彭 楠 肖四旺

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,湖南 長沙 410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科,湖南 長沙 410005

外科術(shù)后發(fā)熱發(fā)病率約為14%～74%[1]，是術(shù)后并發(fā)癥中常見的臨床癥狀，根據(jù)病因?qū)⑵浞譃楦腥拘院头歉腥拘詢深?。非感染性發(fā)熱是由機(jī)體產(chǎn)生的無菌性物質(zhì)或在各種炎癥影響因子的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)上升，然后通過中樞發(fā)熱介質(zhì)使產(chǎn)熱增多，且交感神經(jīng)興奮收縮皮膚和血管使散熱減少，引起體溫升高；感染性發(fā)熱是由各種病原體如細(xì)菌、病毒、真菌等侵入機(jī)體，激活的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生內(nèi)源性制熱源，從而上移體溫調(diào)定點(diǎn)引起發(fā)熱[2]。

血液中培養(yǎng)出細(xì)菌、真菌等是目前診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)對(duì)診斷術(shù)后感染性發(fā)熱靈敏度和特異度較高[4-5]。腰椎全麻手術(shù)是治療腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、脊柱側(cè)彎等疾病的治療方法之一，術(shù)后常出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，臨床中腰椎全麻術(shù)后發(fā)熱患者常為非感染性發(fā)熱[6-7]，血培養(yǎng)為無菌生長，PCT正常，CRP、ESR和白細(xì)胞計(jì)數(shù)也無進(jìn)行性升高。體溫升高會(huì)加重機(jī)體組織能量的損耗[8]，導(dǎo)致各組織器官生理功能紊亂，如心率增快、呼吸加快、胃腸蠕動(dòng)減慢，影響患者術(shù)后生理和心理康復(fù)[9]；而且增加患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[10]。西醫(yī)采用物理降溫、藥物解熱、預(yù)防應(yīng)用抗生素等對(duì)癥處理后發(fā)熱可緩解，但容易反復(fù)。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，考慮患者術(shù)后氣血虧虛，瘀血閉阻，氣血、陰陽、臟腑失調(diào)，多從“瘀”“虛”而論，注重活血化瘀、清虛熱，如楊鶇祥[11]證實(shí)可用身痛逐瘀湯治療骨傷科術(shù)后非感染性發(fā)熱；賈勝紅等[12]通過臨床觀察證實(shí)加味清骨散對(duì)脊柱術(shù)后發(fā)熱有良好的控制作用。但腰椎全麻手術(shù)病人出血量較多，津血虧虛，脈道不充，血行瘀滯，瘀積化熱，治療上應(yīng)化瘀和養(yǎng)陰生津并重。

1 溫病血分證理論

《傷寒論》言：“發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！睖夭∈峭飧兴臅r(shí)溫?zé)嵝皻鈱?dǎo)致以發(fā)熱為主要臨床特征的疾病的總稱。衛(wèi)氣營血辨證論治體系是葉天士提出的溫病辯證論治體系[13]，溫病血分證是該體系中溫邪深入血分，引起耗血?jiǎng)友?，瘀熱互結(jié)的一類證型。溫病學(xué)說的一般傳變規(guī)律是邪氣侵衛(wèi)，衛(wèi)分不解，深入氣分，氣分不解，則深入營分，營分不解，最后發(fā)展為血分。因氣中包括衛(wèi)，血中包括營，所以衛(wèi)氣營血辨證總體強(qiáng)調(diào)氣和血的辨證。“營”是血中津液，血中的水液被熱邪消耗，出現(xiàn)津液不足，稱營分證，血的損傷出現(xiàn)瘀血、出血，稱血分證，但營分證和血分證病變部位都在血脈中，二者沒有本質(zhì)的區(qū)別。溫病血分證病理特點(diǎn)為熱毒入血，動(dòng)血耗血，瘀熱膠結(jié)。其病機(jī)主要有三：①熱邪熾盛，邪熱灼傷脈絡(luò)，絡(luò)損則固攝失司，血液不循常道，溢出脈外；②熱邪與血搏結(jié)，則成瘀熱；③“夫血猶舟也，津液水也”，“津液為火灼竭，則血行愈滯”，熱邪灼傷陰血。瘀血，是其常見的病理產(chǎn)物，熱邪損傷血中津液，可以導(dǎo)致血液凝聚成瘀。實(shí)驗(yàn)研究[14]發(fā)現(xiàn)，用大腸桿菌內(nèi)毒素注射大鼠，造成“營血分”模型，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的全血粘度、血漿粘度等明顯升高，動(dòng)物體內(nèi)出現(xiàn)血液高凝現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)明顯的微循環(huán)障礙。而“瘀血在肌肉，則翕翕發(fā)熱”，瘀血又會(huì)加重出血、發(fā)熱。熱邪深入血脈的初期，患者感身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時(shí)有譫語、斑點(diǎn)，舌紅脈數(shù)，后期感身熱灼手，躁擾不安，或動(dòng)血，或身狂瞻妄，舌絳，脈數(shù)。治療上應(yīng)清營養(yǎng)陰，涼血散血，用養(yǎng)陰藥物與活血藥物相配伍，以養(yǎng)陰藥稀釋血液，以活血藥物推動(dòng)血液運(yùn)行，從而使熱清血止，瘀血消散。

