梁永瑞 李應(yīng)存* 田云夢(mèng)

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730020

痰飲是由于人體內(nèi)水液代謝障礙而形成的病理產(chǎn)物。體內(nèi)一旦有了痰飲停留，又可作為一種病理因素直接或間接的影響臟腑的生理功能，引起多種病變，于是便有“百病皆由痰作祟”之說(shuō)，體現(xiàn)了痰飲致病的廣泛性。在臨床中，因其性黏滯，易兼他邪，變化多端，若治療不當(dāng)，極易發(fā)生變證，纏綿難愈，中醫(yī)對(duì)于痰飲的研究源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，眾多名家醫(yī)書(shū)中都可見(jiàn)到論治痰飲病的專(zhuān)篇，到明清時(shí)期已經(jīng)形成了完備的辨證論治體系。

敦煌醫(yī)學(xué)是敦煌學(xué)的重要分支，中醫(yī)藥文獻(xiàn)在敦煌石窟藝術(shù)和敦煌遺書(shū)中占有重要的地位，其內(nèi)容包含了中醫(yī)藥學(xué)、藏醫(yī)學(xué)、西域醫(yī)學(xué)和印度醫(yī)學(xué)，突出了古絲綢之路的地方特色，為敦煌中醫(yī)藥的重要內(nèi)容，這些醫(yī)學(xué)卷子的發(fā)掘，極大的豐富了我國(guó)隋唐前后時(shí)期醫(yī)學(xué)典籍寶藏，彌補(bǔ)了該時(shí)期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)匱乏的遺憾[1]。敦煌遺書(shū)中雖無(wú)治療痰飲病專(zhuān)篇，但各個(gè)卷子中散在許多治療痰飲的醫(yī)方，配伍獨(dú)特，經(jīng)敦煌醫(yī)學(xué)專(zhuān)家李應(yīng)存教授多年臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其療效顯著，具有較高的推廣價(jià)值，筆者經(jīng)過(guò)整理挑選，從五臟學(xué)說(shuō)的角度，選取五首較為完整的醫(yī)方結(jié)合古今文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 痰飲的概述

痰飲致病自《黃帝內(nèi)經(jīng)》便已有記載，但較為完整的證治首見(jiàn)于《金匱要略》中，自此后世醫(yī)家經(jīng)過(guò)不斷充實(shí)，使其學(xué)說(shuō)趨于完善，至清朝形成了成熟的證治體系。但不同朝代對(duì)于痰飲各有側(cè)重，漢唐時(shí)期詳于飲，宋元至今則詳于痰，其發(fā)展大致可分為三個(gè)時(shí)期。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)痰的記載，但多處談及飲病，將其分為溢飲、積飲、痞飲等飲證，此外還認(rèn)識(shí)到過(guò)食肥甘則釀生痰飲，如《素問(wèn)·奇病論》中的蘭草方，善化胸中及胃腸之穢濁痰熱。痰飲作為病名出現(xiàn)始于仲景，其在《金匱要略》一書(shū)中詳細(xì)論述了痰飲病的證治，且列為專(zhuān)篇，其根據(jù)飲停部位與癥狀，提出了四飲分類(lèi)法，分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲，為后世痰飲學(xué)說(shuō)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

隋唐至宋代，飲病學(xué)說(shuō)進(jìn)入鼎盛時(shí)期，占據(jù)了主導(dǎo)地位，如《針灸甲乙經(jīng)》秉承內(nèi)經(jīng)理論，無(wú)“痰”，僅有“溢飲”“留飲”?！睹}經(jīng)》則豐富了飲病的癥狀和脈象的描述。在證治上，隋唐醫(yī)家認(rèn)為脾失健運(yùn)為痰飲生成之根，重在治脾胃，如該時(shí)期著名的醫(yī)書(shū)《諸病源候論》《千金要方》等書(shū)中所列治療痰飲病的醫(yī)方大多有健脾之品。到了金元時(shí)期，痰病學(xué)說(shuō)日益興盛，此時(shí)期醫(yī)家論痰者較多。如朱丹溪在他的主要著作《金匱鉤玄》《丹溪心法》《脈因證治》《局方發(fā)揮》等書(shū)籍中，都列有痰門(mén)探討其理法方藥，提出了中風(fēng)治痰理論與氣郁成痰的學(xué)術(shù)思想。

明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)痰病、痰證的表現(xiàn)、分類(lèi)、治療原則及痰病預(yù)防等方面進(jìn)行總結(jié)。明代大家張景岳提出了元?dú)馓撍ド导爸翁盗η笾伪镜膶W(xué)術(shù)思想，對(duì)于廣義痰病，特別是素體虛衰、或因病痰致虛之癥，頗具實(shí)踐意義。明代醫(yī)家還重視痰病的預(yù)防，如李時(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》中也提出了“痰生百病食生災(zāi)”的論斷；清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證玉函》中提出痰分為“陽(yáng)癥之痰”和“陰癥之痰”。

