徐創(chuàng)龍 高志浩 童安榮 張常喜

寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021

童安榮主任醫(yī)師在30多年的臨床實(shí)踐中，以經(jīng)典為宗，汲取百家所長(zhǎng)，注重辨病與辨證相結(jié)合，應(yīng)用中醫(yī)氣機(jī)升降理論治療慢性腎衰竭收效明顯。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，獲益良多，今將童安榮主任醫(yī)師應(yīng)用氣機(jī)升降常用藥對(duì)治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要總結(jié)于下，以饗同道。

1 柴胡-黃芩藥對(duì)暢肝肺之氣機(jī)

柴胡-黃芩藥對(duì)首見(jiàn)于《傷寒論》，是仲景柴胡系列方劑中最具代表意義的基本配伍。柴胡性味辛苦寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有和解表里，疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷之功效，長(zhǎng)于助肝氣之升發(fā)。柴胡以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，“天下惟木能疏土”常常被用于治療脾胃壅滯，水濕不運(yùn)。黃芩性味苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕，瀉火解毒的作用，可助肺氣肅降。古醫(yī)家認(rèn)為黃芩“味薄氣厚，陽(yáng)中陰也，陰中微陽(yáng)”(《湯液本草》)，“可升可降”(《藥鑒》)，“其性清肅所以除邪，味苦所以燥濕，陰寒所以勝熱”(《本草經(jīng)疏》)，善瀉少陽(yáng)之邪熱，“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火”(《滇南本草》)。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為，清陽(yáng)不升、濁陰不能出下竅是慢性腎衰竭的水、鈉潴留，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積的根本原因。氣機(jī)升降失常是水濕、濁毒、瘀血諸邪的本源，也是病機(jī)的關(guān)鍵。以藥物偏性調(diào)整人體氣機(jī)升降，是治療的基礎(chǔ)和根本。童安榮主任醫(yī)師在治療中，以柴胡-黃芩藥對(duì)啟動(dòng)氣機(jī)升降，促進(jìn)水液代謝。肝為木，居于東方；肺為金，居于西方，因此肝之氣從左側(cè)上升，肺之氣從右側(cè)下降，一升一降，共同組成人體氣機(jī)升降之外廓。因此童安榮主任醫(yī)師在治療中常常使用柴胡-黃芩這一藥對(duì)來(lái)?xiàng)l暢肝肺之氣機(jī)升降。使肝氣升發(fā)有序，肺氣肅降有常，共同維護(hù)人體氣機(jī)之升降出入?，F(xiàn)代研究證明，柴胡黃芩配伍同煎，既能明顯地提高藥物成分的溶出[1]，顯著提高柴胡皂苷、黃芩苷的溶出率[2]，又能降低糖尿病腎病大鼠尿蛋白、白蛋白排泄,對(duì)其脂質(zhì)代謝也具有調(diào)節(jié)作用[3]。

2 茯苓-澤瀉藥對(duì)升降相宜健脾利水

茯苓-澤瀉是極為常用的利水滲濕藥對(duì)。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為，水濕停滯是慢性腎衰竭最常見(jiàn)的病理表現(xiàn)，也是加重病情的關(guān)鍵因素，利水滲濕是常用方法，但是利水忌泄氣，補(bǔ)脾防雍滯。《本草綱目》言：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便?！薄俺凉裰ニ幰病?《用藥心法》)，能“伐腎邪，小便多能止之，小便澀能利之，雖利小便而不走氣”(《湯液本草》)，稱其“行水之功多，益心脾不可闕也”(《本草衍義》)。澤瀉味甘性寒，主利小便，有清濕熱之功效?！白钌茲B泄水道，專能通行小便”(《本草正義》)，為“利水第一良品”(《藥品正義》)。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為，茯苓澤瀉相伍，一升一降，一補(bǔ)一泄，性味甘淡，相須而用，茯苓得澤瀉，利水除濕作用得以增強(qiáng)，澤瀉得茯苓，利水而不妨礙脾氣運(yùn)化，補(bǔ)脾利水，滲濕泄熱，且補(bǔ)而不膩，利而不猛，既能扶正，又可祛邪，對(duì)于慢性腎衰中常見(jiàn)的水腫等癥有良好療效。可以配伍治療一切水濕停留之證，例如水腫、淋濁、小便不利、泄瀉等。童安榮主任醫(yī)師在臨床中常用茯苓30 g，澤瀉15 g，茯苓兩倍于澤瀉，取茯苓健脾運(yùn)化之效與其上升之性，以補(bǔ)為主，適配慢性腎衰竭肝脾腎虛之本質(zhì)，防利水泄氣。現(xiàn)代研究[4]表明茯苓具有利尿、減輕腎臟纖維化[5]、保護(hù)腎臟作用，可在一定程度上防治腎病綜合征、慢性腎衰竭及腎結(jié)石等[6]。澤瀉有利尿[7]、治療腎結(jié)石[8]、保護(hù)腎臟[9]、抗炎[10]及免疫調(diào)節(jié)[11]等作用。

3 黃芪-大黃藥對(duì)益氣健脾調(diào)暢氣機(jī)

《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也?！敝赋銎馀c胃氣的衰弱，不止會(huì)導(dǎo)致脾胃疾病，更會(huì)導(dǎo)致全身臟腑出現(xiàn)疾病。因此，脾胃之氣充足是保護(hù)人體各個(gè)臟腑組織器官的關(guān)鍵，亦是維持人體正常生命活動(dòng)的關(guān)鍵所在。童安榮主任醫(yī)師以此提出脾胃之病可以表現(xiàn)為五臟的氣機(jī)升降失常。因此，五臟之病可通過(guò)調(diào)理脾胃氣機(jī)來(lái)治療。

