陳 勇 熊 鷹 吳 桐

(1 云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650504；2 昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院骨科)

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，占全身骨折的2%，其中75%的骨折涉及關節(jié)面[1]。隨著對跟骨骨折損傷機制認識及手術治療效果的不斷反饋，對于SandersⅡ-Ⅳ型骨折及涉及關節(jié)內(nèi)的復雜骨折，切開復位手術治療能更好的恢復關節(jié)面及足跟高度，還能減少創(chuàng)傷性關節(jié)等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。跟骨解剖結(jié)構(gòu)復雜，局部軟組織脆弱，血供較差；并且常常由高能量損傷造成，骨折的同時對局部軟組織也造成損傷。因此跟骨骨折術后出現(xiàn)切口愈合不良的發(fā)生率較高，主要包括切口愈合時間延長、皮緣壞死、切口感染[3]等。切口愈合不良嚴重影響了手術治療效果及術后功能恢復，增加患者經(jīng)濟負擔。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度看，切口愈合不良的影響因素很多，包括手術時機、手術時間、手術方式以及并發(fā)癥的治療等等，針對這些影響因素予以預防和治療，以降低切口愈合不良的發(fā)生率。祖國醫(yī)學認為切口愈合不良與人體的氣血、臟腑、經(jīng)絡等有關，外部損傷導致人體氣血、臟腑等的生理平衡被打破，出現(xiàn)氣血虧虛、氣滯血瘀等證候表現(xiàn)，即切口愈合不良的原因所在。通過辨證論治，予以利水消腫、益氣活血等治療，有助于促進切口愈合，減少切口并發(fā)癥。本文就跟骨骨折術后切口愈合不良的中西醫(yī)研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)研究進展

1.1 中醫(yī)認識：跟骨骨折術后切口愈合不良，主要表現(xiàn)為切口愈合時間延長、切口感染及皮緣壞死等，屬祖國醫(yī)學“瘡瘍”、“癰疽”等范疇。晉代葛洪所著《肘后救卒方》就記載了燒灼止血、桑白皮線縫合創(chuàng)傷腸斷裂等開放性創(chuàng)口處理原則；南齊龔慶宣整理的《劉涓子鬼遺方》便記載了創(chuàng)口感染性疾病的治法[4]。辨證論治是祖國醫(yī)學最基本的原則，對于切口愈合不良所屬的“瘡瘍”、“癰疽”等，常從氣血、臟腑等方面辨證論治。跟骨骨折多由高能量損傷引起，手術對人體而言也是一種創(chuàng)傷，故氣血常損耗嚴重。氣與血是人體內(nèi)的兩大基本物質(zhì)，氣是血液生成和運行的動力，血是氣的化生基礎及載體，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳”[5]。清代陳士鐸在其編撰的《洞天奧旨》中指出“即已潰之后，肌肉何能驟生，但一味補血，無濟于事也，必補氣以生血，則氣血兩旺，氣得血而流通，亦血得氣而充足”，故在方藥運用上，對虛征瘡瘍，以補氣血為主，兼及宣散[6]。損傷也使得局部的脈絡受損，血溢于脈外而形成淤血，并引起氣機阻滯不暢，不通則痛，在外則表現(xiàn)為腫脹，應以活血化瘀[7]。因此益氣、活血、化瘀對我們治療跟骨骨折術后切口愈合不良具有重要指導意義。

1.2 中藥的功效與藥理作用：通過現(xiàn)代醫(yī)學技術進行藥理分析表明，祖國醫(yī)學理論指導下常用于切口愈合不良屬“瘡瘍”范疇的中藥，在功效上與現(xiàn)代藥理殊途同歸。黃芪具有補氣養(yǎng)血、利水消腫、脫毒排膿及、斂瘡生肌等功效，被譽為“瘡家圣藥”，常用于氣血虧虛、切口久不愈合的難治性瘡口?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪多糖能促進RNA和蛋白質(zhì)合成，促使細胞生長旺盛，還具有抗炎、增強免疫等作用[8]。乳香具有活血定痛、消腫生肌等功效，為傷科要藥；有研究顯示[9]乳香水提物等中藥提取物能在一定濃度范圍內(nèi)促進人皮膚成纖維細胞的增殖和膠原蛋白合成。桃仁和紅花是骨科常用的中藥對，具有活血通經(jīng)、化瘀止痛等功效，楊凱麟[10]等對桃仁-紅花藥對成分的已知靶點收集并對靶點的主要作用進行分類, 結(jié)果表明桃仁-紅花藥對主要通過改善血流動力學、抗凝血、抗炎、調(diào)控細胞凋亡和細胞增殖4個方面發(fā)揮活血化瘀的作用，改善局部血供，促進切口愈合。