從臟腑淵源上講，痰、飲的產(chǎn)生涉及臟腑廣泛，與五臟功能失調(diào)均有關(guān)聯(lián)。痰的形成是五臟皆重，而飲的生成以肺脾腎為主，脾肺腎三臟中又以脾陽(yáng)不足為甚[2]。

2 敦煌遺書(shū)中治痰飲方

2.1 痰飲與肺 肺主一身之氣，通調(diào)水道，為水之上源，若外邪襲肺，肺失宣肅，肺津可凝聚成痰；肺失肅降，治節(jié)無(wú)權(quán)，津液亦可凝聚成痰。另外，因脾、腎氣弱，“水泛之痰”也可上漬于肺。故有“肺為貯痰之器”之說(shuō)。

敦煌療痰飲內(nèi)消方記載于敦煌卷子P.2565，古醫(yī)籍未見(jiàn)收錄，全方完整，原方如下：“前胡七分，菴蔁子十二分，枳殼十分炙，茯苓十二分，薏苡仁十二分，澤瀉八分，細(xì)辛七分，柴胡六分，旋覆花六分，上為丸，食后欲消之間，以粥飲，一服三十丸，日再服，不忌之物?！盵3]470

方中選用前胡、旋覆花降氣平喘為君藥；薏苡仁、茯苓甘淡入脾，健脾利濕，以復(fù)津液之輸布，杜絕痰飲形成，澤瀉、菴蔁子滲利水濕，給水飲從下找出路，四藥相互配伍，即可防止痰飲形成，又可去除水飲，共為臣藥；佐以細(xì)辛溫化痰飲，宣通肺竅，屬于“病痰飲者，當(dāng)以溫藥合之”；枳殼下氣消痞，柴胡升達(dá)氣機(jī)，一升一降，調(diào)理全身氣機(jī)，氣順則痰自消?？v觀全方，用藥以調(diào)理津氣為主，理氣重在恢復(fù)氣機(jī)升降，達(dá)到氣順則津順的目的，調(diào)津重在健脾利濕，既可防止痰飲形成，又可去除水飲。全方配伍共奏化痰除飲、降氣止咳之效，可用于痰濕阻肺所致的咳嗽氣短，痰多稀白，肢體浮腫，胸腹脹滿等肺系病癥。本方所治主要責(zé)之于脾運(yùn)不健，津液凝聚而停聚于肺，阻滯肺氣升降，病位主要在肺，與脾胃密切相關(guān)。

2.2 痰飲與脾 脾主升清、運(yùn)化，為人體運(yùn)化水液的主要臟器，外感濕邪，濕滯于脾，若脾實(shí)，脾氣被郁，不能正常運(yùn)化水濕，或氣郁日久化熱，熱灼津液而生痰，若脾虛，無(wú)力運(yùn)化，則濕聚成痰或飲食失節(jié)；或思慮勞倦，脾氣郁而生熱化火，會(huì)煎灼津液或水飲，變?yōu)樘禎?；或脾胃受傷，脾氣或脾?yáng)虧虛，則運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停，凝聚成痰。

敦煌前胡湯方記載于敦煌卷子P.3287，全方記載完整，原方如下：“前胡一兩去蒂，生姜二兩去皮長(zhǎng)切，茯苓二兩去皮，甘草一兩去皮，人參一兩生布拭去土，黃芩一兩拭去土，白芍藥一兩，食茱萸五舍內(nèi)黑子，半夏一兩湯洗，大棗肥者，劈破，上十一物，以水八升，煮去三升，分為三服，將息如桂枝方。禁羊肉、飴糖?！盵3]224

方中選用前胡入胸中，以降氣祛痰，消脹除滿，治療脹滿氣急為君藥；人參、茯苓健脾益氣，恢復(fù)脾對(duì)津液的運(yùn)化功能，以消生痰之源；半夏、生姜降逆氣，祛痰濁，吳茱萸溫中寒，降逆氣，三藥相伍助前胡降氣祛痰，消除脹滿之功，共為臣藥；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血斂氣，防止氣機(jī)上逆?zhèn)把郑街邪胂?、生姜、吳茱萸乃辛溫燥烈之品，運(yùn)用黃芩苦寒之性對(duì)其制約，以防助燥化熱，又可防止痰濁壅而化熱，三藥相伍共為佐藥；甘草、大棗、生姜同用，調(diào)理脾胃，兼和諸藥，為方中之使藥。諸藥合用共奏溫中健脾、降逆消脹之效，可用于脾胃氣虛，中寒氣逆所致的胸腹氣脹疼痛，嘔吐泛酸等脾胃疾病。本方所治主要責(zé)之于脾胃氣虛，生濕停飲，濁痰上阻于肺，故氣逆脹急，阻滯中焦，則見(jiàn)胸腹脹滿，惡心嘔吐泛酸，病位主要在脾。此外標(biāo)本兼顧、氣血同調(diào)為本方重要特點(diǎn)。