童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為引起脾失健運(yùn)原因較多，腎開合失司，濕濁壅塞三焦；氣機(jī)升降失常，則水液泛濫而為水腫；清氣不升，精微不能歸藏而下泄，尿蛋白即是其表現(xiàn)之一；濕濁、毒邪困脾，則脾不升清，胃不降濁，清濁混雜，濁陰上逆，而見(jiàn)神疲乏力，食少便溏，惡心嘔吐[12]。脾胃處于中焦，為氣機(jī)升降之樞，同時(shí)脾胃的升降調(diào)和也可引腎水上濟(jì)心火，又可引心火下溫腎水，以助心腎相交；還可引肝升之氣克制肺降之氣，亦可引肺降之氣克制肝升之氣。因此，在治療中常常使用黃芪-大黃藥對(duì)調(diào)理脾胃之氣機(jī)升降。黃芪味甘，性微溫，甘溫補(bǔ)氣，偏補(bǔ)脾陽(yáng)，可助脾氣上升，為補(bǔ)氣諸藥之最，能補(bǔ)脾肺之氣，升舉陽(yáng)氣，并兼利水退腫之功。大黃性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效?！侗静菪戮帯分杏涊d“大黃性甚速，走而不守”，可助胃氣下行。二者伍用，一陰一陽(yáng)，一升一降，共同調(diào)暢人體脾胃氣機(jī)。正如《醫(yī)門棒喝》云：“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃之右轉(zhuǎn)?！爆F(xiàn)代研究[13]表明黃芪對(duì)于腎小球硬化起到抑制作用;大黃在治療慢性腎衰、降低血肌酐中有著明確且顯著的療效[14]。

4 葛根-丹參藥對(duì)鼓舞脾陽(yáng)祛瘀生新

葛根-丹參是《施今墨對(duì)藥》中收載的常用藥對(duì)。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為，高血糖是加劇慢性腎衰的常見(jiàn)原因，也是慢性腎衰患者的常見(jiàn)癥狀，并且瘀血是貫穿病程始終的病機(jī)。慢性腎衰患者之根本是脾腎兩虛，濕、瘀既是病理產(chǎn)物，又是加劇病情的原因。氣機(jī)升降失常是診治關(guān)鍵，治療當(dāng)健脾益腎、化瘀祛濕。葛根味甘、辛，性平，能升發(fā)清陽(yáng)，最能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣(《本草正義》)。李杲稱其“氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液，又解肌熱，治脾胃虛弱泄瀉圣藥也”。丹參味苦辛，性微寒，其性平而降，能祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩?！侗静輩R言》言其善治血分，為去滯生新、調(diào)經(jīng)順脈之藥也。其有四物之功，補(bǔ)血生血，功過(guò)歸、地;調(diào)血斂血，力堪芍藥;逐瘀生新，性倍芎勞。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為，二藥參合，一升一降，鼓舞脾陽(yáng)助氣機(jī)運(yùn)化，行血補(bǔ)血促進(jìn)血液循環(huán)，二藥“相使”為用，相互促進(jìn)，活血化瘀、祛瘀生新?，F(xiàn)代研究[15]表明葛根素具有減少尿微量白蛋白、降低血糖的作用，對(duì)治療早期2型糖尿病腎病安全有效[16]。丹參能改善微循環(huán)，增加血流量，抗凝血、溶血栓，對(duì)糖尿病腎病微血管病變[17]、慢性腎衰微血管病變等作用顯著。丹參-葛根對(duì)藥配伍，可提高腎小球?yàn)V過(guò)率，有利于葛根黃酮和丹參酮成分在體內(nèi)吸收[18]，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變、急性腦梗死等病的治療取得了良好的療效,未來(lái)具有較大的研究和開發(fā)潛力[19]。

童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為，慢性腎衰是由清陽(yáng)不能出上竅，濁陰不能出下竅所致；其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)；肝脾腎虛為本，水濕、濁毒、痰瘀為標(biāo)。導(dǎo)致水濕、濁毒、痰瘀諸邪的本源和關(guān)鍵是氣機(jī)升降失常，首當(dāng)健脾胃以啟氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞，補(bǔ)肝腎以潤(rùn)五臟強(qiáng)氣機(jī)升降之源，調(diào)肝肺以促氣機(jī)升降。健脾益氣并藥物的升降浮沉之性糾正慢性腎衰竭臟腑失常之病理，因勢(shì)利導(dǎo)，使清陽(yáng)升而濁陰降，以達(dá)到升降有序恢復(fù)臟腑功能，提高了慢性腎衰竭的療效。童安榮主任醫(yī)師在治療慢性腎衰時(shí)，重健脾益氣，一調(diào)氣機(jī)升降之樞，調(diào)暢氣機(jī)，二重后天之本，使氣血生化有源。升降相因，以升為主；補(bǔ)瀉相宜，以補(bǔ)為重。

藥對(duì)是中藥調(diào)整氣機(jī)升降的最好體現(xiàn)，也是童安榮主任醫(yī)師最常用的方法和理論之一。以藥對(duì)調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降，促進(jìn)精微物質(zhì)運(yùn)化，使水液代謝正常，或疏肝解郁調(diào)暢氣機(jī)，或大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)肝益腎，或活血通絡(luò)、化瘀生新，或補(bǔ)脾益氣、利水滲濕，靈活應(yīng)用藥對(duì)，藥簡(jiǎn)力專，在恢復(fù)氣機(jī)升降中，寒熱并施，補(bǔ)瀉兼采，散收同用，往往起到很好的療效。