謝翠梅 許林杰 錢長(zhǎng)暉

福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122

周圍神經(jīng)損傷是指由于外力作用，如擠壓傷、牽拉傷、挫傷、醫(yī)源性損傷等因素導(dǎo)致周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙(如肌肉癱瘓、肌肉萎縮、肌張力低下)、感覺障礙(如疼痛、麻木等)、反射異常(如腱反射減弱或消失)和自主神經(jīng)功能障礙等[1-3]。由于其病因和表現(xiàn)形式多樣化，周圍神經(jīng)損傷一直是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的難點(diǎn)。目前治療周圍神經(jīng)損傷的措施包括手術(shù)、激素和止痛藥等，但還存在一些不足之處，如手術(shù)創(chuàng)傷較大，藥物副作用明顯，甚至有些藥物具有成癮性[4-5]等。因此尋找安全有效的治療方法是當(dāng)前研究關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療逐漸受到研究者重視，雖然中醫(yī)理論中未明確提及“周圍神經(jīng)損傷”概念，但中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治，通過對(duì)患者臨床表現(xiàn)的分析，加以對(duì)癥治療，取得不錯(cuò)的療效。本文從中醫(yī)藥角度出發(fā)，對(duì)周圍神經(jīng)損傷病因病機(jī)的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)以及中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行初步探析。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)周圍神經(jīng)損傷病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

周圍神經(jīng)損傷的中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜，通常按“傷筋”“痹證”“痿證”等進(jìn)行討論，亦合而論之。

“傷筋”多由外傷所致，如跌打損傷、燒傷燙傷、金刃損傷、強(qiáng)力壓拉等導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》指出“千般災(zāi)難，不越三條……三者，房室、金刃、蟲獸所傷，從凡詳之，病由都盡”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》提到“夫金瘡愈已后，肌肉充滿，不得屈伸者，此由傷絕經(jīng)筋，榮衛(wèi)不得循行也”。 《理傷續(xù)斷方》提及“撲打傷損，骨碎筋斷……筋萎力乏，左癱右疾，手足緩弱”。由于肢體“傷筋”，筋脈失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肌體麻木、疼痛等感覺障礙。

“痹證”多為正虛衛(wèi)外不固、感受風(fēng)寒濕等外邪或痰瘀產(chǎn)物留滯經(jīng)絡(luò)所致。《景岳全書》提出 “痹者閉也, 為氣血為邪所閉, 不得通行而病也”?！端貑枴け哉摗分赋觥氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈而不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》提及“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可行，名為筋痹”。這些觀點(diǎn)闡述“痹癥”的常見病機(jī)是氣血運(yùn)行不暢。由于長(zhǎng)時(shí)間氣血不和，可引起淤結(jié)，經(jīng)脈失養(yǎng)，神經(jīng)受壓，出現(xiàn)疼痛、肌肉萎縮等感覺與運(yùn)動(dòng)功能障礙。

“痿證”多由先天不足、后天失養(yǎng)、飲食勞倦、久病體虛以及外感溫?zé)岫拘暗仁刮迮K虛損、氣血津液虧耗、肌肉筋脈失其濡養(yǎng)所致。《素問·生氣通天論》提及“因于濕，首如裹，濕熱不攘……大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”?！吨T病源候論》提及“風(fēng)入于夾口之筋也，足陽(yáng)明之盤……而風(fēng)因乘之，使其經(jīng)筋急不調(diào)……”。這些醫(yī)著指出外邪可引起“痿證”，表現(xiàn)為肢體筋脈弛長(zhǎng)、肌肉萎縮無(wú)力，甚至癱瘓?！夺t(yī)宗金鑒》中“陽(yáng)明無(wú)病不能成痿”強(qiáng)調(diào)脾胃臟腑虧損對(duì)“痿證”的影響，由于脾主升清、主運(yùn)化、主肌肉。若脾胃虧虛，脾氣升清受阻，氣血生化無(wú)源，肌肉無(wú)以溫煦，則四肢麻木不仁?！端貑枴っ}要精微論》《金匱要略》提及腎精虧損對(duì)“痿證”的影響，指出“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”“骨傷則痿”，由于腎主骨，筋附于骨，腎對(duì)筋骨有充養(yǎng)作用。若腎精虧虛，無(wú)以主骨養(yǎng)筋，會(huì)使骨軟麻木、經(jīng)絡(luò)不通、筋脈失養(yǎng)等，造成痿病。

