胡正 陳祥洲 金星 王赟 張博方 陳靜 江洪

近年來，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(TAVR)已成為中、高危主動脈瓣狹窄患者的外科手術替代方案[1-2]，對于不能耐受外科手術的主動脈瓣反流患者，有經(jīng)驗的醫(yī)院也可嘗試進行TAVR治療[3-4]。臨時起搏電極在TAVR圍手術期發(fā)揮重要作用，不僅可提供快速的心室起搏以提高術中瓣膜釋放時的穩(wěn)定性，且術后常規(guī)留置臨時起搏器可應對可能出現(xiàn)的心臟傳導阻滯和心動過緩。術后若未發(fā)生明顯心臟傳導阻滯，大多數(shù)醫(yī)院根據(jù)自身經(jīng)驗在術后24～48 h后移除臨時起搏器。心臟高度傳導阻滯伴永久性起搏器植入是TAVR后的常見并發(fā)癥，根據(jù)選用瓣膜類型不同，發(fā)生率約為2.3%～37.7%[5-7]。約有7%～10%的患者出現(xiàn)延遲性(TAVR后48 h以上)高度房室傳導阻滯(AVB)[8-9],過早移除臨時起搏器會失去緊急起搏能力而增加心源性猝死的風險。臨時起搏器留置時間過長不僅會帶來起搏器相關并發(fā)癥，而且會增加患者住院時間及經(jīng)濟負擔。因此，選擇合適的起搏電極植入入路及恰當?shù)牧糁脮r間至關重要。本研究旨在探討經(jīng)左鎖骨下靜脈入路植入臨時起搏器在TAVR中的安全性和可行性。

對象與方法

1.對象：回顧性序貫納入2020年12月～2022年3月于我院接受TAVR的患者36例。納入標準：術前經(jīng)左鎖骨下靜脈于右心室植入臨時起搏電極，并在右心室電極起搏下完成經(jīng)股動脈TAVR。排除標準：術前植入永久起搏器。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(WDRY2022-K146)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)基線資料收集：包括患者性別、年齡、BMI、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)評分、紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級、既往病史、實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈和全主動脈CT血管造影等檢查結果。

(2)TAVR方法：所有患者均由心臟瓣膜介入團隊基于患者癥狀的嚴重程度、風險評估和術前影像學評估決定是否行TAVR。術前均采用全身麻醉，在局部皮膚消毒后于左鎖骨下約2 cm、鎖骨中點內(nèi)側(cè)約1 cm處進行穿刺，穿刺成功后置入靜脈鞘，經(jīng)靜脈鞘送入6F BIPOLAR二極電生理電極導管(惠泰醫(yī)療)至右心室心尖部或間隔部，心電監(jiān)護提示室性早搏和起搏心律后設置起搏心率為60次/分，起搏電壓為3～5V。之后緩慢拔出鞘管，固定電極，穿刺點放置無菌紗布覆蓋，外用膠布固定。TAVR入路均為經(jīng)股動脈入路，術中是否行球囊預擴張及球囊、瓣膜型號的選擇均由心臟瓣膜介入團隊討論決定。球囊擴張和瓣膜釋放時，臨時起搏器調(diào)整為160～180次/分。瓣膜釋放完畢，立即行主動脈根部造影及超聲心動圖評估主動脈瓣反流情況，術者根據(jù)主動脈瓣反流程度、左心室與升主動脈壓差、瓣環(huán)鈣化特點等綜合分析判定是否進行球囊后擴張或植入第2枚瓣膜(瓣中瓣)。術后均常規(guī)留置臨時起搏器，術后即刻復查超聲心動圖和心電圖。

(3)觀察指標：包括臨時起搏器植入期間并發(fā)癥的發(fā)生率及心功能恢復情況。并發(fā)癥包括氣胸、腦血管意外、心室穿孔、心包積液、穿刺部位出血、心室電極脫位、起搏器相關感染等。患者在術后1、3、6、12個月時接受門診或電話隨訪，復查心電圖、超聲心動圖，評估NYHA心功能分級，記錄是否發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。

