駱 瑤 李 霄 遲英杰 鄭廣瑛

弱視是排除眼部器質(zhì)性病變后，單眼或雙眼最佳矯正視力(BCVA)達(dá)不到同年齡段兒童最低標(biāo)準(zhǔn)的一類疾病。全球弱視患病率為1%～2%[1]。有研究表明，在視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，可逆轉(zhuǎn)弱視所造成的視覺損傷，因為早期神經(jīng)元結(jié)構(gòu)可塑性較強(qiáng)[2]。目前，治療弱視的基本策略為精確的配鏡和對優(yōu)勢眼的遮蓋，另外還包括一些輔助治療手段，如描圖、串珠子、紅光閃爍等[3]。常規(guī)弱視治療方法對患者視功能的恢復(fù)作用有限，而行為視覺訓(xùn)練系統(tǒng)突破了常規(guī)治療方法的界限，能快速建立雙眼視功能，現(xiàn)已被應(yīng)用于兒童復(fù)雜性弱視及成人弱視的治療。但目前關(guān)于其對弱視訓(xùn)練效果的評價較少。本研究旨在探討行為視覺訓(xùn)練對提升弱視患兒視力和雙眼立體視功能建立的療效，并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性病例分析，選取2018年4月至2021年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行弱視治療的210例(335眼)患兒的病例資料。所有患兒均進(jìn)行連續(xù)6個月的弱視治療，收集訓(xùn)練前后患兒的眼軸長度(AL)、等效球鏡度數(shù)(SE)、BCVA以及立體視銳度等臨床數(shù)據(jù)。該研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，遵循《赫爾辛基宣言》，所有參與研究的受試者法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)《弱視診斷專家共識(2011年)》新診斷為屈光不正性弱視、屈光參差性弱視、形覺剝奪性弱視。屈光不正性弱視患兒均為雙眼高度遠(yuǎn)視或散光，且經(jīng)過3個月配鏡治療無效者；形覺剝奪性弱視患兒均為新診斷為“先天性白內(nèi)障”并進(jìn)行Ⅱ期人工晶狀體(IOL)植入術(shù)，術(shù)后2周給予配鏡并開始進(jìn)行弱視治療；其余患兒之前均從未進(jìn)行過弱視治療。(2)依從性好，能堅持弱視訓(xùn)練并能完成6個月的隨訪者。(3)能配合視力、檢影驗光、IOL-Master、Titmus立體視圖等檢查者。(4)5歲≤年齡<14歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其他眼部疾病和全身系統(tǒng)性疾??；(2)伴有斜視、眼球震顫的患兒；(3)未能按要求定時復(fù)診、驗光配鏡及堅持弱視訓(xùn)練者；(4)不能配合視力、檢影驗光、IOL-Master、Titmus立體視圖等檢查者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法根據(jù)訓(xùn)練方法不同分為兩大組，A組：應(yīng)用行為視覺訓(xùn)練方法；B組：應(yīng)用常規(guī)弱視治療方法。其中每組按年齡又分為5歲≤年齡<8歲組、8歲≤年齡<11歲組、11歲≤年齡<14歲組；按弱視類型又分為屈光不正性弱視組、屈光參差性弱視組及形覺剝奪性弱視組；按弱視程度不同又分為重度弱視組(BCVA<0.2)、輕中度弱視組(0.2≤BCVA≤0.8)[4]。

1.2.2 檢查方法依次檢查并記錄各組弱視患兒訓(xùn)練前以及訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月的AL、SE、BCVA、立體視銳度等臨床數(shù)據(jù)。