2 中醫(yī)藥對(duì)周圍神經(jīng)損傷的治療

周圍神經(jīng)損傷常為瘀血痹阻經(jīng)脈, 氣血不能通達(dá)肢體，進(jìn)而影響脾、腎、胃等臟腑功能, 使精氣血化源虛弱, 不能濡養(yǎng)筋骨所致，故治療可從中醫(yī)理、法、方、藥進(jìn)行辨證論治，選取以祛除癖邪, 補(bǔ)養(yǎng)脾胃, 益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)之中藥或一些中醫(yī)外治法，如針灸、推拿、中藥熏洗等。中醫(yī)藥治療周圍神經(jīng)損傷具有療效確切、多靶點(diǎn)作用和毒副作用弱等優(yōu)勢(shì)。

2.1 單味藥 近年，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床療效研究結(jié)果提示許多單味藥如黃芪、川芎、枸杞、牛膝、葛根等能夠促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)。

2.1.1 黃芪 黃芪味甘能補(bǔ)，性溫能升，為補(bǔ)氣升陽(yáng)之要藥，能升舉陽(yáng)氣?！侗静輩R言》曰“賊風(fēng)之疴，偏中血脈，而手足不隨者，黃芪可以養(yǎng)筋骨”。周圍神經(jīng)損傷多為氣血失調(diào)至瘀血痹阻經(jīng)脈而筋骨不得濡養(yǎng)所致，黃芪補(bǔ)氣力強(qiáng)，氣性則血行，氣滯則血滯，故黃芪可用治血痹、肌膚麻木不仁等周圍神經(jīng)損傷的癥狀。劉儒森等[6]發(fā)現(xiàn)黃芪對(duì)兔周圍神經(jīng)再灌注損傷具有保護(hù)作用，能夠清除自由基，抵抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。李文忠等[7]研究表明黃芪注射液可以加快家兔坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩動(dòng)作電位傳導(dǎo)衰減時(shí)間。賴洪華等[8]、FANG Wenkuei 等[9]發(fā)現(xiàn)黃芪可促進(jìn)體外培養(yǎng)的施萬(wàn)細(xì)胞增殖和遷移。通常而言，施萬(wàn)細(xì)胞的數(shù)量增多、活性增強(qiáng)有利于周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)。

2.1.2 川芎 川芎為血中之氣藥，其辛散溫通、芳香走竄，善于行散開郁、通行血脈，能溫散風(fēng)寒、祛除濕濁，既可治肢體麻木不仁、半身不遂之證，又可治肢體關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利之證，故適用于治療周圍神經(jīng)損傷。川芎嗪是川芎的主要活性成分。高云等[10]發(fā)現(xiàn)川芎嗪能夠通過抑制P2X3受體表達(dá)上調(diào)而對(duì)神經(jīng)病理痛模型大鼠的機(jī)械痛敏和熱痛敏發(fā)揮抑制作用。羅偉等[11]用川芎嗪注射液治療坐骨神經(jīng)切斷縫合模型的大鼠，發(fā)現(xiàn)反映坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)能力的坐骨神經(jīng)功能指數(shù)改善，神經(jīng)支配的靶肌器官重量增加。

2.1.3 枸杞 枸杞甘平質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目，補(bǔ)充血旺，使筋骨強(qiáng)健，血脈通利。枸杞多糖是枸杞的主要活性成分。劉宏鵬等[12]用枸杞多糖灌服坐骨神經(jīng)卡壓模型小鼠，發(fā)現(xiàn)枸杞多糖可以降低其漏網(wǎng)率，加快其神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。劉思陽(yáng)等[13]發(fā)現(xiàn)枸杞多糖治療可使坐骨神經(jīng)的髓鞘蛋白P0和髓鞘堿性蛋白MBP表達(dá)增高，髓鞘相關(guān)糖蛋白MAG表達(dá)降低，提示枸杞多糖可以減少髓鞘脫失和軸突損傷, 起到保護(hù)周圍神經(jīng)的作用。范洪偉等[14]發(fā)現(xiàn)枸杞多糖對(duì)大鼠坐骨神經(jīng)切斷后產(chǎn)生的自噬現(xiàn)象和創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤形成有抑制作用。程愛佳[15]發(fā)現(xiàn)枸杞多糖增加了坐骨神經(jīng)損傷小鼠的腹腔巨噬細(xì)胞吞噬率、脾臟淋巴細(xì)胞增殖速度及血清IL-2與IL-12含量，提示其具有降低坐骨神經(jīng)損傷小鼠的機(jī)體免疫反應(yīng)的功能。擺茹等[16]、CAO Shumei等[17]及吳慶秋[18]的研究提示枸杞多糖可以改善坐骨神經(jīng)損傷大鼠的微環(huán)境氧化應(yīng)激狀態(tài)、保護(hù)培養(yǎng)的神經(jīng)細(xì)胞免受氧化應(yīng)激損傷而減少其凋亡。