結 果

1.基線資料：36例患者中，男22例(61.1%)，女14例(38.9%)，平均年齡(72.2±7.0)歲，中位BMI 22.6(20.8,24.4)kg/m2，平均STS評分(8.2±2.4)%；主動脈狹窄22例(61.1%)，主動脈瓣關閉不全14例(38.9%)；NYHA心功能Ⅱ級8例(22.2%)、Ⅲ級16例(44.4%)、Ⅳ級12例(33.3%)；左心室射血分數(shù)≥50% 21例(58.3%)，<50% 15例(41.7%);術前心電圖平均QRS間期(107±23.1)ms,平均QTc間期(444±38.9)ms；合并房顫5例(13.9%)，其余為竇性心律；合并左束支傳導阻滯4例(11.1%)，右束支傳導阻滯3例(8.3%)，Ⅰ度AVB 3例(8.3%)。

2.術前評估結果及手術情況：36例患者的主動脈瓣環(huán)周長(79.1±8.8)mm，瓣下5 mm左室流出道周長(86.6±12.2)mm，竇管交界直徑(33.5±4.8)mm，竇管交界高度(24.8±5.3)mm，瓣上40 mm升主動脈平均直徑(38.8±3.9)mm,左冠狀動脈開口高度(14.4±3.8)mm,右冠狀動脈開口高度(17.4±4.5)mm,主動脈成角(53.8±10.5)mm。所有患者術中球囊擴張和瓣膜釋放期間均成功快速起搏，無捕獲丟失，球囊和瓣膜釋放過程順利。36例患者中，使用VenusA瓣膜30例(83.3%)，使用VitaFlow瓣膜6例(16.7%)；術中因重度瓣周漏行“瓣中瓣”手術9例(25%)[主動脈狹窄3例(33.3%)，主動脈關閉不全6例(66.7%)]；術后造影結果顯示無/輕度瓣周漏29例(80.6%)，中度瓣周漏7例(19.4%)；未發(fā)生術中死亡、轉(zhuǎn)外科開胸、冠狀動脈閉塞、卒中等術中并發(fā)癥；術后均保留臨時起搏器并返回心臟病重癥病房(CCU)。

3.術后情況：36例患者術后超聲心動圖測算瓣膜的植入深度為(14.8±4.4)mm。在住院期間，出現(xiàn)包括左束支傳導阻滯和AVB在內(nèi)的新發(fā)心臟傳導阻滯25例(69.4%)，其中20例(80.0%)在術后即刻發(fā)生。23例(55.6%)患者術后即刻心電圖PR或QRS間期較術前增加≥20 ms。5例(13.9%)患者住院期間植入永久起搏器，其中術后24 h內(nèi)出現(xiàn)Ⅲ度AVB 3例，術后第148 h出現(xiàn)Ⅲ度AVB 1例，術后第6天24 h動態(tài)心電圖顯示Ⅱ度AVB合并>2s長間歇1例,其余患者在評估無起搏器植入適應證后拔除臨時起搏器。術后臨時起搏器留置時間為132.0(114.3，151.0)h，臨時起搏器留置期間出現(xiàn)臨時起搏器電極脫落1例(2.8%)，其余患者均未發(fā)生氣胸、腦血管意外、心室穿孔、心包積液、穿刺部位出血等在內(nèi)的起搏器相關并發(fā)癥。住院期間患者均未發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。出院前常規(guī)復查超聲心動圖示左心室射血分數(shù)高于術前[55.0(50.5,59.8)%比54.0(42.0,58.0)%,P=0.028]，左心室舒張末期容積低于術前[(49.7±6.6)mm比(54.7±7.5)mm,P<0.001]。

4.隨訪情況：36例患者中位隨訪時間為190.5 d，所有患者瓣膜功能良好，癥狀均有明顯改善，隨訪期間均未發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。

討 論

在TAVR的球囊擴張和瓣膜釋放期間，往往需要快速起搏心室以減少心搏出量及心排血量，進而減少球囊和瓣膜受到的血流沖擊以提高穩(wěn)定性。近年來，為簡化TAVR操作流程，國外一些中心采用左心室導絲(加硬導絲)起搏技術，該技術不但減少了手術時間與X線透視時間，且在安全性與可行性上不亞于傳統(tǒng)的經(jīng)外周靜脈入路右心室起搏[10-11]。但由于不能常規(guī)術后留置臨時起搏器，該方案對于術后發(fā)生心臟傳導阻滯高?；颊卟⒎菫榫哂形Φ倪x擇。