(1)AL測量：采用IOL-Master500生物測量儀(德國ZEISS公司)，連續(xù)測量5次，取平均值。

(2)屈光狀態(tài)和BCVA檢查：用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司)滴眼，間隔10 min滴1次，每次1滴，40 min后進(jìn)行檢影驗光。SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)。矯正屈光不正后用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表(GB11533-2011)檢測患者的BCVA。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：BCVA達(dá)到0.9以上為基本治愈，視力提高2行及以上為進(jìn)步，視力提高1行、不變或倒退為無效，有效率=(基本治愈眼數(shù)+進(jìn)步眼數(shù))/總眼數(shù)。

(3)立體視功能檢查：采用 Titmus立體視圖檢查，患兒矯正屈光不正后配戴偏振眼鏡。檢查距離為40 cm，首先采用定性立體視圖檢查，若患兒無法感知漂浮的圖形，則記錄為立體視盲，若能感知則繼續(xù)進(jìn)行定量立體視圖的檢查，1-9號圓圈的立體視銳度依次為800″、400″、200″、140″、100″、80″、60″、50″、40″；通過定性檢查圖而未通過800″定量檢查圖的患兒立體視銳度記錄為2400″，依次類推。按照立體視銳度大小分為黃斑中心凹立體視(≤60″)、黃斑立體視(80″～200″)、周邊立體視(400″～2400″)和立體視盲，本研究以立體視銳度≤60″為恢復(fù)正常立體視功能。計算患者立體視功能恢復(fù)率，立體視功能恢復(fù)率=恢復(fù)正常立體視功能例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.3 訓(xùn)練方法

1.2.3.1 常規(guī)弱視治療方法常規(guī)方法為根據(jù)患兒驗光結(jié)果進(jìn)行配鏡，根據(jù)弱視發(fā)生的原因、年齡以及雙眼BCVA差值，采用每天0 h、2 h、4 h、6 h或全天遮蓋視力較好眼以提高弱視眼視力。同時弱視眼進(jìn)行光學(xué)刺激(紅光閃爍、海丁格光刷)等治療，每天1次，每次30 min。

1.2.3.2 行為視覺訓(xùn)練方法行為視覺訓(xùn)練應(yīng)用的是美國視知覺和腦知覺訓(xùn)練系統(tǒng)，每天一次，每次30 min，每兩周根據(jù)患兒視力及視功能情況以及訓(xùn)練系統(tǒng)反饋的數(shù)據(jù)對下一階段的訓(xùn)練方案進(jìn)行調(diào)整，一共包括五項內(nèi)容：手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、眼球運動訓(xùn)練、脫抑制訓(xùn)練、視聽整合訓(xùn)練、立體視訓(xùn)練。訓(xùn)練全程配戴矯正眼鏡，非訓(xùn)練時間遮蓋視力相對較好眼，遮蓋方法及強(qiáng)度同上述常規(guī)弱視治療方法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗比較各組患者性別、年齡、弱視類型、弱視程度、立體視功能的分布，以及訓(xùn)練后療效和立體視功能的恢復(fù)情況，用Mann-WhitneyU檢驗比較各組患兒SE和AL的變化。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練前A組與B組患兒基本資料比較A組患兒102例(167眼)，B組患兒108例(168眼)。A組和B組患兒的性別、年齡、弱視類型、弱視程度情況以及立體視功能分布情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 訓(xùn)練前A組、B組弱視患兒基本資料比較

2.2 A組與B組患兒的療效比較訓(xùn)練后1個月，A組患兒有效率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.511，P=0.019)；訓(xùn)練后3個月、6個月，A組、B組患兒有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(3個月：χ2=3.696，P=0.055；6個月：χ2=3.707，P=0.054)(表2)。

2.3 年齡對兩種訓(xùn)練方法療效的影響訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，A組和B組中三個年齡組患兒同一時間點的有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 A組、B組不同年齡階段患兒的療效比較

