李澤芹

( 天津市第一醫(yī)院骨科 ， 天津 300074 )

股骨頭壞死是一種因股骨頭靜脈瘀滯、動脈血流供應(yīng)不暢或是完全中斷引起骨細(xì)胞與骨髓中成分部分性死亡，導(dǎo)致骨組織的部分壞死及后續(xù)的自我修復(fù)，在一系列反應(yīng)的共同作用下，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)變化及塌陷，造成髖關(guān)節(jié)疼痛及身體功能障礙[1]。國內(nèi)目前的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者已經(jīng)達(dá)到了812萬，其中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和長期大量酗酒是最重要的兩大致病因素，有關(guān)股骨頭壞死發(fā)生機(jī)制與手術(shù)時機(jī)選擇學(xué)術(shù)界并無定論，始終在不斷地探索與討論[2]。本研究將探討激素性股骨頭壞死機(jī)制與手術(shù)時機(jī)的選擇，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：對2016年6月-2020年3月我院門診和住院治療的激素性股骨頭壞死患者50例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包含男29例，女21例，年齡42-67歲，平均年齡為(56.28±7.43)歲。這些患者因免疫性腎病，皮膚病、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他免疫病、哮喘等長期治療劑量或短期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病史，大部分都為雙側(cè)的骨壞死。應(yīng)用激素后最長12年出現(xiàn)股骨頭壞死癥狀，最短2個月出現(xiàn)癥狀并確診為股骨頭血運(yùn)障礙，并且反復(fù)多家醫(yī)院就診，明顯的疼痛和活動障礙。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀以髖部、臀部與腹股溝區(qū)疼痛為主，可伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限等癥狀，經(jīng)CT檢查可發(fā)現(xiàn)股骨頭星芒征缺失，負(fù)重區(qū)骨小梁缺失斷裂；②臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重心、肝、腎疾??；②合并有其他骨關(guān)節(jié)壞死。

2 方法

2.1 分期：我們采用的是ARCO分期，我們除了進(jìn)行患者的癥狀分析和體格檢查外，配合X線、CT、核磁共振進(jìn)行分期，早期的股骨頭壞死我們推薦首選核磁共振檢查，X線或CT主要用于中晚期診斷及隨訪。 50例患者當(dāng)中1、2期有16例，3期13例，4期21例。

2.2 治療的選擇及手術(shù)時機(jī)的把握：(1)對于1、2期患者我們采取保守治療。減少負(fù)重活動，保護(hù)性負(fù)重，目前臨床醫(yī)生對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。①藥物治療：對股骨頭壞死藥物研究非常廣泛，抗凝藥最早出現(xiàn)，現(xiàn)在雙膦酸鹽類及中醫(yī)中藥的臨床應(yīng)用比較多，根據(jù)中醫(yī)治則達(dá)到補(bǔ)益肝腎、活血化瘀等作用，如仙靈骨葆等疏通血管和增強(qiáng)骨質(zhì)的藥物，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，丹參川芎嗪等擴(kuò)血管藥物也有一定療效。②沖擊波治療：可多次按療程應(yīng)用刺激血管再生，改善疼痛和無菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨組織修復(fù)。③指導(dǎo)鍛煉方法：針對股骨頭壞死長期出現(xiàn)肌肉萎縮情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行站、坐、臥位的功能鍛煉，旨在增強(qiáng)髂腰肌、臀中小肌、股四頭肌等肌群力量。部分1、2期患者經(jīng)過保守治療可能很多年都比較穩(wěn)定，生活質(zhì)量和行走能力是可接受的。

2.3 手術(shù)時機(jī)問題：我們的經(jīng)驗是，對于3、4期患者，主要參考患者臨床癥狀、年齡、患者意愿，而拍片分型是次要的。有的患者雖然4期，但癥狀不太重，通過關(guān)節(jié)自身的模造能力，仍能行走，年齡不大，可適當(dāng)延后手術(shù)。但75歲以上老人，2期如果癥狀明顯，功能障礙，意愿強(qiáng)烈，也可考慮實施手術(shù)，改善生活質(zhì)量，渡過心理關(guān)，關(guān)節(jié)使用壽命也能滿足患者1次手術(shù)的要求。

2.4 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后肌力訓(xùn)練是關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的重要內(nèi)容。應(yīng)該在手術(shù)后即刻開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈和股四頭肌靜止收縮等運(yùn)動。術(shù)后第2、3天，開始練習(xí)直腿抬高鍛煉，鼓勵早期習(xí)步架下地活動。坐位時間半小時以內(nèi)，避免過度屈髖屈膝造成脫位的風(fēng)險，可輔助CPM機(jī)。注意不能盤腿、不能側(cè)臥、不能下蹲、不能坐過矮的凳子。術(shù)后2周、6周、3個月、半年、1年要復(fù)查。

