劉芳洲

(沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110044)

在老年骨科手術過程中,短期認知功能障礙是常見的并發(fā)癥,在老年病患中該并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高。主要臨床表現(xiàn)為認知功能障礙、情緒不穩(wěn)定、記憶力減退等。術后認知功能障礙主要指手術麻醉后數(shù)天內(nèi)的認知、記憶和意識障礙。它屬于精神障礙綜合征的急性發(fā)作之一,具有可逆性和波動性,常發(fā)生在夜間。認知功能障礙一旦出現(xiàn),將延長病患的功能恢復時間,增加醫(yī)療費用,甚至干擾術后日常生活,導致術后記憶力喪失、注意力下降等。根據(jù)相關資料,認知功能障礙的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,尤其是在接受手術的老年病患中。單純GA麻醉方式是老年人骨折手術常用的麻醉方法,但單純GA麻醉方式并不能完全阻斷病患的交感腎上腺髓質系統(tǒng),導致術中較大的應激反應,并伴有認知功能障礙[1]。因此,近年來CEA麻醉方式被廣泛應用于老年人骨折手術,以減輕GA麻醉方式引起的應激反應和對認知功能的影響。CEA麻醉方式和GA麻醉方式是骨科手術中常用的2種麻醉方法，CEA麻醉方式直接阻滯脊神經(jīng)根，阻斷手術創(chuàng)傷刺激的傳導，從而抑制應激反應的發(fā)生。GA麻醉方式直接作用于下丘腦和大腦皮層，不能阻斷手術創(chuàng)傷刺激的傳導。本研究選擇我院2018年12月-2020年12月老年骨折手術病患共70例,數(shù)字表隨機分2組，每組35 例,GA麻醉方式組的病患給予單純GA麻醉方式,CEA麻醉方式組采取CEA麻醉方式。比較2組術后短期認知功能障礙發(fā)生率、不同時間病患簡易智力狀態(tài)檢查量表評分,分析了GA麻醉方式與CEA麻醉方式對老年骨科病患術后短期認知功能的影響，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2018年12月-2020年12月老年骨折手術病患共70例，數(shù)字表隨機分2組，每組35例。其中，GA麻醉方式組年齡61-79(67.21±4.34)歲。男女分別為23例和12例，體質量41-78kg，平均體質量為(60.45±5.51)kg。CEA麻醉方式組年齡62-77(67.88±4.21)歲。男女分別為25例和10例，體質量42-76kg，平均體質量為(53.14±5.21)kg。2組資料有可比性。

2 方法：GA麻醉方式組病患均給予GA麻醉方式。阿曲庫銨0.2 mg1kg+芬太尼2.4μg/kg+咪唑安定0.1mg/kg+依托咪酯0.3 mg1kg用于麻醉誘導。完成后行氣管插管,使用麻醉呼吸機進行機械通氣,靶控輸注瑞芬太尼+異丙酚維持麻醉,間斷給予阿曲庫銨維持肌松。CEA麻醉方式組在腰3-4行硬膜外穿刺和CEA麻醉方式,麻醉平面控制在T10以下。術中間歇性使用羅哌卡因以維持麻醉。根據(jù)病患的腦電雙頻指數(shù)、心率和血壓調整麻醉深度。2組均應在麻醉過程中密切關注病患體征,術后給予靜脈鎮(zhèn)痛。

3 觀察指標：比較2組術后短期認知功能障礙發(fā)生率、術前、術中簡易智力狀態(tài)檢查量表評分。

5 結果

5.1 2組術后短期認知功能障礙發(fā)生率比較：CEA麻醉方式組術后短期認知功能障礙發(fā)生率為3例(8.57)，低于GA麻醉方式組的10例(28.57)，P<0.05。

5.2 2組不同時間簡易智力狀態(tài)檢查量表評分比較：術前2組病患簡易智力狀態(tài)檢查量表評分比較，CEA麻醉方式組是(29.23±0.21)分，GA麻醉方式組是(29.21±0.24)分，P>0.05；而術中2組簡易智力狀態(tài)檢查量表評分均有所降低，而CEA麻醉方式組顯著高于GA麻醉方式組，P<0.05。其中，GA麻醉方式組術后6小時、術后12小時、術后24小時、術后72小時分別是(22.26±1.21)分、(23.25±1.44)分、(24.21±1.26)分、(26.21±1.45)分，CEA麻醉方式組分別是(24.56±2.23)分、(25.81±2.41)分、(26.12±2.20)分、(27.12±2.45)分。