2.4 弱視類型對兩種訓(xùn)練方法療效的影響訓(xùn)練后1個月，A組中屈光不正性弱視組患兒有效率高于屈光參差性弱視組和形覺剝奪性弱視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.116、5.143，P=0.024、0.023)；屈光參差性弱視組和形覺剝奪性弱視組患兒有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.098，P=0.755)。訓(xùn)練后3個月，A組中屈光不正性弱視組患兒有效率高于屈光參差性弱視組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.334，P=0.021)；屈光不正性弱視組和形覺剝奪性弱視組患兒有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.860，P=0.173)；屈光參差性弱視組和形覺剝奪性弱視組患兒有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.042，P=0.307)。訓(xùn)練后6個月，A組中三種不同弱視類型組患兒的有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，B組中三種不同弱視類型患兒的有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 A組、B組不同弱視類型患兒的療效比較

2.5 弱視程度對兩種訓(xùn)練方法療效的影響訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，A組中輕中度弱視組與重度弱視組患兒同一時間點有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；B組中輕中度弱視組患兒有效率均高于同一時間點重度弱視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月：χ2=7.348，P=0.007；3個月：χ2=13.620，P=0.000；6個月：χ2=24.819，P=0.000)(表4)。

表4 A組、B組不同弱視程度患兒的療效比較

2.6 兩種訓(xùn)練方法患兒立體視功能恢復(fù)情況的比較訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，A組患兒正常立體視恢復(fù)率均高于同一時間點B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月：χ2=10.433，P=0.001；3個月：χ2=11.294，P=0.001；6個月：χ2=11.888，P=0.001)(表5)。

2.7 年齡對兩種訓(xùn)練方法立體視功能恢復(fù)的影響訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，A組中5歲≤年齡<8歲組患兒正常立體視功能恢復(fù)率均高于同一時間點8歲≤年齡<11歲組、11歲≤年齡<14歲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月：χ2=4.815、12.487，P=0.028、0.000；3個月：χ2=5.431、11.642，P=0.020、0.001；6個月：χ2=6.428、10.654，P=0.011、0.001)；8歲≤年齡<11歲組和11歲≤年齡<14歲組患兒正常立體視功能恢復(fù)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(1個月：χ2=2.676，P=0.102；3個月：χ2=1.776，P=0.183；6個月：χ2=0.875，P=0.350)。訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，B組中三個年齡組患兒同一時間點正常立體視恢復(fù)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表5)。

表5 A組、B組不同年齡階段患兒立體視功能恢復(fù)情況的比較

2.8 弱視類型對A組、B組患兒立體視功能恢復(fù)的影響訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，A組中屈光不正性弱視組患兒正常立體視恢復(fù)率均高于同一時間點屈光參差性弱視組和形覺剝奪性弱視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月：χ2=8.556、18.575，P=0.003、0.000；3個月：χ2=7.926、16.818，P=0.005、0.000；6個月：χ2=6.655、14.374，P=0.010、0.000)；A組中屈光參差性弱視組和形覺剝奪性弱視組患兒有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，B組中屈光不正性弱視組患兒正常立體視恢復(fù)率均高于同一時間點屈光參差性弱視組和形覺剝奪性弱視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月：χ2=15.238、13.790，P=0.000、0.000；3個月：χ2=12.120、10.903，P=0.000、0.001；6個月：χ2=7.516、19.394，P=0.006、0.000)；B組中屈光參差性弱視組和形覺剝奪性弱視組患兒正常立體視恢復(fù)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表6)。

表6 A組、B組不同弱視類型患者立體視功能恢復(fù)情況的比較

2.9 弱視程度對兩種訓(xùn)練方法立體視功能恢復(fù)的影響訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，A組中輕中度弱視組患兒正常立體視恢復(fù)率均高于同一時間點重度弱視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月：χ2=8.378，P=0.004；3個月：χ2=5.511，P=0.019；6個月：χ2=4.535，P=0.033)。訓(xùn)練后1個月、3個月、6個月，B組中輕中度弱視組患兒正常立體視恢復(fù)率均高于同一時間點重度弱視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月：χ2=6.004，P=0.014；3個月：χ2=10.248，P=0.001；6個月：χ2=9.635，P=0.002)(表7)。