2 腰椎全麻術(shù)后非感染性發(fā)熱與溫病血分證的關(guān)系

腰椎全麻術(shù)后非感染性發(fā)熱是普遍存在的臨床現(xiàn)象[15]，體溫常在38 ℃左右，夜間發(fā)熱明顯，白天緩解，癥狀反復(fù)。大多數(shù)發(fā)熱病人傷口干燥，無紅腫，少數(shù)發(fā)熱病人傷口局部腫脹，傷周瘀斑，傷口滲出，腫脹處可穿刺抽出血性液體。非感染性發(fā)熱患者血培養(yǎng)檢查均為無菌生長，PCT正常，CRP、ESR和白細(xì)胞計(jì)數(shù)無進(jìn)行性升高。研究[16]表明術(shù)后發(fā)熱與手術(shù)創(chuàng)傷具有密切關(guān)系，手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)血液成分及其他組織的分解產(chǎn)物激活人體免疫反應(yīng)促使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原從而使體溫升高，為“吸收熱”，屬于非感染性發(fā)熱[17]。手術(shù)是現(xiàn)代治療疾病的一種途徑，但對(duì)機(jī)體而言，手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，它破壞了機(jī)體組織，使脈絡(luò)受損，血不循經(jīng)，溢出脈外，離經(jīng)之血積于肌腠之間，瘀而為熱；且術(shù)后氣血津液虧虛，血行不暢，瘀滯脈中，壅遏而不得行，故熱。而“熱之所過，血為之凝滯”“熱涸其液，則干枯于經(jīng)絡(luò)之間，愈干愈熱，愈熱愈干”，導(dǎo)致瘀熱互結(jié)。這與溫病血分證的熱毒入血，瘀熱膠結(jié)病機(jī)相同。

陳士鐸在《石室秘錄》中載：“同治者，同是一方而同治數(shù)病也。”“異病同治”是指在不同疾病發(fā)展過程中若有相同病機(jī)，可采用相同的治法，它是指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治的重要法則，正如《素問》中所言“審察病機(jī)，無失氣宜”。從中醫(yī)理論角度而言腰椎全麻術(shù)后非感染性發(fā)熱與外感邪氣無關(guān)，是人體自身氣血虧損引起機(jī)體陰陽臟腑失調(diào)導(dǎo)致陰不斂陽出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，屬于內(nèi)傷發(fā)熱。但就其病機(jī)而言，與外感溫邪，內(nèi)陷入血，引起血熱互結(jié)的病機(jī)一致。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說》指出:“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！惫手委熒峡刹槐鼐心鄥^(qū)分外感內(nèi)傷病因，應(yīng)審查病機(jī)，辨證同治。