3 結(jié)果：本組研究對象共50人。16人屬股骨頭壞死1期或2期患者，經(jīng)過保守治療，其中14人3年內(nèi)未有明顯加重，2人進(jìn)展到3期，功能明顯障礙，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。另外34人是3期或4期患者，其中29人手術(shù)治療，其余5名患者癥狀尚可，未實施手術(shù)。50人當(dāng)中，31人在合適的時機(jī)施行了手術(shù)治療，29人評價優(yōu)良，2人有關(guān)節(jié)負(fù)重疼痛主訴，功能部分受限，優(yōu)良率為93.5%。

討 論

股骨頭壞死病因多與糖皮質(zhì)激素、酒精、高血脂、肥胖、糖尿病、不良生活習(xí)慣如吸煙等相關(guān)[4]。其中激素性股骨頭壞死最常見，病因目前尚未明確，其在股骨頭壞死中屬于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死一類，激素性股骨頭壞死以髖部、臀部及腹股溝區(qū)疼痛為主要特征，患者多有皮質(zhì)類固醇類藥物使用病史[5]。研究認(rèn)為，大量使用糖皮質(zhì)激素與股骨頭壞死有直接關(guān)系，但其詳細(xì)機(jī)制目前也未能闡明，目前認(rèn)為其多與大量使用糖皮質(zhì)激素所引起的脂肪代謝紊亂有關(guān)[6]。

通過HE染色光鏡可發(fā)現(xiàn)患者髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞異常增多且體積偏大，骨小梁變細(xì)，骨細(xì)胞核則靠近一側(cè)骨陷窩壁，骨陷窩空虛有明顯增加，特別是軟骨下區(qū)較為多見。大量使用糖皮質(zhì)激素可促使骨細(xì)胞向脂肪細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，抑制成骨細(xì)胞，將骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化減少，向脂肪細(xì)胞分化增多，此外，糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)脂肪分解、抑制脂肪合成，造成骨細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，骨細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂滴且不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致胞核受壓，擠壓骨陷窩，引起核碎裂，最終導(dǎo)致股骨頭壞死。2003年的“非典”，當(dāng)年的“激素療法”，雖然拯救了很多患者的生命，然而卻也在病患身上留下了許多后遺癥，大部分通過激素療法生存下來的人都有股骨頭壞死的問題，那也成了幸存者永遠(yuǎn)的痛。 對于1、2期患者我們采取減少負(fù)重活動；雙膦酸鹽類及仙靈骨葆等疏通血管和增強(qiáng)骨質(zhì)的藥物；沖擊波治療，可多次按療程應(yīng)用刺激血管再生，改善疼痛和無菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨組織修復(fù)。指導(dǎo)鍛煉方法，針對股骨頭壞死長期出現(xiàn)肌肉萎縮情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行站、坐、臥位的功能鍛煉，旨在增強(qiáng)髂腰肌、臀中小肌、股四頭肌等肌群力量。部分1、2期患者經(jīng)過保守治療可能很多年都比較穩(wěn)定，生活質(zhì)量和行走能力是可接受的。關(guān)于手術(shù)時機(jī)問題，我們的經(jīng)驗是，對于3、4期患者，主要參考患者臨床癥狀、年齡、患者意愿，而拍片分型是次要的。有的患者雖然4期，但癥狀不太重，通過關(guān)節(jié)自身的模造能力，仍能行走，年齡不大，可適當(dāng)延后手術(shù)，關(guān)節(jié)假體理論使用壽命15年左右，太早還要做第2次翻修手術(shù)，太晚也不行，腰部和膝關(guān)節(jié)受累，雖實施手術(shù)，整體效果也會大打折扣。但75歲以上老人，2期如果癥狀明顯，功能障礙，意愿強(qiáng)烈，也可考慮實施手術(shù)，改善生活質(zhì)量，渡過心理關(guān)，關(guān)節(jié)使用壽命也能滿足患者1次手術(shù)的要求。

綜上所述，激素性股骨頭壞死的發(fā)生與人體脂肪代謝紊亂有緊密聯(lián)系。激素性股骨頭壞死要合理分期，謹(jǐn)慎選擇治療方法，個體化治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)時機(jī)，最大程度提高患者生存質(zhì)量。