表7 A組、B組不同弱視程度患兒立體視功能恢復(fù)情況的比較

2.10 兩種訓(xùn)練方法對屈光不正性弱視患兒SE和AL的影響訓(xùn)練前和訓(xùn)練后6個月，A組與B組屈光不正性弱視患兒SE、AL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。訓(xùn)練后6個月，A組與B組屈光不正性弱視患兒SE變化量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)；A組與B組屈光不正性弱視患兒AL變化量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)(表8)。

表8 兩種訓(xùn)練方法對屈光不正性弱視患兒SE和AL的影響 [Median(IQR)]

3 討論

視知覺與腦知覺訓(xùn)練是一種運用虛擬現(xiàn)實技術(shù)來治療弱視的新型三維視覺訓(xùn)練系統(tǒng)[5]。與常規(guī)弱視治療方法相比，行為視覺訓(xùn)練利用偏振光實現(xiàn)雙眼分視的全消光，形成立體圖像，更有利于患者高級視功能的建立。另外，行為視覺訓(xùn)練對訓(xùn)練時間和距離嚴(yán)格控制，對控制屈光度向近視漂移有積極作用；訓(xùn)練趣味性強(qiáng)，患者依從性高。

行為視覺訓(xùn)練對視力的改善沒有顯示出優(yōu)于常規(guī)治療的有效性，這與以往的研究結(jié)果一致[6]，但立體視功能恢復(fù)率均高于常規(guī)弱視訓(xùn)練組。立體視功能的恢復(fù)情況與患兒年齡、弱視類型和弱視程度有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用行為視覺訓(xùn)練方法的5歲≤年齡<8歲組患兒雙眼正常立體視功能恢復(fù)率高于8歲≤年齡<11歲組和11歲≤年齡<14歲組，這與以往的研究結(jié)果一致[7-8]。說明8歲之前的兒童屬于視覺發(fā)育關(guān)鍵期，在此階段加入行為視覺訓(xùn)練對視功能的恢復(fù)較好。

崔愛芝等[9]研究發(fā)現(xiàn)，屈光不正性弱視患者正常立體視恢復(fù)率高于屈光參差性弱視。羅瑜琳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，屈光參差性弱視及形覺剝奪性弱視患者立體視功能損害較屈光不正性弱視重，與本研究結(jié)果一致?？赡苁且驗榍獠徽匀跻暬純弘p眼屈光度比較接近，向視覺中樞傳入的神經(jīng)沖動是等量的，有利于建立雙眼立體視覺。而屈光參差性弱視患者雙眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)成像清晰度不同，“好眼”對弱視眼產(chǎn)生抑制，阻礙了雙眼視功能的發(fā)育[11]。

根據(jù)弱視程度分組，并進(jìn)行組間兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，輕中度弱視組患兒立體視功能恢復(fù)率高于重度弱視組，這與徐爽等[12]的研究結(jié)果一致。隨著弱視程度的加重，中樞抑制越嚴(yán)重，對于視功能的恢復(fù)也更困難，常規(guī)的弱視治療方法往往效果較差。

本研究結(jié)果表明，行為視覺訓(xùn)練有助于弱視患兒雙眼立體視功能的恢復(fù)，尤其對單純應(yīng)用常規(guī)治療方法效果較差的弱視患兒是一種較好的選擇，并能減緩遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視患兒訓(xùn)練后近視漂移的幅度；立體視功能的重建與患兒年齡、弱視類型和弱視程度有關(guān)。本研究的不足之處在于樣本量較少，未納入斜視性弱視患兒進(jìn)行比較，結(jié)果有一定局限性。因此，后續(xù)研究仍然需要進(jìn)一步加大樣本量、納入斜視性弱視患兒進(jìn)行全面的、深入的觀察和總結(jié)分析。