針對TAVR患者，大多數(shù)中心通過頸內(nèi)靜脈或股靜脈植入起搏電極。不同的外周靜脈入路與特定的并發(fā)癥相關，包括導線移位、感染、出血、血栓、氣胸等[12]。為方便患者TAVR后早期下床活動和出院，除非血液透析患者，一般不推薦首選經(jīng)股靜脈入路[13]。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路因其與右心室的路徑較短、穿刺成功率較高，較適合無經(jīng)驗的操作者[10]，但右頸內(nèi)靜脈與上、下腔靜脈幾乎成一條直線，導線不易進入右心腔，且鞘管與導絲不易固定，易出現(xiàn)脫位。本研究中的臨時起搏器經(jīng)左鎖骨下靜脈進行植入，在解剖結構上，左鎖骨下靜脈至右心室的路徑形成一個自然弧度，易于電極進入右心室，且有利于固定。

不同文獻報道的起搏器相關并發(fā)癥發(fā)生率差異較大。Chun等[14]的研究納入732例接受臨時起搏器植入患者，其中361例經(jīng)頸靜脈入路，371例經(jīng)股靜脈入路，經(jīng)頸靜脈入路患者的臨時起搏器留置時間長于經(jīng)股靜脈入路患者[5(3,7)d比1(1,3)d，P<0.001]，且臨時起搏器留置時間過長是電極脫位的危險因素。但在López Ayerbe等[15]研究中，530例患者絕大部分(99%)由經(jīng)股靜脈入路植入臨時起搏電極，臨時起搏器平均留置時間為4.2 d，9%的患者出現(xiàn)包括電極脫位在內(nèi)的起搏器故障，起搏器功能正常組與脫位組臨時起搏器留置時間比較差異無統(tǒng)計學意義[(4.2±3.4)d比(4.4±2.6)d，P=0.64]，其作者認為可能與臨時起搏器留置時間較短有關。本研究中的臨時起搏器留置時間為132.0(114.3，151.0)h，36例患者中1例出現(xiàn)臨時起搏器電極脫位，可能與本研究樣本量較少有關；其次，在上述文獻報道中，大部分臨時起搏器植入的適應證為高度AVB、急性心肌梗死等，緊急情況下置入臨時起搏器可能會導致更高的電極脫位概率。在本研究中，臨時起搏器均由經(jīng)驗豐富的心臟病專家進行植入，其余患者均未出現(xiàn)氣胸、腦血管意外、心室穿孔、心包積液、穿刺部位出血等在內(nèi)的起搏器相關并發(fā)癥。在血栓等并發(fā)癥方面發(fā)生率較低的原因可能與臨時起搏器植入時治療劑量的肝素有關；其次，血栓事件需要超聲等檢查確診，大多數(shù)患者并無癥狀從而未行相關檢查。我們在TAVR后預防性使用抗生素以降低感染與敗血癥的風險。相關研究結果顯示，與經(jīng)頸內(nèi)靜脈及股靜脈入路相比，經(jīng)鎖骨下靜脈入路的感染率較低[16-18]。在TAVR圍手術期的臨時起搏器外周靜脈入路選擇方面，2020美國心臟病學會(ACC)專家共識[13]指出，在頸內(nèi)靜脈與股靜脈的選擇上更多地推薦經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路，并未提及鎖骨下靜脈。本研究結果顯示，經(jīng)鎖骨下靜脈入路是一個較為安全的選擇。