3 犀角地黃湯的應(yīng)用

犀角地黃湯源自唐代孫思邈的《備急千金要方》，張璐稱此方“開寒冷散血之門”；張景岳言該方有“通身大汗，熱邪頓解”之功，吳謙提出此方“雖曰清火，而實(shí)滋陰；雖曰止血，而實(shí)去瘀。瘀去新生，陰滋火息”。該方由犀角、生地黃、赤芍、牡丹皮組成，吳鞠通在《溫病條辨》中闡述“犀角味咸，入下焦血分，以清熱；地黃去積聚而補(bǔ)陰；芍藥去惡血，生新血；丹皮瀉血中伏火”[18]。犀角性寒味苦酸咸，其角屬陽，散走散，該藥為君可清熱涼血而解熱毒，也可散血中瘀滯。因犀角為瀕危物種，現(xiàn)用性味、功效相似的水牛角代替。生地性寒味甘，可涼血、生津，作為臣藥既助君藥清熱涼血，又復(fù)已失之陰血。赤芍助犀角(水牛角)以清熱涼血，又可通順血脈，散作痛之血；牡丹皮苦寒除血熱，治熱入營血，迫血妄行所致發(fā)斑、衄血等癥，共為佐使。犀角地黃湯使用了大量寒涼藥，寒涼藥進(jìn)入血分，可導(dǎo)致“寒凝”，因此使用赤芍、丹皮的活血作用可以推動(dòng)血液流動(dòng)，使血液不會(huì)出現(xiàn)“寒凝”。

現(xiàn)代研究[19]表明，水牛角的水煎液能抑制發(fā)熱大鼠血清中炎性細(xì)胞因子和丘腦中環(huán)磷酸腺苷、水前列腺素E2水平的上升，對(duì)發(fā)熱大鼠的肝和肺有一定的保護(hù)作用。生地黃參與維護(hù)機(jī)體的穩(wěn)定，對(duì)免疫系統(tǒng)有增強(qiáng)作用，從生地黃中提取的梓醇有抗炎、止血的功效，能抑制神經(jīng)性疼痛，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，抑制破骨細(xì)胞的活性[20]。赤芍含有的芍藥苷、丹皮酚、原兒茶酸等成分可以降低凝血因子的活性、血小板和紅細(xì)胞的聚集力，抑制細(xì)小動(dòng)脈收縮，減少白細(xì)胞貼壁，從而達(dá)到抗血栓和穩(wěn)定微循環(huán)的作用[21]。牡丹皮水提物能抑菌殺菌，能抑制毛細(xì)血管通透性和炎性細(xì)胞趨向性[22]。且有研究[23]表明赤芍和牡丹皮配伍應(yīng)用后可以協(xié)同增效，增加有效成分溶出度，其活血化瘀的作用顯著增強(qiáng)。諸藥合用共奏清熱解毒、涼血散瘀之功。張保國等[24]研究表明，用犀角地黃湯(用水牛角代替犀角)能降低血瘀癥動(dòng)物血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子，同時(shí)具有具有解熱、抗炎的藥效學(xué)作用。歐海亞等[25]指出通過多靶點(diǎn)參與炎癥和免疫過程，降低炎癥因子表達(dá)，減少細(xì)胞損傷。犀角地黃湯加味能有效降低血小板計(jì)數(shù)，減少血小板聚集及血栓形成[26]。

對(duì)于瘀熱互結(jié)的腰椎術(shù)后發(fā)熱，應(yīng)治以涼血散瘀，滋陰清熱。一方面葉天士在《溫?zé)嵴摗诽岢觥叭胙q恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，熱與血搏致出血或瘀血，當(dāng)涼血與活血并重；另一方面，“津血同源”“津液為火灼竭，則血行愈滯”，且腰椎全麻手術(shù)病人失血較多，因此須重視養(yǎng)陰法的使用，通過養(yǎng)陰可達(dá)到“充養(yǎng)脈道，增水行血；濡潤脈道，促進(jìn)血行；滋養(yǎng)臟腑，調(diào)節(jié)血行的作用”?！秲?nèi)經(jīng)·至真要大論》篇言：“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發(fā)之?！币虼丝蓱?yīng)用犀角地黃湯治療瘀熱互結(jié)的腰椎術(shù)后發(fā)熱。

