳嗽、咳痰,鼻導(dǎo)管吸痰。如果以上方法仍無法將痰液清除可行纖支鏡吸痰。

2.5.4 加強(qiáng)重癥肌無力危象護(hù)理 控制患者的肌無力的常用藥物為抗膽堿醋酶以及免疫抑制劑,嚴(yán)禁服用組織神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物。注意控制劑量,并監(jiān)測不良反應(yīng),對有肌無力危象的患者劑量減半[4]。指導(dǎo)患者進(jìn)行排痰,盡量讓患者取半臥位或者坐位,輕輕拍打患者背部,使得痰液松動易于排出。患者術(shù)后需呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí),要加強(qiáng)呼吸道濕化,保證在無菌環(huán)境下進(jìn)行吸痰,防止感染。

2.5.5 心理護(hù)理 胸腺瘤術(shù)后癥狀有時(shí)不能立即緩解,甚至加重,患者可表現(xiàn)為恐懼、對治療失去信心等負(fù)面情緒。應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)患者的心理壓力,講清發(fā)生的原因,通過列舉成功案例,幫助患者樹立信心,消除負(fù)面情緒,提高治療和護(hù)理的依從性。經(jīng)過以上的治療和護(hù)理,所有感染患者均治愈。

3 討論

胸腺瘤是成年人最常見的前縱隔原發(fā)腫瘤,患者常合并重癥肌無力?，F(xiàn)在常用的治療方法為手術(shù)治療。肺部感染是胸腺瘤術(shù)后一種較常見的并發(fā)癥,可引起抗體產(chǎn)生數(shù)量增加,導(dǎo)致有效的乙酞膽堿受體減少,有可能導(dǎo)致和加重肌無力危象。重視胸腺瘤術(shù)后發(fā)生肺部感染的原因,提前采取干預(yù)措施減少肺部感染的發(fā)生十分必要。我們對胸腺瘤術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析。

在本研究中,胸腺瘤術(shù)后肺部感染的發(fā)生與年齡(≥60歲)、吸煙史、糖尿病史、術(shù)前重癥肌無力史、術(shù)前肺功能檢查FEV1/FVC<70%、手術(shù)方式、術(shù)后血?dú)獾脱醴謮旱纫蛩孛芮邢嚓P(guān)(P<0.05),且均為危險(xiǎn)因素(OR>1)。與性別、術(shù)前合并高血壓史、冠心病史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、Masaoka分期等因素不相關(guān)。肺部感染組與非肺部感染組相比,在心律失常發(fā)生率、術(shù)后血壓升高等方面增加不明顯,但是在住院時(shí)間延長,重癥肌無力危象發(fā)生率增加方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示年齡>60歲的患者術(shù)后肺部感染率升高[5],與我們的結(jié)果一致。隨著年齡的增長,人體組織及器官老化。肺組織萎縮變小使得肺內(nèi)殘氣量增多,肺泡內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量和血流均減少,可導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)[6]。老年人全身免疫功能低下,氣管粘膜上皮纖毛活動降低,清除細(xì)菌、病毒等能力下降,使得細(xì)菌、病毒等進(jìn)入下呼吸道快速增長繁殖。老年人咳嗽反射減低,也是發(fā)生肺部感染的原因[7]。同時(shí)老年人多合并肺動脈硬化、內(nèi)膜上皮纖維化、炎癥吸收延遲等,使咳嗽無力、排痰不暢,尤其是合并慢性阻塞性肺疾病的老年患者,圍手術(shù)期更易發(fā)生肺部感染[8]。因此在圍手術(shù)期需要給予老年患者呼吸功能的鍛煉。通過呼吸功能的鍛煉能夠改善患者的肺功能,腹式呼吸鍛煉能夠增加肺內(nèi)容量[9]。

吸煙可引起肺部感染發(fā)生率升高,隨著吸煙量的增大和吸煙時(shí)間的延長,患者出現(xiàn)肺部感染的幾率也隨之增加[10]。長期吸煙可刺激粘膜下腺體增生、分泌物增多及排除障礙,導(dǎo)致肺部感染[11]。吸煙還能促使炎性因子釋放,引發(fā)氣道炎性反應(yīng)[12]。長期吸煙會損害呼吸道粘膜上皮的防御屏障,明顯抑制溶菌酶和免疫球蛋白活性,抑制粒細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬功能,導(dǎo)致炎癥[13-14]。因此,我們術(shù)前常規(guī)進(jìn)行戒煙。

肺部是糖尿病患者易發(fā)生感染的部位。手術(shù)刺激使機(jī)體血糖升高,減慢淋巴細(xì)胞分裂,抑制中性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能。減少了抗體產(chǎn)生,NK細(xì)胞和CD4+/CD8+清除病原微生物的能力下降,機(jī)體免疫功能降低[15]。糖尿病患者糖、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂,長期處于負(fù)氮平衡和營養(yǎng)不良也易發(fā)生肺部感染[16]。糖尿病患者的肝臟轉(zhuǎn)換維生素A的能力明顯降低,使患者缺乏維生素,呼吸道粘膜過度角化和增生,粘膜細(xì)胞分泌功能下降,呼吸道粘膜上皮抵抗能力明顯下降,易引起肺部感染[17]。術(shù)前我們常規(guī)調(diào)整好血糖。

對于術(shù)前合并肌無力的患者,術(shù)前長期應(yīng)用激素、術(shù)后咳嗽無力、大量痰液堵塞氣道造成肺不張易引起肺部感染[18]。因此,及時(shí)清理患者口咽部及呼吸道分泌物對降低肺部感染的發(fā)生具有重要意義[19]。手術(shù)刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的自身抗體,加重肌無力癥狀,更容易誘發(fā)肺部感染。

胸腺瘤的手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)和內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開胸手術(shù)需要劈開胸骨,有切口大、神經(jīng)肌肉損傷重、出血多、手術(shù)耗時(shí)長、術(shù)后疼痛重、恢復(fù)慢等缺點(diǎn),可增加術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

術(shù)前、后合并中重度肺功能障礙可增加肺部感染的可能性。這類患者主要見于老年、有長期吸煙史或慢性支氣管炎的患者,呼吸系統(tǒng)有慢性炎癥,有些在術(shù)前就合并有慢性阻塞性肺病(COPD)?；颊叩臍夤苷衬ど掀だw毛活動減弱,清除功能減弱,分泌物排出障礙,阻塞細(xì)支氣管或肺泡管,使肺部無效腔氣量增加,肺內(nèi)毛細(xì)血管床和血流灌注減少,使通氣/血流失衡,增加了胸腺瘤術(shù)后肺部感染發(fā)生的幾率[20]。我們通過圍手術(shù)期的呼吸功能鍛煉及細(xì)致的呼吸道管理應(yīng)對這一挑戰(zhàn)。

綜上所述,本組發(fā)生的肺部感染經(jīng)過及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確的治療護(hù)理,所有患者全部治愈,獲得滿意效果。但是肺部感染組患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用均明顯增加,而且重癥肌無力危象發(fā)生率明顯增高,嚴(yán)重威脅患者的生命。盡管結(jié)果良好,但是提示我們應(yīng)該更加關(guān)注導(dǎo)致胸腺瘤術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素,早期發(fā)現(xiàn)并采用相應(yīng)的個體化的護(hù)理措施,使患者獲得更好的效果。