2.3 痰飲與肝 肝臟體陰而用陽(yáng)，藏泄并主。《素問(wèn)·五常政大論》篇將肝的功能喻為“木曰敷和”?！胺蠛汀闭撸蓟{(diào)和之謂。木曰敷和即肝的功能正常，能斡旋一身陰陽(yáng)氣血，若失常則“百病皆生”。肝生痰即是其病變之一；肝主疏泄，還對(duì)脾胃功能有影響，若肝失疏泄，則直接影響脾胃的運(yùn)納。如朱丹溪提出“善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。

敦煌瀉肝湯記載于敦煌卷子《輔行決臟腑用藥法要》，全方完整無(wú)缺，原方記載如下：“枳實(shí)(熬)三兩，芍藥三兩，代赭石燒(一方作丹皮)三兩，旋覆花三兩，竹葉三兩(一方有生姜)，上五味，以水七升，煮取三升，溫分再服?！盵3]118

本方為《輔行決臟腑用藥法要》中“救諸病誤治致生變亂者”方之一。方中選用枳實(shí)熬黑令入肝經(jīng)血分，祛血分中之氣滯，以梳理肝氣，化痰導(dǎo)致，為君藥；臣以芍藥味酸收斂，益陰柔肝，與枳實(shí)配伍，一收一散，恢復(fù)肝之生理功能；代赭石降氣鎮(zhèn)逆，旋覆花行氣化痰，降逆止嘔，竹葉清熱、除煩、消痰，與旋覆花合用共消痰熱，三藥共為佐藥，方中枳實(shí)與芍藥為古經(jīng)方中常用梳理肝氣的藥對(duì)，雖現(xiàn)在臨床多用柴胡、香附等藥，但現(xiàn)代藥理研究表明，此類(lèi)藥物大多對(duì)肝臟功能有一定的損害，療效不甚理想，劉渡舟老先生提出以大劑量芍藥梳理肝氣可有奇效。全方配伍共奏疏肝理氣、泄熱降逆之效，可用于肝郁氣滯、痰熱內(nèi)擾所致的膽怯心悸、煩躁不安、嘔吐不止等肝膽系疾病。本方所治主要責(zé)之于病人素體虛弱，痰濁內(nèi)停，而誤用吐法后胃氣失和，進(jìn)而氣郁化火，使痰熱內(nèi)擾，出現(xiàn)肝胃不和之癥，病位主要在肝，治療當(dāng)以疏肝理氣為主，達(dá)到氣順則痰順的目的。

2.4 痰飲與心 心生痰，或由本身陽(yáng)氣不振，導(dǎo)致血運(yùn)遲緩而自身生痰；或原于心氣虛弱，他臟痰濁因虛乘其心位，擾其心神，導(dǎo)致諸多神志異常的情況[4]。因此，痰的形成與心的關(guān)系不如其他臟腑直接。但他臟生痰，易于阻滯心的氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血脈不暢，發(fā)生胸痹、心悸等病；或痰上擾神竅，造成癲狂、癡呆等心系疾病的發(fā)生。

敦煌定志丸方記載于敦煌卷子S.14672，全方無(wú)缺損，原方如下：“人參五兩，附子六枚炮，赤術(shù)三兩，豬心五兩，牛心五兩，羊心五兩，馬心五兩，犬心五兩，菖蒲五兩，遠(yuǎn)志五兩，茯苓五兩，(亦可用茯神)，搗下篩，蜜和，服如杏子核一枚，日三，稍益如杏子，五心皆干乃稱(chēng)之。”[3]630