1.3 中藥方劑的運用：通過辨證論治予以中藥方劑治療促進骨折后功能恢復，是祖國醫(yī)學在骨科領域的應用體現(xiàn)。在跟骨骨折術后內(nèi)服或外用中藥治療切口愈合不良的應用越來越廣泛，能有效促進切口愈合、促進腫脹消退、降低切口并發(fā)癥等。王慶豐[11]等應用中藥內(nèi)服聯(lián)合外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術治療跟骨Sanders II型骨折患者，結(jié)果顯示中藥不良反應小, 可明顯減少皮緣壞死、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。趙建平[12]等在跟骨骨折術后應用傳統(tǒng)中藥生肌玉紅膏配合中藥熏洗治療, 可明顯改善皮膚局部血運, 促進血液循環(huán), 利于跟骨骨折術后局部壞死切口愈合。也有研究顯示跟骨骨折術后中藥加應用前列地爾治療, 能減輕損傷皮膚腫脹, 縮短圍術期時間, 降低術后皮膚感染壞死等并發(fā)癥[13]。

2 西醫(yī)研究進展

2.1 嚴格把握手術治療的時機：跟骨骨折多由高能量損傷引起，SandersⅡ-Ⅳ型骨折的骨質(zhì)破壞較嚴重，損傷后軟組織腫脹明顯。從受傷至手術的時機選擇直接影響到術后切口的愈合。手術時機過早或過晚都可能增加切口并發(fā)癥發(fā)生的概率。對于傳統(tǒng)L型切口，手術時機的選擇尚未明確。有研究認為[14]在創(chuàng)傷后2天內(nèi)接受手術與3-7天手術相比，切口淺表感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，推薦傷后5-10天，跟骨外側(cè)充分消腫、皺褶試驗陽性時進行手術。然而，如若手術時機過長，則可能引起組織粘連，血痂形成，增加術中復位的難度[15]。王金輝[16]等認為小切口手術的患者，雖然不必等待1周直到跟骨外側(cè)完全消腫后進行，但仍需確保跗骨竇切口處沒有過度腫脹、水皰和炎癥，一般傷后1周內(nèi)可以進行手術。

2.2 控制手術時間：手術時間的長短與骨折的損傷程度以及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗等有關，骨折粉碎程度越大，增加復位的難度，相應的手術時間延長。手術時間延長，局部軟組織缺血缺氧的時間也延長。研究顯示[17]手術時間超過1.5小時，手術部位感染風險將增加7.29倍，且手術時間每增加1小時，手術部位感染的風險將增加43.87%。手術時間與止血帶使用時間密切相關，術中使用止血帶，雖可以減少出血以更好的暴露視野，可以提高手術效率，但止血帶使用時間過長，也會增加局部組織缺血再灌注損傷而引起細胞壞死的風險，不利于切口愈合。趙星[18]等研究顯示止血帶時間>80分鐘是跟骨閉合性骨折發(fā)生深部感染的獨立危險因素。楊曉豪[19]等也認為手術時間越長, 手術切口并發(fā)癥的發(fā)生率就越高。因此，有必要準確評估骨折的損傷程度、充分完善術前準備等以盡可能縮短手術時間，降低切口愈合不良的風險。