由于房室傳導系統(tǒng)與主動脈瓣下區(qū)域非常接近，在導絲插入、球囊預擴張及瓣膜展開期間造成的傳導路徑機械性損傷是術后心臟傳導障礙發(fā)生的基礎[19]。隨著操作人員經(jīng)驗的提升和瓣膜設備的改進，術后心臟傳導阻滯的發(fā)生率并未顯著改善[20-21]，新發(fā)左束支傳導阻滯和高度AVB是TAVR后最常見的心臟傳導障礙。大多數(shù)心臟傳導阻滯發(fā)生在急性期(TAVR后24 h內(nèi))，隨著急性期炎癥與水腫的消退，近50%的心臟傳導障礙會消失[22]。對于TAVR即刻未發(fā)生心臟傳導阻滯患者，術后發(fā)生晚期高度AVB的風險極低，建議臨時起搏器保留24 h，甚至可不需要保留臨時起搏器[9,23]。本研究中，3例(8.3%)患者發(fā)生晚期高度AVB，部分國外研究也報道了類似現(xiàn)象。Toggweiler 等[9]對1 064例TAVR患者進行研究，71例(6.7%)患者出現(xiàn)延遲性高度AVB。Chorianopoulos等[24]對130例成功植入CoreValve的患者進行回顧性分析，其中10例(7.6%)患者在TAVR后48 h以上出現(xiàn)明顯的緩慢性心律失常，5例(3.8%)患者在TAVR后96 h以上出現(xiàn)明顯的緩慢性心律失常，甚至1例患者在TAVR后第5天因心跳驟停而死亡。過早地拔除臨時起搏器會失去緊急起搏功能，從而導致心源性猝死等嚴重不良事件。雖然最大限度地減少術后護理負擔和縮短住院時間是TAVR的重要目標，但這絕不應以降低安全性為代價。

本研究納入的36例患者均使用自膨脹瓣膜且植入深度[(14.8±4.4)mm]較深,大于我國專家共識推薦的0～6 mm[25]，術后25例(69.4%)患者出現(xiàn)包括左束支傳導阻滯和高度AVB在內(nèi)的新發(fā)心臟傳導阻滯，23例(55.6%)患者術后即刻心電圖PR或QRS間期較術前增加≥20 ms。既往有研究指出基線心電圖存在的右束支傳導阻滯(RBBB)、室內(nèi)傳導延遲、自膨脹瓣膜、球囊預擴張、術后PR間期增加量、瓣膜植入深度是TAVR后延遲性高度AVB的危險因素，其中基線心電圖存在的RBBB是獨立危險因素，并具有極高的特異性，但其敏感性較差[8,26-27]。

既往無RBBB但新發(fā)左束支傳導阻滯和PR或QRS間期增加≥20 ms的患者是最具有挑戰(zhàn)性的群體，建議對此類患者至少留置臨時起搏器24 h并每天監(jiān)測心電圖[13]。在Chorianopoulos等[24]的研究中，臨時起搏器留置時間為(4.5±3.8)d。Khawaja等[28]報道了來自英國CoreValve登記處的數(shù)據(jù)，并建議術后束支傳導阻滯患者至少應監(jiān)測5 d。結合上述危險因素，我們嘗試性延長患者術后臨時起搏器的留置時間，院內(nèi)1例患者出現(xiàn)電極脫位，未發(fā)生其他起搏器并發(fā)癥和死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。隨訪期間所有患者瓣膜功能良好，癥狀均有明顯改善，未發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。

目前尚無指南推薦在TAVR后新發(fā)心臟傳導阻滯患者中臨時起搏器需保留多長時間。本研究中，我們采用經(jīng)左鎖骨下靜脈入路植入臨時起搏電極并適當延長臨時起搏器留置時間。住院期間患者未出現(xiàn)死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件，出院前復查超聲心動圖指標優(yōu)于術前。本研究初步表明，針對行TAVR患者，經(jīng)左鎖骨下靜脈入路植入臨時起搏電極安全有效，該入路相關并發(fā)癥的發(fā)生率較低，并可適當延長術后臨時起搏器留置時間。但本研究也存在一定的局限性：單中心回顧性研究，樣本量較??；同時本研究納入的患者均采用經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑和自膨脹瓣膜，需后續(xù)進一步對經(jīng)不同外周靜脈入路和植入不同類型瓣膜患者的病例資料進行統(tǒng)計分析；此外，還需探討敏感性更高的TAVR后心臟傳導阻滯進展的危險因素以早期識別可能晚期進展成為高度AVB的患者。