2.1.4 牛膝 牛膝味苦泄降，性善下行，能入血分，善化血滯，又入肝、腎經(jīng)，走而能補(bǔ)，既能活血化瘀、通利關(guān)節(jié)，又能補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨，可用于治療肝腎不足、痹痛日久、腰膝疼痛，是一味具有廣泛藥效的活血化瘀藥[19]。劉小君等[20]研究表明牛膝可改善坐骨神經(jīng)夾傷導(dǎo)致的神經(jīng)病變，促進(jìn)大鼠周圍神經(jīng)損傷后形態(tài)和功能恢復(fù)。姜純一[21]發(fā)現(xiàn)牛膝提取物可通過增加坐骨神經(jīng)切斷模型大鼠的熱痛閾值、坐骨神經(jīng)功能指數(shù)、復(fù)合肌動(dòng)作電位幅度、再生有髓神經(jīng)纖維髓鞘厚度和板層數(shù)目及腓腸肌肌纖維橫截面積，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)和損傷修復(fù)。袁穎[22]研究牛膝活性成分——牛膝多肽，發(fā)現(xiàn)其可以促進(jìn)坐骨神經(jīng)夾傷模型大鼠的神經(jīng)軸突再生和髓鞘形成。牛膝多肽對(duì)體外培養(yǎng)的神經(jīng)元能夠發(fā)揮保護(hù)作用，其可能是通過差異調(diào)節(jié)NR2A和NR2B[23]、抑制谷氨酸受體過度激活、抑制Caspase-3依賴的線粒體凋亡通路[24]等途徑實(shí)現(xiàn)。

2.1.5 葛根 葛根歸脾、胃經(jīng)，甘辛性涼，輕揚(yáng)升散，具有發(fā)熱解表，解肌退熱之功，長(zhǎng)于緩解外邪郁阻、經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)所致的疼痛。謝恒韜等[25]發(fā)現(xiàn)葛根素可以改善外周神經(jīng)損傷導(dǎo)致的大鼠機(jī)械痛敏和熱痛敏，該鎮(zhèn)痛作用可能與抑制神經(jīng)性疼痛大鼠內(nèi)Trpv1和Trpa1的表達(dá)有關(guān)。張麗瑋[26]、曾小紅[27]及王凌霄等[28]發(fā)現(xiàn)葛根素可以改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀、血液流變學(xué)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度。王德華等[29]、鄺石峰等[30]指出葛根素可以減輕周圍神經(jīng)缺血再灌注損傷模型動(dòng)物的神經(jīng)軸突腫脹和髓鞘潰變情況。

2.1.6 其它單味藥 目前發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、丹參、夏天無(wú)、銀杏等單味藥也具有促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的作用。楊萬(wàn)同等[31]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸能減少自由基含量，改善血液循環(huán)，改善大鼠機(jī)械損傷后運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的存活。姚鵬等[32]發(fā)現(xiàn)經(jīng)丹參治療后，大鼠ICAM-1表達(dá)降低，坐骨神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)的病理改變明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快。錢長(zhǎng)暉等[33]發(fā)現(xiàn)夏天無(wú)可改善坐骨神經(jīng)夾傷小鼠的微環(huán)境，促進(jìn)再生神經(jīng)纖維生長(zhǎng)和改善腓腸肌萎縮程度。ZHU Z等[34]的研究表明銀杏具有促進(jìn)施萬(wàn)細(xì)胞對(duì)周圍神經(jīng)導(dǎo)管的引導(dǎo)、促進(jìn)新生血管形成等作用，可用于治療周圍神經(jīng)損傷。

