修冰 劉輝 李玉蘭 韓為東 錢文斌 梁愛斌

嵌合抗原受體T細胞(CAR-T)療法是指通過基因工程技術(shù)將CAR基因轉(zhuǎn)導到T細胞，使T細胞識別并激活表達靶抗原的腫瘤細胞，從而殺傷腫瘤細胞。迄今為止，國內(nèi)外已有多個第二代CD19特異性CAR-T(CD19-CAR-T)產(chǎn)品獲批用于治療復發(fā)難治性大B細胞淋巴瘤(LBCL)。國際多中心臨床研究結(jié)果顯示，自體CD19-CAR-T治療復發(fā)難治性LBCL總體緩解率為50%～80%，約40%患者能獲得持久緩解，因此被認為是復發(fā)難治性LBCL的治愈性療法[1]。但在臨床應(yīng)用中，CAR-T療法仍存在缺陷，如原發(fā)或繼發(fā)性耐藥及相關(guān)不良反應(yīng)。學者基于腫瘤抗原逃逸、T細胞耗竭等耐藥機制，嘗試應(yīng)用雙靶點CAR-T、自體造血干細胞移植(ASCT)序貫CAR-T、聯(lián)合免疫檢查點抑制劑等方法以期提高CAR-T療效，克服耐藥。而如何防治CAR-T治療相關(guān)不良反應(yīng)[如細胞因子釋放綜合征(CRS)和免疫效應(yīng)細胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征(ICANS)等]進而提高安全性仍是臨床研究的關(guān)鍵。本文主要對近年來CAR-T治療B細胞淋巴瘤的臨床進展進行闡述，探討CAR-T療法在臨床應(yīng)用中的發(fā)展方向。

一、與CAR-T療效有關(guān)的臨床和生物學標記

淋巴瘤患者的一些臨床和生物學特征會對CAR-T療效產(chǎn)生影響。多項臨床研究結(jié)果表明，腫瘤負荷與CAR-T療效有關(guān)，伴有大腫塊、高腫瘤負荷患者預后差，通過正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)評估發(fā)現(xiàn)高代謝腫瘤體積(MTV)患者的無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)較差[2]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)與CAR-T治療后的疾病進展有關(guān)，ctDNA陰性者具有更長的PFS[3]。此外，美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分2～4分、乳酸脫氫酶(LDH)水平異常與CAR-T治療后較差的PFS和OS有關(guān)[2,4]。CAR-T輸注前血清單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平及CAR-T輸注后IL-7水平均與CAR-T療效相關(guān)，高水平MCP-1和IL-7的患者具有更長的PFS和OS[5]。

彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)具有高度異質(zhì)性，但其亞型分類并不影響CAR-T的療效。P53突變是DLBCL預后不良的因素之一。Shouval等[6]報道了82例接受CD19-CAR-T治療的患者，其中37%存在P53突變，其完全緩解(CR)率和OS均較無P53突變者差；562例初治DLBCL轉(zhuǎn)錄組分析顯示，P53突變患者干擾素及死亡受體通路異常，且腫瘤浸潤的CD8+細胞減少。Kochenderfer等[7]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氟達拉濱和環(huán)磷酰胺(FC方案)作為清除淋巴細胞方案時，患者的血清IL-15水平升高、CAR峰值中位數(shù)增加與CR相關(guān)，表明CAR-T的療效還與其在淋巴瘤患者體內(nèi)擴增相關(guān)。Awasthi等[8]的研究也證明了這一觀點。

二、CD19-CAR-T療法作為LBCL二線治療的療效和安全性

CAR-T療法在美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中被推薦用于治療二線或二線以上復發(fā)難治性DLBCL患者。ZUMA-7試驗中，研究者對復發(fā)難治性LBCL二線給予Axi-cel治療或標準治療(SOC)的安全性和療效進行比較，結(jié)果顯示Axi-cel二線治療組患者的總反應(yīng)率(ORR)、無事件生存期(EFS)、PFS和OS均顯著優(yōu)于SOC組；且無論是否進行自體干細胞移植，二線采用CAR-T療法的預后均優(yōu)于SOC組[9]。因此，CAR-T療法端口能否前移到二線備受關(guān)注。另一項國際多中心Ⅲ期臨床試驗也顯示Tisa-cel治療侵襲性復發(fā)難治性B細胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)組CR率、中位EFS和PFS均顯著優(yōu)于SOC組[10]。Puckrin等[11]回顧性研究125例復發(fā)難治性LBCL患者后發(fā)現(xiàn)，盡管只有14%符合ZUMA-7研究的納入標準，但一線化療后1年內(nèi)進展的患者高達65%可耐受二線CAR-T治療，在二線治療中使用CAR-T療法能顯著增加LBCL首次進展后接受根治治療的患者比例，提高復發(fā)難治性LBCL患者療效，延長其OS。

