何意情 王萌萌 董興國 馬利肖 孫會靜 賈 鑫 劉延東

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE)是近年來的主流屈光手術方式之一，具有很高的安全性、有效性和可預測性，但仍有部分患者存在術后眼表干澀、異物感等不適癥狀，影響到視覺質量的恢復[1-2]。1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液常作為一線用藥來改善上述臨床癥狀[3-4]；地夸磷索鈉是一種新型促分泌劑，近年來逐漸被應用于臨床干眼的治療，對于普通干眼和眼部術后干眼可以促進淚膜中水液和黏蛋白成分的分泌，同時可促進角結膜上皮損傷的修復[5-6]。然而，目前國內對地夸磷索鈉在屈光手術后的應用效果尚未見報道。本研究探討30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液對SMILE術后干眼患者的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年8月至2021年11月于河北省眼科醫(yī)院行SMILE的患者作為研究對象。本研究共納入SMILE患者23例(46眼)，其中男7例(14眼)，女16例(32眼)。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為地夸磷索鈉組11例(22眼)與玻璃酸鈉組12例(24眼)；地夸磷索鈉組男3例(6眼)，女8例(16眼)，年齡17～35歲，平均年齡25.91歲；玻璃酸鈉組男4例(8眼)，女8例(16眼)，年齡19～38歲，平均年齡25.17歲。兩組患者性別構成和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.664，0.695)。本研究已獲得河北省眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均已簽署知情同意書。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則。

1.2 患者納入和排除標準納入標準：(1)通過詢問病史及SMILE術前常規(guī)檢查符合手術適應證者[7]；(2)用藥依從性高，可按時復查者。排除標準：(1)存在角結膜炎等眼表疾病或自身免疫性疾病者；(2)入組前6個月局部使用過影響淚腺功能的藥物者或不能停用其他眼用處方藥者；(3)既往有眼部手術史或在研究期間計劃接受任何眼部手術者；(4)合并精神疾病或語言表達及思維存在障礙者；(5)對同類藥物或者本試驗藥品的輔料過敏者；(6)妊娠或哺乳期婦女。

1.3 研究方法23例患者均行SMILE，由同一位經驗豐富的手術醫(yī)師完成。地夸磷索鈉組患者在術后使用30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液(中國參天制藥有限公司)，每天6次；玻璃酸鈉組患者在術后使用1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液(中國參天制藥有限公司)，每天4次。兩組均連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標術前及術后1個月觀察指標包括：患者裸眼遠視力(UDVA)、眼壓、屈光狀態(tài)、SimK值、中央角膜厚度(CCT)、淚河高度(TMH)、淚液分泌試驗(SIt)、淚膜破裂時間(BUT)、眼部視覺模擬評分量表(VAS)[8]評分、眼部藥物舒適度(ECS)[9]評分、眼表疾病指數(shù)問卷調查(OSDI)[10]評分以及藥物不良反應的發(fā)生情況。

1.4.1 TMH使用非侵入性眼表綜合分析儀(Keratograph 5M,德國Oculus公司)對患者淚河圖像進行拍攝，并應用系統(tǒng)內置的測量工具對瞳孔中央正下方的淚河高度進行測量，每名患者經同一位眼科醫(yī)師檢查3次，將結果排序后取中位值為最終結果。

1.4.2 SIt將濾紙(有刻度)(5 mm×35 mm)反向折 5 mm，然后放入檢測眼的結膜囊中內 1/3 部位，閉眼5 min 后取出，通過濾紙濕潤長度來表征淚液的分泌情況。

1.4.3 BUT在患者術眼下穹隆內滴入 10 g·L-1熒光素鈉溶液，在鈷藍光環(huán)境中凝視前方，通過鈷藍濾光片觀察角膜熒光素著色分布區(qū)域，記錄術眼由瞬目到黑斑出現(xiàn)的時間，該時間即為BUT。

1.4.4 VAS評分以 10 cm VAS進行眼部疼痛評價，共0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越重。

1.4.5 ECS評分術后眼部藥物舒適度的評估采用1到10的數(shù)字評分表，1分為最不舒適，10分為最舒適，雙眼舒適度分別評價記錄。

1.4.6 OSDI該問卷分為眼部自覺不適(畏光、異物感、酸痛、視物模糊、視力下降)、眼部不適的日常影響(閱讀、夜間行車、看電腦、看電視)及引發(fā)眼部不適的環(huán)境因素(風、干燥、空調)三部分，每一問答按照嚴重程度(從無、有時、一半時間、總是)分為 0～4分，最終OSDI評分=所有得分總和×100/(測評題目總數(shù)×4)，總分為0～100分，評分越高表明患者的眼表健康狀況越差。