2.2 復(fù)方藥 復(fù)方藥的研究得到廣泛重視，一些經(jīng)典方、自擬方在臨床上用于治療周圍神經(jīng)損傷。

2.2.1 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是治療偏癱的著名方劑，由黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花組成。方中重用黃芪，取其力專性走，周行全身，以助推諸藥之力使氣旺血行，淤去絡(luò)通，則“痹癥”“痿證”得以緩解。馬興智等[35]、田華和耿寶劍[36]探討補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)周圍性面癱的臨床療效時(shí)，發(fā)現(xiàn)其能改善面肌功能。孫伯欣和李羚青[37]、姚祈[38]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯通過改善血流變和微循環(huán)、提高神經(jīng)供血供氧能力、修復(fù)受損神經(jīng)纖維，緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的麻木、疼痛等癥狀。趙巖等[39]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠緩解創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)損患者的臨床癥狀，提高肌電圖中神經(jīng)傳導(dǎo)速度。姚思成等[40]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯可增加大鼠坐骨神經(jīng)橫斷吻合術(shù)后微管相關(guān)蛋白-2、神經(jīng)絲蛋白、生長(zhǎng)相關(guān)蛋白-43表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)再生。CHEN Xi等[41]、陳云歡等[42]的研究表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有神經(jīng)保護(hù)作用，其可能通過激活PI3K/Akt/Bad和Jak2/Stat3/Cyclin D1信號(hào)通路，抑制caveolin-1的表達(dá)，增加HES1的表達(dá)，上調(diào)LAMP2蛋白的表達(dá)等途徑發(fā)揮作用。

2.2.2 黃芪桂枝五物湯 黃芪桂枝五物湯始載于《金匱要略》，由黃芪、大棗、桂枝、芍藥、生姜五味藥物組成。該方中，君藥黃芪，甘溫益氣固表；臣藥桂枝、芍藥，養(yǎng)血和營(yíng)，溫經(jīng)通痹；佐藥生姜辛溫，疏散風(fēng)寒，使藥大棗甘溫，養(yǎng)血益氣。溫、補(bǔ)、通、調(diào)并用，諸藥合用共奏活血通絡(luò)，益氣溫陽(yáng)，和營(yíng)通痹之功效，故可用于周圍神經(jīng)損傷的諸多癥狀。周雯等[43]、方穎等[44]的研究發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯可以減輕糖尿病周圍神經(jīng)組織炎癥損傷，抑制NF-κB激活，減少促炎因子IL-1β、TNF-α表達(dá)，提高抗氧化劑硫氧還蛋白表達(dá)，促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)與再生。沈婕等[45]采用黃芪桂枝五物湯治療奧沙利鉑引起神經(jīng)毒性癥狀的結(jié)腸腫瘤患者，取得較好的臨床療效。

2.2.3 復(fù)方紅芪減方或提取液 復(fù)方紅芪減方為自擬方劑，由紅芪、淫羊藿、地龍、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等藥組成。方中重用紅芪，其用量占全方一半，紅芪能補(bǔ)氣升陽(yáng)，生津養(yǎng)血，行滯通痹。余藥中赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等都能活血化瘀通經(jīng)，諸藥合用具有益絡(luò)補(bǔ)腎、活血化瘀之功效，可用于治療氣血失調(diào)、臟腑虧損所致的“傷筋”“痹證”“痿證”等癥狀。姜保國(guó)等[46]發(fā)現(xiàn)復(fù)方紅芪提取液可促進(jìn)施萬(wàn)細(xì)胞增生及分化。張殿英等[47]指出復(fù)方紅芪提取液能夠改善周圍神經(jīng)損傷動(dòng)物的微循環(huán)，防止神經(jīng)元變性、壞死，促進(jìn)其早期恢復(fù)。楊德梅等[48]發(fā)現(xiàn)復(fù)方紅芪減方提取液可以通過促進(jìn)bFGF、NGF和Trk的表達(dá)，促進(jìn)周圍神經(jīng)再生。