討 論

1 骨折老年手術對認知功能的影響：對于骨科手術病患來說，自身造成的創(chuàng)傷較大，且病患年齡較大，由于其年齡特點使身體功能逐漸下降，術中的耐受性會比較低，所以術中認知功能障礙的發(fā)生率會比較高。認知功能障礙也是老年骨科手術中常見的并發(fā)癥，其主要癥狀是記憶力減退、智力下降等。引起這種并發(fā)癥的因素很多，麻醉是否對病患的認知功能障礙有很大影響尚無定論。手術后認知功能的改變是指病人的人格、認知能力、心理活動和社會行為的改變。研究顯示，不同的外科手術方式會影響其認知能力，83%的病人在接受過心臟直視手術后，會出現(xiàn)短期的認知功能受損。手術創(chuàng)傷會導致術后的認知功能障礙，這與圍術期腦組織的血液缺氧、使用麻醉藥物、膽堿能受體、手術創(chuàng)傷激活機體免疫系統(tǒng)等因素有關，從而導致了中樞性膽堿能的傳輸受到抑制，同時也會影響到老年人的膽堿能系統(tǒng)。因此，老年人的認知功能在手術后的恢復要比年輕人慢，甚至會在手術后持續(xù)幾個月，最后會影響病人的生活和工作。此外，在全麻手術前，由于氣栓、微栓、大腦功能狀態(tài)、腦血管自我調節(jié)功能受到限制等因素也是其主要誘因。據(jù)報告，認知功能失調還與其它一些因素有關，例如：血壓的起伏、血液中的氧氣供給、年齡等。有些藥物，例如鴉片，可以在一定程度上影響認知能力。常規(guī)麻醉下，病人的蘇醒時間、拔管時間都較長，而硬膜外麻醉與全身麻醉相結合的病人，術后更容易處理。過去人們普遍認為，麻醉劑注射到病患體內(nèi)并完成代謝后，病患的大腦和意識應該會恢復到正常狀態(tài)[2]。但是，如果病患注射麻醉藥后大腦代謝不足，血流量減少，病患的大腦和意識不能恢復到正常狀態(tài)，則可以認為病患存在認知問題。對此，該院主要觀察分析了老年骨科手術病患在全麻和CEA麻醉方式下短期認知功能的變化。目前，老年骨折手術已廣泛應用于臨床老年骨折疾病。老年骨折手術為無數(shù)老年骨科病患的健康帶來了諸多好處。

2 骨折老年機體特點和麻醉藥物代謝情況：在麻醉之前首先要分析老年人的機體特點和麻醉藥物代謝特點。人體各組織、器官形態(tài)及解剖學的變化都會對機體的生理機能產(chǎn)生一定的影響。(1)機體構成要素發(fā)生變化：①骨骼肌萎縮、脂肪含量升高、脂溶性藥物分布體積增大；②體內(nèi)總水分含量下降，60歲以上的男性只有52%的體液，女性為42%，這種變化會對藥物的代謝產(chǎn)生影響；③總水量的下降主要是由于細胞內(nèi)液的減少，而細胞外的液體和血液的體積只有輕微的下降，40歲以后的婦女的血液容量下降了16%，而男人下降了8%。(2)心功能變化：①心輸出降低。對全麻起效時間有一定的影響。老年患者應用靜脈麻醉藥物誘導全麻的起效時間較年輕組緩慢，且吸入麻醉劑的啟動時間較長；②全身動脈硬化。周圍血管的阻力增大，冠狀動脈也會發(fā)生硬化；③心臟代償能力差。在壓力下或鍛煉時，年輕的患者左室射血分數(shù)會升高10%-25%，而老年人的血壓升高比較困難；④老年患者心血管系統(tǒng)腎上腺能受體數(shù)目下降，敏感性下降。當需要增加2.67 kpa(20 mmhg)時，新福林的用量是年輕人的2倍；⑤心臟傳導速度變慢，容易出現(xiàn)心律失常，如房室或房室傳導阻滯等。(3)呼吸系統(tǒng)：①呼吸機能減退、肺容積縮小、胸腔順應性減弱、用力肺活量減少、咳嗽能力減弱、術后呼吸困難；②隨著年齡的增大，交換系數(shù)減小，交換面積減小，動脈氧分壓下降；③咽喉和呼吸道的反射功能下降，術后容易出現(xiàn)返流和誤吸；④在圍術期，閉合氣量增高，容易出現(xiàn)缺氧，需給予氧氣治療。(4)腦組織變化：①全麻術后容易出現(xiàn)認知功能障礙；②交感神經(jīng)機能比較弱，在姿勢變化時，其血液流動的調節(jié)能力很弱；③圍手術期腦梗塞的發(fā)病率比較高，為了防止血液濃縮，可以適當?shù)倪M行血液稀釋。(5)肝腎及內(nèi)分泌功能的改變：①降低肝臟血流，降低藥物的排泄和代謝；②腎小球濾過率、腎血流量、肌酐清除率明顯下降，但血肌酐水平基本正常。老年人對水和電解質的調控能力都很弱，因此在圍術期要密切關注中心靜脈壓(CVP)和尿液的變化；③老年患者血漿中的腎素活力下降30%-50%，醛固酮含量也會下降，因此，老年人對低血鈉缺乏反應，應該引起足夠的注意。(6)老年人藥動學、藥效變化的研究：①老年人由于胃酸不足、胃腸蠕動緩慢、口服藥物緩慢、脂溶性藥物在體內(nèi)的分布較大。②血漿蛋白含量下降，血漿中的藥物與血漿蛋白的結合會減少，導致血漿中的游離性藥物濃度升高。③肝臟的酶活性下降，肝臟血液流動的減少，會對藥物的代謝產(chǎn)生一定的影響。④腎臟的排泄能力降低，會導致血液中的藥物濃度增加[3-4]。