三、CD19-CAR-T治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(CNSL)

CNSL是一種預后不良的罕見惡性腫瘤。目前，CAR-T治療原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)和繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(SCNSL)的療效尚待證實。有研究報道接受CAR-T治療的7例CNSL患者中，1例獲得CR，4例獲得部分緩解(PR)[12]。另一項研究報道5例接受CD19-CAR-T和CD22-CAR-T聯(lián)合治療的患者，其中1例為PCNSL，4例為SCNSL，結(jié)果1例獲得CR，4例獲得PR[12]。這些研究結(jié)果初步顯示了CAR-T治療CNSL的潛力。近期Frigault等[13]報道了Tisa-cel治療12例復發(fā)難治性PCNSL的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結(jié)果，中位隨訪12.2個月，7例患者治療有效，其中6例獲得CR；安全性方面，58.3%的患者發(fā)生Ⅰ級CRS，41.6%發(fā)生低級別ICANS，僅1例患者發(fā)生3級ICANS，提示CAR-T療法在PCNSL中具有較好的應(yīng)用前景。此外，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院應(yīng)用ASCT序貫輸注CD19-和CD22-CAR-T治療12例復發(fā)難治性CNSL，在可評估的11例患者中6例獲得CR，3例達到PR，11例患者出現(xiàn)低級別CRS，ICANS發(fā)生率僅為27.27%[14]，提示ASCT聯(lián)合CAR-T治療可能是治療CNSL重要的新方法。

四、雙靶點CAR-T治療復發(fā)難治性LBCL

腫瘤細胞抗原丟失或低表達是CAR-T耐藥的重要機制，約20%～30%淋巴瘤患者因基因突變或剪接異常導致CD19表達陰性[15]。臨床前研究發(fā)現(xiàn)雙靶點CAR-T能克服抗原陰性導致的耐藥。在Spiegel等[15]、解放軍總醫(yī)院[16]、Shah等[17]報道的CD19-22雙靶點CAR-T治療B細胞腫瘤病例結(jié)果顯示，CD19-20雙靶點各項臨床數(shù)據(jù)(如患者的ORR、CR率及OS等)均優(yōu)于CD19單靶點及CD19-22雙靶點，且雙靶點CAR-T治療淋巴瘤安全性良好，CRS和ICANS發(fā)生率和嚴重程度與CD19單靶點比較差異均無統(tǒng)計學意義。Wei等[18]研究序貫輸注CD19-和CD22-CAR-T聯(lián)合ASCT能否克服伴有P53突變的侵襲性B-NHL患者的不良預后，最終經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示這種聯(lián)合治療可改善患者的OS。

五、CD19-CAR-T的聯(lián)合治療

基于腫瘤抗原逃逸、T細胞耗竭等耐藥機制，若干聯(lián)合治療策略能否提高CAR-T療效是目前臨床研究的熱點。Wrzesinski等[19]研究結(jié)果表明ASCT能使過繼性T細胞免疫治療時產(chǎn)生的特異性CD8+細胞擴增，增強抗腫瘤作用。Sauter等[20]在15例成人高侵襲性B-NHL患者中采用ASCT序貫CD19-CAR-T治療，最終8例獲得CR，且2年P(guān)FS率為30%。Cao等[21]在ASCT后應(yīng)用CD19-22雙靶點CAR-T治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后不良反應(yīng)發(fā)生率低，而ORR高達90.5%，且復發(fā)患者均未發(fā)現(xiàn)CD19和CD22抗原陰性表達。Wang等[22]報道的ASCT后續(xù)貫CD19-CAR-T治療14例DLBCL患者的ORR和CR率也較高，分別為78.6%和71.4%，且無ICANS發(fā)生，但50%患者發(fā)生2～3級CRS。

六、CD19-CAR-T治療套細胞淋巴瘤和惰性淋巴瘤

KTE-X19是CAR-T制備前清除了外周血CD19+腫瘤細胞的自體CD19-CAR-T。Wang等[23]報道了KTE-X19治療68例復發(fā)難治性套細胞淋巴瘤(MCL)患者的結(jié)果，在所有患者接受過布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑(伊布替尼、阿卡替尼)的基礎(chǔ)上，CAR-T治療的ORR為93%，CR率高達67%，表明CAR-T療法治療復發(fā)難治性MCL的有效性[24]。國際多中心單臂臨床研究ZUMA-5應(yīng)用Axi-cel治療124例復發(fā)難治性濾泡性淋巴瘤(FL)和24例邊緣區(qū)淋巴瘤時發(fā)現(xiàn)，患者ORR和CR率分別為92%和74%。僅7%患者發(fā)生3級以上CRS，19%患者發(fā)生3～4級ICANS，1年持續(xù)緩解率為76%。與LBCL不同，惰性淋巴瘤CAR-T治療中位反應(yīng)時間為1個月，而LBCL一般為3個月評價療效[25]。