2.2.4 其它復(fù)方藥 目前，文獻(xiàn)報(bào)道某幾類的復(fù)方藥也運(yùn)用于周圍神經(jīng)損傷后的治療。獨(dú)活寄生湯是治療氣血虧虛、痹癥不和的良方，其具有鎮(zhèn)痛、增加血管通透性、改善微循環(huán)抗氧化和清除自由基等作用。康國(guó)銳和凌宇[49]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合中藥熏蒸治療橈骨中上段骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷，取得較好治療效果。谷寧等[50]運(yùn)用自擬通絡(luò)活血湯治療化療后周圍神經(jīng)損傷，臨床療效顯著。鄭雨中等[51]用黃龍通絡(luò)湯組治療坐骨神經(jīng)損傷模型大鼠，發(fā)現(xiàn)其坐骨神經(jīng)功能指數(shù)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)率、復(fù)合肌肉誘發(fā)電位振幅恢復(fù)率和WWT恢復(fù)率均改善。

2.3 針灸 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸具有“疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血”的作用，可通過疏通全身經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血運(yùn)行，使損傷部位得到氣血溫養(yǎng)，從而改善肢體痿軟、肌膚麻木不仁等癥狀。臨床研究提示針灸對(duì)周圍神經(jīng)損傷有明顯療效，韓陽(yáng)等[52]以針刺治療周圍神經(jīng)損傷患者取得較好治療效果。陳怡然[53]發(fā)現(xiàn)針刺可以調(diào)節(jié)JNK信號(hào)通路，抑制c-Jun磷酸化，使Bcl-2/Bax基因和蛋白的比值增高，Caspase-8和Caspase-3基因和活化蛋白表達(dá)減少，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。李秋莎[54]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針刺可以調(diào)節(jié)坐骨神經(jīng)鉗夾模型大鼠脊髓背根神經(jīng)細(xì)胞中Fas、Fas L的表達(dá)。李佩佩[55]、張秋紅[56]的研究表明針刺可以抑制脊髓中抑制性生長(zhǎng)因子Nogo-A蛋白和MAG的釋放，增加脊髓中GAP-43與NCAM的合成與分泌,進(jìn)而促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)再生與修復(fù)。

2.4 推拿 《素問》中提到“蓋按其經(jīng)絡(luò)，則郁閉之氣可通，摩其壅聚，則瘀結(jié)之腫可散也”。推拿是治療周圍神經(jīng)損傷的一種常見治療手法，因其治療效果明確而廣泛應(yīng)用。吳帥等[57]用坐骨神經(jīng)損傷模型大鼠進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)“三法三穴”的推拿干預(yù)手法有助于周圍神經(jīng)損傷引起的感覺過敏恢復(fù)正常。推拿對(duì)周圍神經(jīng)損傷大鼠的修復(fù)可能與提高背根神經(jīng)節(jié)中cAMP、PKA表達(dá)[58]、增加背根神經(jīng)節(jié)中NT-3、TrkC的表達(dá)、激活NT-3與TrkC結(jié)合后的神經(jīng)元保護(hù)和神經(jīng)再生[59]有關(guān)。

2.5 中藥熏洗 根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中“經(jīng)脈所通，主治所及”，在水化、加熱的作用下，皮膚組織滲透性可能增強(qiáng)，因此采用中藥熏洗的方法，可以使藥物成分直達(dá)病所，加速血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而有效緩解周圍神經(jīng)損傷癥狀。曾豆云等[60]通過觀察中藥熏洗對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)損傷的治療，發(fā)現(xiàn)其可改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者臨床癥狀，促進(jìn)其功能恢復(fù)。覃雙來(lái)和胡作為[61]用中藥熏洗治療奧沙利鉑所致神經(jīng)毒性，發(fā)現(xiàn)其療效明顯且安全性高。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)藥對(duì)于周圍神經(jīng)損傷修復(fù)確有幫助。目前對(duì)于單味藥、針灸、推拿的研究較為深入，在其臨床和基礎(chǔ)研究中均取得了較大進(jìn)展。但對(duì)復(fù)方藥、自擬方及中藥熏洗方面的研究尚淺，尤其是其微觀指標(biāo)及細(xì)胞層面。今后應(yīng)堅(jiān)持臨床試驗(yàn)與現(xiàn)代研究相結(jié)合，深入探索中醫(yī)藥對(duì)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的作用機(jī)制，以取得更好的成績(jī)。