3 老年人麻醉出現(xiàn)認知功能障礙的機制分析：老年人骨折手術的常規(guī)麻醉方法包括GA麻醉方式和CEA麻醉方式。實施簡單GA麻醉方式會讓病患術后出現(xiàn)惡心、嘔吐、易怒等不良反應。老年人的身體素質逐漸下降，骨折外科的發(fā)展削弱了病患的身體狀況，降低了病患對藥物的耐受性。麻醉藥物會影響病患大腦的正常血流，并損傷神經(jīng)元。在長期麻醉下，病患的認知功能會受到嚴重影響。研究表明，CEA麻醉方式可明顯減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷，術后認知功能恢復效果明顯優(yōu)于GA麻醉方式(P<0.05)。根據(jù)調查數(shù)據(jù)[5]，老年人在接受過麻醉手術后，會有認知障礙，麻醉的確會對老年人產(chǎn)生一定的影響。在1982年，人們就認識到了麻醉和術后的認識問題，有38%的老年人在接受了腹腔手術后會有認知障礙。認知功能損害的發(fā)生與外科手術的大小成正比，也就是說，隨著外科手術的規(guī)模越來越大，發(fā)生這種疾病的可能性也會越來越大。不同的麻醉方式會導致患者的認知功能障礙。局部麻醉和全麻引起的認知功能損害幾乎是一樣的，反倒是脊髓內(nèi)麻醉引起的認知功能損害要小得多。手術后的認知功能障礙，可能是因為麻醉藥對大腦造成的損傷，或者是病人在生理上的改變。一般來說，大腦是麻醉劑的靶向器官，隨著藥力的消退，大腦會慢慢的恢復到原來的樣子。但根據(jù)醫(yī)學的研究，病人大腦的血液循環(huán)和代謝都會發(fā)生改變，這意味著中樞神經(jīng)受到永久性的損傷。而中樞神經(jīng)炎癥是導致認知功能異常的重要因素。麻醉可以激活周圍的免疫系統(tǒng)，從而產(chǎn)生炎癥的細胞因子。而當這些因素到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，就會引起炎癥。另一種病因是麻醉劑引起細胞中鈣離子的動態(tài)平衡，導致細胞中鈣離子濃度升高，導致細胞持續(xù)死亡。吸入麻醉劑可以減少內(nèi)質網(wǎng)中的鈣離子含量，但細胞中的鈣離子含量卻會增加，神經(jīng)元之間的平衡會被破壞，從而導致神經(jīng)變性[6]。第3種可能是由于麻醉藥物引起的中樞膽堿系統(tǒng)的功能紊亂。麻醉劑對乙酰膽堿的受體起到了一定的作用，從而引起了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。乙酰膽堿在睡眠、注意力集中、睡眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)中起到了至關重要的作用，它可以影響人的學習和記憶，而且乙酰膽堿對人體的毒性和代謝性損害具有很高的敏感性。隨著年齡的增加，老年人自身的乙酰膽堿水平也會下降，而在麻醉過程中，乙酰膽堿受體受損，進而影響認知能力。膽堿能受體的影響可以通過靜脈注射和吸入麻醉來抑制。即使是在局部麻醉的情況下，由于膽堿能受體阻斷劑的存在，也會對中樞神經(jīng)造成損害，從而導致患者的記憶缺失、社交能力下降等。研究顯示，認知功能障礙是阿爾茨海默病的獨立危險因素。與認知功能正常的老年人相比，轉化為阿爾茨海默病的風險更高。因此，術中實施安全有效的麻醉顯得尤為重要。目前，簡易智力狀態(tài)檢查量表主要用于評估麻醉后病患的認知功能。該方案簡單、高效、可靠，尤其適合骨折術后需要長期嚴格臥床休息的老年病患。根據(jù)相關數(shù)據(jù)，病患年齡、疾病類型和麻醉方式都與認知功能障礙的發(fā)生有關[7]。在本研究中，2組病患的年齡、手術類型和麻醉時間均無顯著性差異，因此可以排除這些因素對實驗結果的影響。