2.3 合理選擇手術治療方式：(1)“L”型入路。跟骨外側(cè)“L”型入路即擴大的外側(cè)入路，是跟骨骨折最基本、最經(jīng)典的入路。該入路的手術視野暴露充分，可直視下復位距下關節(jié)及跟骰關節(jié)，同時框架型鋼板為跟骨的固定提供了保障[20]，更能滿足解剖復位的要求。尤其對于SandersⅢ-Ⅳ型或跟骨粉碎嚴重的骨折仍是最好的選擇[21]；有學者也認為“L”形切口配合切開復位鋼板固定是治療跟骨骨折的金標準[22]。不過該入路有損傷局部血管網(wǎng)的風險，引起切口愈合不良。有研究顯示該入路血腫形成、皮膚邊緣壞死、感染等傷口并發(fā)癥的發(fā)生率可達20%-37%[23]。(2)跗骨竇入路。近年來，跗骨竇小切口入路引起了越來越多的關注。跗骨竇入路具有切口小、組織剝離少等特點。有研究認為跗骨竇小切口對局部組織血管網(wǎng)破壞小，傷口較易愈合[24]。李景光[25]等研究表明經(jīng)跗骨竇小切口同樣可獲得滿意的骨折復位與固定效果，術后關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和腓側(cè)撞擊的發(fā)生率低，也同樣可有效避免切口并發(fā)癥，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術方法。跗骨竇小切口雖在降低切口并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢，但對于SandersⅣ型及嚴重關節(jié)內(nèi)骨折等復雜粉碎性骨折的治療效果仍有待進一步明確。(3)撬撥復位。撬撥復位不需要切開，屬于微創(chuàng)手術。雖然該術式創(chuàng)傷小、花費少，但適用范圍較局限，其只適用于 X 線片分型為舌型的跟骨骨折及CT分型為SandersⅡ型者[16]。對于移位的關節(jié)內(nèi)骨折，對施術者的技術水平要求高，強調(diào)個體化方案治療[26]，而撬撥復位不確定因素多，復位效果難以滿意。

2.4 避免牽拉損傷：跟骨的軟組織覆蓋較薄，切開復位治療時需要注意牽拉的方式。對于選擇動態(tài)牽拉還是靜態(tài)牽拉仍存在爭議。有學者[27]認為使用克氏針牽開皮瓣有利于避免反復拉鉤, 接觸牽拉皮瓣引起的軟組織損傷。靜態(tài)牽開是一種持續(xù)牽開的方式，有研究[28]顯示靜態(tài)牽拉導致手術切口并發(fā)癥的發(fā)生率是動態(tài)牽拉的1.57倍，對局部軟組織的損傷較大，術后恢復情況也較差。不管選擇動態(tài)牽拉還是靜態(tài)牽拉，都應盡可能做到保護局部軟組織。

2.5 良好的縫合方式：跟骨骨折術后切口的縫合方式多樣，選擇哪一種縫合方式尚無明確定論。余江[29]等研究表明相對于間斷垂直褥式縫合法、皮內(nèi)縫合法、間斷縫合法，Allgower-Donati縫合法并發(fā)癥發(fā)生率最低，能減少切口并發(fā)癥；有學者[30]也認為改良Allgower-Donati縫合方法對微血管皮膚血流的破壞最小。王金輝[16]等認為對于傳統(tǒng)外側(cè)L形切口，單層縫合皮膚壞死可達58%，而逐層縫合為28%，逐層縫合可以有效地通過對深層皮下組織的縫合減小切口拐角處表皮張力，從而降低皮膚壞死的風險。而林曉毅[31]等研究認為對于外側(cè)L形切口采用皮膚縫合器縫合切口，對皮膚血運損傷小，縫合時無需穿針、打結(jié)、拆線,可以單人操作，縫合速度快，術后切口并發(fā)癥發(fā)生率低。

2.6 高壓氧療：高壓氧療對促進切口愈合、降低切口并發(fā)癥有一定積極作用，尤其是合并糖尿病患者。高壓氧療能增加組織的物理溶解氧，提高組織氧含量、氧分壓，增加氧的彌散距離，迅速有效地改善缺氧狀態(tài)，改善微循環(huán)、改善組織代謝，從而逆轉(zhuǎn)受損組織的缺氧、變性[32]。高壓氧療還能促進血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞、成纖維細胞快速分裂增殖，加速毛細血管增生而建立側(cè)支循環(huán)，改善患部血液供應[33]。