4 典型案例

患者，男，50歲，2021年8月9日因“腰痛1年”入院，自訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴雙側(cè)臀部疼痛，以右側(cè)為甚，呈間歇性跛行，久行后感右下肢外側(cè)麻木。專科檢查：腰椎生理曲度變直，L4/5、L5/S1椎間隙壓痛，無下肢放射痛，腰椎椎旁肌肉緊張，右側(cè)壓痛。左下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)60°(+)，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)(-)，右下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)40°(+)，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)(+)；腰后伸實(shí)驗(yàn)(+)；膝反射、跟腱反射(++)；雙下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，趾端血運(yùn)、感覺正常。影像學(xué)檢查：X線提示L4向前輕微滑脫。MRI示L4/5椎間盤向右側(cè)椎間孔突出、L5/S1椎間盤向左后突出。診斷：腰椎滑脫；腰椎間盤突出。完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥，于2021年8月12日在全麻下行后入路腰椎滑脫開放復(fù)位+椎板擴(kuò)大減壓+椎間盤切除+脊髓神經(jīng)根松解+植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢安返病房。術(shù)后予以抗炎、消腫、止痛等對(duì)癥治療。

術(shù)后第2天即8月14日晚間出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫達(dá)38.5 ℃，無咳嗽、咳痰，大小便通暢。體格檢查：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。?？茩z查：傷口敷料干潔固定，無滲液滲血，雙下肢直腿抬實(shí)驗(yàn)(-)，肢端血運(yùn)感覺正常。予以補(bǔ)液、物理降溫處理后體溫下降。8月15日晨起體溫37.3 ℃，囑多飲用溫開水，晚間體溫再次升高，為37.9 ℃，感發(fā)熱汗出，心胸?zé)灒嗉t苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，查傷口敷料干潔固定，傷口無滲出，傷口下方腫脹，有波動(dòng)感，抽出血性液體30 mL。當(dāng)晚予以補(bǔ)液、物理降溫。翌日體溫為37.5 ℃，完善尿常規(guī)及胸部X線檢查，均未見明顯感染征象，14日和15日連續(xù)兩天抽血查血常規(guī)、CRP、ESR無進(jìn)行性升高，PCT正常，傷口標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查，無菌生長，應(yīng)為術(shù)后非感染性發(fā)熱，考慮術(shù)后傷口血液瘀滯致熱，而郁熱又加重血瘀，導(dǎo)致瘀熱互結(jié)，一方面由于人體的衛(wèi)氣白天行于體表，夜行于里，營血虧虛，不得制約衛(wèi)陽，另一方面血屬陰，血液由陽氣推動(dòng)運(yùn)行，夜間陰升陽降，陽氣運(yùn)行緩慢，血液瘀結(jié)嚴(yán)重，故夜間發(fā)熱汗出明顯，清晨衛(wèi)陽淺出體表，血液中陽氣相對(duì)充沛，故白天發(fā)熱減輕；心主血脈，血中瘀熱，心神被擾故心中煩悶，熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，導(dǎo)致血脈破裂出血，血液積聚，形成血腫。予以中醫(yī)治法：涼血散瘀，清熱解毒；方選犀角地黃湯加減。處方：水牛角超微飲片30 g，生地黃超微飲片20 g，赤芍超微飲片15 g，牡丹皮超微飲片 15 g，丹參超微飲片10 g，三七超微飲片10 g，陳皮超微飲片12 g，梔子超微飲片10 g，甘草超微飲片6 g。每日1劑，用500 mL溫開水沖服，分早晚服用，連續(xù)服用7天。服藥期間連續(xù)7天體溫為：37.5 ℃，37.3 ℃，36.9 ℃，36.7 ℃，36.5 ℃，36.5 ℃，36.6 ℃。連續(xù)4天抽出各20 mL、12 mL、7 mL、2 mL血性液體，送檢培養(yǎng)均無菌生長，抽血炎性指標(biāo)均無升高。藥畢，患者無發(fā)熱汗出等不適，傷口下方腫脹處消失。觀察患者病情至拆線出院，無再次發(fā)熱。

4 小結(jié)

腰椎全麻術(shù)后發(fā)熱患者，屬瘀熱互結(jié)證的，可用溫病血分證理論辨證治療，“溫?zé)釣榉?，法在救陰”，在藥物的選擇上應(yīng)不單只注重活血化瘀，也應(yīng)重視養(yǎng)陰，以達(dá)“壯水之主，以制陽光”；在選藥物的作用力上宜養(yǎng)血活血而不宜動(dòng)血、破血，犀角地黃湯既可養(yǎng)陰清熱，又可活血化瘀，在臨床中可取得良好效果。但腰椎全麻術(shù)后發(fā)熱，也可因氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱，應(yīng)根據(jù)患者病情，四診合參，辨證論治。