4 不同麻醉方式對骨科老人的認知影響：本研究的結果顯示，CEA麻醉方式組術后短期認知功能障礙發(fā)生率低于GA麻醉方式組，P<0.05。術前2組病患簡易智力狀態(tài)檢查量表評分比較，P>0.05；而術后2組簡易智力狀態(tài)檢查量表評分均有所降低，而CEA麻醉方式組顯著高于GA麻醉方式組，P<0.05。在骨質疏松的影響下，老年骨折患病率呈上升趨勢，嚴重威脅著病患的生命健康。對這類病患最有效、最核心的治療方法是手術，在骨科診療中，老年病患下肢手術是較為常見的手術類型，人們發(fā)現(xiàn)老年病患由于年齡較大、生理功能較弱，對手術的耐受性相對較弱。因此，手術的風險也相對較高。近年來，提高老年手術病患的安全性，降低圍術期應激反應的風險是我院骨科診療的重點內(nèi)容。不同的麻醉方法對病患術中生命體征的穩(wěn)定性有很大影響。骨科老年病患在外科治療中對手術安全性有很高的要求。手術麻醉和手術造成的創(chuàng)傷會在一定程度上引起應激反應。應激反應的發(fā)生會影響機體的凝血平衡和自主神經(jīng)功能，引發(fā)一系列并發(fā)癥，直接影響手術效果和預后。術中麻醉的合理應用直接影響到手術的順利進行。以往骨科手術采用GA麻醉方式，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較好，麻醉效果理想，但麻醉引起的不良反應較多，術后病患恢復時間較長。CEA麻醉方式操作相對簡單，可重復給藥，麻醉平面控制效果好。CEA麻醉方式可抑制傷害性刺激向交感神經(jīng)傳遞，有效降低應激反應。對于老年骨折病患，采用CEA麻醉方式進行根治術，病患生命體征較為穩(wěn)定，麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率較少，對認知功能的影響比較輕[8]。從研究結果可見，CEA麻醉方式組術后短期認知功能障礙發(fā)生率為3例(8.57%)，而GA麻醉方式組為10例(28.57%)，在這13例出現(xiàn)認知功能障礙的老年患者當中，年齡70歲以上的達到了10例，這說明麻醉后的認知功能損害與患者的年齡相關，且隨患者年齡的增長而增加。另外，這13名患者術中出現(xiàn)不同程度低血壓，可見，術中低血壓和術后認知功能障礙有很大的關系，低血壓的持續(xù)時間越久，術后的認知功能就會下降，其發(fā)病機理與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)功能、血液循環(huán)的調節(jié)能力降低、腦灌注降低、腦缺氧等因素有關[9]。目前已有研究表明，重度腦缺血及腦灌注可導致海馬區(qū)細胞死亡、記憶缺失，并導致少突神經(jīng)膠質細胞 DNA斷裂[10]。總之，高齡老人在全麻手術后的認知功能出現(xiàn)問題，是由多方面原因造成的，而造成術后認知功能障礙的原因也較多，因此，麻醉醫(yī)師要加強對認知功能障礙的認識，并在術前與病人的交談中向病人和家人報告，以便對其做出正確的判斷和處理。作為市級?？漆t(yī)院，我們必須繼續(xù)努力，為老年人骨科疾病防治工作提供支撐。另外，術前2組病患簡易智力狀態(tài)檢查量表評分比較，CEA麻醉方式組是(29.23±0.21)分，GA麻醉方式組是(29.21±0.24)分，P>0.05，而術中2組簡易智力狀態(tài)檢查量表評分均有所降低，而CEA麻醉方式組顯著高于GA麻醉方式組，P<0.05。其中，GA麻醉方式組術后6小時、術后12小時、術后24小時、術后72小時分別是(22.26±1.21)分、(23.25±1.44)分、(24.21±1.26)分、(26.21±1.45)分，CEA麻醉方式組分別是(24.56±2.23)分、(25.81±2.41)分、(26.12±2.20)分、(27.12±2.45)分。在骨科手術中，高齡病人在手術前后或術后有明顯的肢體疼痛，或長時間躺在病床上，難以進行長時間的復雜試驗。MMSE測驗方法簡單、操作方便，1次測驗時間為5-10分鐘，大部分老人都能接受。

綜上所述，CEA麻醉方式用于老年骨折手術的效果確切，可減輕對病患術后短期認知功能的影響。