2.7 術后積極引流：跟骨局部的軟組織覆蓋薄，血供脆弱，但由于跟骨本身是松質(zhì)骨，術后更易滲血。如果引流不當，則容易引起切口腫脹、感染及壞死等并發(fā)癥。Wu K[28]等研究顯示術后未行引流的手術切口并發(fā)癥發(fā)生率是放置引流的8.23倍。當前對于引流方式的選擇尚無明確定論，馬海東[34]等利用VSD負壓吸引技術治療跟骨骨折術后感染，結(jié)果顯示VSD負壓吸引技術具有簡單易學、安全快捷、治愈時間短，患者痛苦少，后期生活質(zhì)量高等優(yōu)點。楊廣鋼[35]等對比高負壓引流與常規(guī)引流對跟骨骨折術后切口愈合的影響，研究結(jié)果顯示高負壓引流組傷口愈合更快，切口并發(fā)癥更少，但失血量較大，術后血紅蛋白更低。因此，術后引流是有必要的，但選擇常規(guī)引流還是高負壓引流有待進一步明確。

2.8 嚴格控制血糖：合并糖尿病是影響跟骨骨折術后切口愈合的重要因素，有研究證明血糖處于高水平是傷口并發(fā)癥的最危險因素[36]。糖尿病影響切口愈合的具體機制較為復雜，主要是改變了血管的正常生理特性，引起微血管阻塞或血流紊亂，影響局部的循環(huán)血量。且外源性胰島素的刺激可導致高脂血癥、動脈粥樣硬化等[37]。在跟骨骨折圍術期把血糖控制在合理水平，能降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。王金輝[16]等專家共識推薦血糖控制標準：術前空腹血糖水平4.4-7.8mmol/L、餐后2小時血糖水平4.4-10.0mmol/L；術中血糖水平5.0-11.0mmol/L；術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣患者的血糖水平控制在7.8-10.0mmol/L，其他患者的血糖控制目標同術前。

2.9 其他：吸煙是跟骨骨折術后切口愈合不良的危險因素；吸煙形成的焦油、尼古丁等有害物質(zhì)會損害血管內(nèi)膜，降低血管舒縮能力，甚至導致血管痙攣，減少局部血液循環(huán)，加重缺血缺氧狀態(tài)[38]。在跟骨骨折圍術期應該嚴格禁煙，并且避免2手煙的吸入。3D打印技術在骨科領域的應用越來越廣泛，借助3D打印技術進行術前規(guī)劃與手術演示，有利于提高手術效率，縮短手術時間，進而降低術后切口愈合不良的發(fā)生率。此外，積極治療低蛋白血癥、及時合理使用抗生素也有利于促進切口愈合。

3 總結(jié)：綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術對跟骨骨折術后切口愈合不良的深入研究，發(fā)現(xiàn)影響切口愈合不良的因素很多，包括手術時機、手術時間、手術入路、牽拉方式以及基礎疾病等，其主要的目的是保護局部軟組織，減少對血供的破壞。通過對這些影響因素予以針對性的預防和治療，準確的把握手術治療的時機、根據(jù)損傷情況合理選擇手術入路、盡可能縮短手術時間、嚴格控制血糖水平等，從而降低切口愈合不良的發(fā)生率。祖國醫(yī)學強調(diào)整體觀與辯證論治，局部切口愈合不良與人體氣血、臟腑息息相關，損傷造成局部氣血的正常運行，易形成氣滯血瘀；外部損傷以及手術造成的2次損傷，常常使得氣虛虧虛、臟腑功能失調(diào)。通過辨證論治，予以益氣補血、活血化瘀以及調(diào)理臟腑功能等，使人體達到一個“陰平陽秘”的和諧狀態(tài)，有利于促進術后切口愈合。祖國醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學理論不同，對于疾病的干預機制也不盡相同，但兩者最終目的都是為了促進術后切口愈合，降低骨折術后切口愈合不良的發(fā)生率。跟骨骨折病程發(fā)生發(fā)展的不同階段，分別或同時運用中、西醫(yī)2種方法，在治療骨折的同時，降低切口愈合不良的發(fā)生率，達到一個更好的治療效果；這是中西醫(yī)結(jié)合在骨科應用的優(yōu)勢，也是中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展值得探索的一個方向。