七、CD19-CAR-T治療失敗患者的治療策略

CAR-T治療失敗后，75%患者仍有機會進行挽救治療，其余25%只能姑息治療[26]。Chow等[26]分析了61例CD19-CAR-T治療失敗的患者，他們后續(xù)接受的挽救治療包括二次CAR-T、新型靶向治療、免疫化療、放療、程序性死亡受體1(PD-1)抑制劑和異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)。Gauthier等[27]應(yīng)用二次CD19-CAR-T作為挽救治療后B-NHL患者的CR率僅為19%，且療效持續(xù)時間僅為6個月。我們團隊應(yīng)用攜帶PD-1/CD28轉(zhuǎn)換受體的CD19-CAR-T作為復發(fā)難治性DLBCL的挽救治療，結(jié)果6例患者中3例獲得CR，且療效持久，但樣本量小，療效及安全性有待進一步研究[28]。Sigmund等[29]報道24例CAR-T治療無效者分別接受了來那度胺為基礎(chǔ)的治療(34%)、BTK抑制劑治療(20%)、免疫檢查點抑制劑為基礎(chǔ)的治療(14%)、免疫化療(10%)、allo-HSCT(10%)和其他(12%)，不同治療方案的OS無差異。Zurko等[30]報道了88例CAR-T治療失敗后采用allo-HSCT治療的患者，中位隨訪15個月，1年OS率和PFS率分別為59%和45%，提示allo-HSCT可能是CAR-T失敗者挽救治療的一個選擇，但長期療效有待觀察。

八、CAR-T治療B-NHL的不良反應(yīng)

與傳統(tǒng)化療和靶向藥物治療不同，CAR-T療法具有獨特的不良反應(yīng)，包括CRS和ICANS等。CAR-T不良反應(yīng)處理遵循分級管理原則，可參考中國研究型醫(yī)院學會生物治療專業(yè)委員會組織專家編寫的“CAR-T治療NHL毒副作用臨床管理路徑指導原則”[31]。我們團隊對國際上84個CAR-T療法臨床研究中發(fā)生的不良反應(yīng)進行Meta分析[32]，結(jié)果顯示CAR-T治療血液系統(tǒng)腫瘤治療相關(guān)死亡率為1%，其主要原因包括CRS(43.4%)、ICANS(15.1%)、凝血功能障礙(15.1%)、膿毒癥(9.4%)、肺炎(5.6%)等，表明預防和處理好CRS、ICANS、凝血功能異常和感染是提高CAR-T療法安全性和有效性的主要途徑。我國患者CAR-T治療后ICANS等發(fā)生率低于國際報道[33]。Ying等[33]報道在Relma-cel治療的59例LBCL患者中，3級以上CRS發(fā)生率僅為5.1%，3級以上ICANS發(fā)生率也僅為5.1%。CAR-T治療后3級以上CRS和ICANS發(fā)生率與共刺激分子及細胞輸注劑量有關(guān)，CD28共刺激分子和細胞輸注劑量>106/kg的患者CRS發(fā)生率高；CD28共刺激分子、細胞輸注劑量>106/kg和自體CAR-T者ICANS發(fā)生率高。

九、結(jié)語

長期研究數(shù)據(jù)顯示，CD19-CAR-T是治療復發(fā)難治性LBCL的一種治愈性療法。近年來隨著基礎(chǔ)研究的進展，雙靶點CAR-T、自體干細胞移植聯(lián)合治療等方法進一步提高了CAR-T療法的療效。2項國際多中心臨床研究顯示，CAR-T作為復發(fā)難治性LBCL的二線治療優(yōu)于SOC，但由于目前自體CAR-T臨床應(yīng)用成本較高，且有一定比例的不良反應(yīng)發(fā)生，如何篩選適合CAR-T治療的患者是今后值得探討的重要問題。對LBCL而言，目前層出不窮的靶向藥物(如BTK抑制劑)和新型免疫治療藥物(如雙特異性抗體)等能否作為橋接或維持治療方式也是今后探索的方向。此外，CD19-CAR-T在復發(fā)難治性MCL和惰性淋巴瘤治療中顯示出巨大潛力，值得我們關(guān)注。我國患者CAR-T治療后不良反應(yīng)與國際報道有所差異，探索有我國特色的、系統(tǒng)的不良反應(yīng)防治策略和體系對提高CAR-T療法的安全性和療效至關(guān)重要。