本方選用豬、牛、羊、馬、犬五畜之心，滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，為方中君藥；人參、茯苓益氣健脾助氣血化生以養(yǎng)心神，與五畜之心共奏養(yǎng)血安神之效，同時(shí)與蒼術(shù)合用健脾助運(yùn)，杜絕水濕為患，又可祛痰燥濕；菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰泄?jié)?，與茯苓相配使得痰濕化而竅道不阻；佐以附子溫心陽(yáng)，以化氣行水，與人參、茯苓共化濁痰、利水濕。諸藥合用可滋心陰，養(yǎng)心血，溫心陽(yáng)，達(dá)到補(bǔ)虛養(yǎng)心治本，祛濕化痰開(kāi)竅治標(biāo)的目的，可用于治療因氣血虧虛、寒痰阻竅所致的心神恍惚、善恐喜悲、健忘失眠、多夢(mèng)，胸脘滿悶等心系疾病。本方所治主要責(zé)之于氣血虧虛，神失所養(yǎng)，故見(jiàn)心神恍惚，多夢(mèng)失眠等癥，同時(shí)陰寒內(nèi)盛，津液難以溫化，氣虛亦難以推動(dòng)津液的運(yùn)行，遂致津液凝聚而成濕成痰，上蒙心竅，則見(jiàn)癲狂、癡呆等神志病，病機(jī)關(guān)鍵以心血不足為本，痰濕阻竅為標(biāo)，病位主要在心。該方借五畜之心以臟補(bǔ)臟，在古代方劑中較為常見(jiàn)，雖為治痰方劑，但全方僅有蒼術(shù)、茯苓兩味藥有利水之效，以大量補(bǔ)益氣血藥物為主，以期達(dá)到心血充沛、心氣暢通的治療效果，另外人參、蒼術(shù)、遠(yuǎn)志、茯苓為古人治療痰濁痹阻心神的常用配伍，值得總結(jié)研究。

2.5 痰飲與腎 腎寄元陰元陽(yáng)，主調(diào)節(jié)水液而司開(kāi)闔，脾陽(yáng)、肺氣源于腎陽(yáng)，脾陰、肺陰源于腎陰。因此腎陽(yáng)不足或腎的開(kāi)闔失司，都可引起脾、肺的功能失調(diào)而產(chǎn)生痰病或痰癥，或加重病情。尤其是病久不愈者，與腎陽(yáng)虛衰及腎的陰陽(yáng)失調(diào)尤為密切，故中醫(yī)認(rèn)為腎為生痰之本，如清代醫(yī)家陳修園提出“痰之本水也，原于腎”[5]。

敦煌道家補(bǔ)益禁方記載于敦煌卷子P.4038，全方記載完整，原方記載如下：“皂莢子、鹿茸、白茯苓、地黃、菟絲子、枸杞子、杏仁、生天門(mén)冬汁、白蜜，杏仁，湯去皮，去尖，多次蒸熟，搗為糊。生天門(mén)冬子也，去皮心，生搗，絞取汁，微火煎令如稀飴，以白蜜一合，以下鍋中攪和。以上諸藥末等，一時(shí)入鍋中，調(diào)干濕得所將，入鐵臼中，搗一萬(wàn)余杵，并手捻為顆，顆如梧子大。每日空腹酒下三十丸，日再服。”[3]674

本方選用鹿茸、菟絲子溫腎陽(yáng)，補(bǔ)精血，地黃、枸杞子滋腎陰，益精血，四藥合用陰陽(yáng)雙補(bǔ)，補(bǔ)腎填精，恢復(fù)下元，為方中君藥；臣以天門(mén)冬、白蜜潤(rùn)肺津而清浮陽(yáng)；茯苓健脾利濕，既可助氣血陰陽(yáng)化生，又可利水化痰；佐以杏仁降氣平喘，皂莢子化痰宣通，兩藥合用，宣降肺氣，化痰止咳。全方配伍陰陽(yáng)并補(bǔ)，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)腎益精、祛痰利肺之效，可用于治療因下元虧虛，陽(yáng)浮痰阻所致的腰膝酸軟，頭暈健忘，神疲乏力，咳嗽痰多舌紅口干等癥。本方為道家補(bǔ)益方劑，其方證主要當(dāng)為下元虧虛，包括腎陰腎陽(yáng)兩虛，使津液蒸化失司，聚而成痰，痰濁上泛致肺氣上逆，出現(xiàn)咳嗽痰多等癥；真陽(yáng)不足，必見(jiàn)虛陽(yáng)浮越，腎水不足，易致肺陰虛損，故見(jiàn)口干舌紅之癥。

3 結(jié)語(yǔ)

痰飲為中醫(yī)學(xué)的特色理論，其形成主要在于肺脾腎三臟的功能失調(diào)，與心肝也有著密切的關(guān)系，形成之后，流竄為患，致病多端。文章通過(guò)五臟辨證理論，從痰飲的形成與五臟之間的關(guān)系出發(fā)，論述其產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，選用敦煌遺書(shū)中的五首醫(yī)方，從五臟角度出發(fā)論治痰飲。綜上所述，敦煌醫(yī)學(xué)中對(duì)于痰飲病的治療具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①重視健運(yùn)脾胃，脾胃健運(yùn)則痰飲自除；②重視治痰先治本的思想，調(diào)節(jié)臟腑功能為先，不可過(guò)用大劑量的化痰逐水之品；③重視溫補(bǔ)，符合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的思想；④重視理氣，提倡氣順則痰順。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，大多疑難雜癥均與痰飲有著密切的關(guān)系，重視以上四點(diǎn)，則可達(dá)到較好的療效。