1.4.7 藥物不良反應對患者滴用藥物之后出現(xiàn)的各種自述癥狀(包括燒灼感、刺痛感、異物感、黏稠感、瘙癢感、視物模糊、不能睜眼、眼紅等)以及隨診過程中檢查發(fā)現(xiàn)的各種不良體征進行記錄和評價。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，本研究檢測指標的數(shù)據(jù)資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表達。兩組數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術前各參數(shù)比較兩組患者術前UDVA、球鏡度、柱鏡度、眼壓、SimK值、CCT差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者術前各參數(shù)比較

2.2 兩組患者術前眼表功能參數(shù)比較兩組患者術前眼表功能客觀參數(shù)TMH、BUT、SIt與眼表功能主觀參數(shù)眼部VAS評分、ECS評分、OSDI評分差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者術前眼表功能參數(shù)比較

2.3 兩組患者術后1個月各參數(shù)比較兩組患者術后1個月UDVA、球鏡度、柱鏡度、眼壓、SimK值、CCT的差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術后1個月各參數(shù)比較

2.4 兩組患者術后1個月眼表功能參數(shù)比較兩組患者術后1個月眼表功能客觀參數(shù)TMH、BUT、SIt差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；兩組患者術后1個月眼表功能主觀參數(shù)方面，地夸磷索鈉組的眼部VAS評分明顯低于玻璃酸鈉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后1個月ECS評分和OSDI評分差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者術后1個月眼表功能參數(shù)比較

2.5 藥物不良反應比較術后1個月地夸磷索鈉組患者無藥物不良反應發(fā)生；玻璃酸鈉組發(fā)生結膜充血4眼，無其他不良反應發(fā)生。

3 討論

SMILE術后患者會出現(xiàn)不同程度眼睛干澀、異物感等眼部不適癥狀，影響視功能的恢復。目前，人們越來越認為角膜上皮基底膜下神經叢損傷是造成患者術后眼表不適的主要因素，制作角膜瓣會造成神經離斷，進而導致角膜知覺減退，相關營養(yǎng)因子含量下降，結膜杯狀細胞密度下降等[11-12]。地夸磷索鈉是一種P2Y2受體激動劑，可以激活Ca2+通道，促進黏蛋白、水液、脂質的分泌，同時促進角膜上皮細胞增生修復，抑制炎癥反應，是目前國內生產的唯一具有促進黏蛋白分泌作用的局部促分泌藥[13]，地夸磷索鈉可以同時改善淚膜各層成分，全面提高淚膜穩(wěn)定性，改善眼部不適癥狀和角膜上皮損傷[14]。本研究將30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液與1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液進行比較，探討SMILE術后應用30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液對維持患者淚膜穩(wěn)定性的療效和安全性。

研究表明，地夸磷索鈉對屈光手術術后干眼患者臨床療效優(yōu)于玻璃酸鈉，能明顯延長BUT，增加淚液分泌[15-16]。Mori等[15]研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術后使用地夸磷索鈉可以改善角膜熒光素染色，延長BUT，但淚液分泌量無明顯改變。Keating[16]通過三項試驗分析得出，30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液聯(lián)合3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液可明顯改善LASIK術后患者干眼癥狀并穩(wěn)定視覺功能，且使用12個月或更長時間也有益處。本研究結果顯示，SMILE術后使用30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液和1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液治療1個月后兩組患者的BUT、TMH、SIt差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

在眼表功能主觀參數(shù)比較方面，用藥后地夸磷索鈉組的眼部VAS評分為(6.18±6.29)分，低于玻璃酸鈉組的(12.67±13.44)分，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)。這說明，相比于1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液，使用30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液患者術后眼部感覺更為舒適，使用感受更佳。

對于30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液的安全性，有文獻稱可能會造成少數(shù)患者出現(xiàn)不良反應，如分泌物增多、刺激感和眼痛[17]，但是既往大多數(shù)研究[18-19]認為患者對30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液耐受性良好。本研究結果顯示，SMILE術后地夸磷索鈉組患者出現(xiàn)結膜充血0眼，無其他不良反應發(fā)生，這與既往研究結果一致[18-19]；玻璃酸鈉組患者出現(xiàn)結膜充血4眼，表明30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液減少術后結膜充血等不良反應的效果優(yōu)于1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液[20-21]。此外，地夸磷索鈉組患者術后各項屈光參數(shù)與玻璃酸鈉組相比差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，說明30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液與1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液對患者術后1個月屈光參數(shù)的影響效果相似，均表現(xiàn)出良好的術后屈光安全性。

本研究的局限性與不足之處在于僅對SMILE患者術前和術后1個月進行觀察隨訪，觀察時間較局限。這是因為既往研究發(fā)現(xiàn)[22]，地夸磷索鈉滴眼液需要至少4周時間才能使眼表狀態(tài)明顯改善。未來我們將會延長觀察時間，擴大樣本量，以觀察30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液在SMILE術后應用的長期療效。

綜上所述，與1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液相比，30 g·L-1地夸磷索鈉滴眼液不僅能夠更好地改善患者SMILE術后眼表干澀、異物感等不適癥狀，提升眼部主觀感覺，而且具有良好的安全性，術后不良反應也更少，適合在SMILE術后應用。