戴梅艷 宋玉娥 陳光志

患者，男，41歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高20天”于2019年9月26日入院?；颊邿o發(fā)熱，無胸悶、胸痛、心悸，無黑朦、暈厥，無咳嗽、咳痰，無肌肉酸痛，無乏力不適，否認近期感冒、腹瀉病史，否認藥物、毒物接觸史。為求診治來我院就診，門診以“心肌炎”收住我科。體格檢查：T 36.3 ℃，P 87次/分，Bp 134/82 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。既往史：乙肝“小三陽”，乙肝病毒DNA測定陰性，未服用抗乙肝病毒藥物；陳舊性肺結(jié)核；脂肪肝；幽門螺桿菌感染；否認飲酒史及家族疾病史。入院后心肌肌鈣蛋白I(cTnI)1 496.6 pg/ml(<34.2 pg/ml，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，超敏C反應蛋白(hs-CRP)2.9 mg/L(<1.0 mg/L)；氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)正常，其余生化指標未見異常。梅毒、HIV、丙肝病毒抗體均為陰性，乙肝病毒表面抗原陽性、乙肝病毒DNA陰性。心電圖和超聲心動圖檢查均未見明顯異常。進一步排查細菌、病毒感染及風濕性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等所致心肌損傷，結(jié)果均無異常。冠狀動脈造影示冠狀動脈未見明顯狹窄。心臟磁共振-灌注成像+多方位延遲增強結(jié)果未見明顯異常。因患者無胸悶、胸痛等不適癥狀，輔助檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，考慮無癥狀性心肌炎可能性大，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑治療，同時給予改善心肌代謝藥物治療。患者1年后復診，cTnI為2 076.9 pg/ml，否認胸悶、胸痛、氣促等不適。為進一步明確診斷，于2020年12月10日再次入院行經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)，心肌蘇木素-伊紅(HE)染色結(jié)果：鏡下見部分心肌細胞核增大，部分心肌退行性變(空泡變性、萎縮、纖維化)，間質(zhì)少許慢性炎癥細胞浸潤(圖1)。復查心臟磁共振-灌注成像+多方位延遲增強結(jié)果：心臟形態(tài)及功能未見明顯異常；DOUBLE及TRIPLE可見基底段至中間段左室下壁、下側(cè)壁及心尖段心肌T2信號增高，基底段室間隔T1信號增高；心肌灌注：首過灌注未見明顯充盈缺損，延遲掃描可見基底段下側(cè)壁近心外膜下條狀強化影(圖2)。為排除系統(tǒng)性自身免疫性疾病和全身性疾病，行全身正電子發(fā)射斷層顯像(PET)/CT檢查(掃描范圍自顱頂至股部上段)，結(jié)果示：(1)左心室壁代謝無明顯增高。(2)右肺中葉、雙肺下葉微小結(jié)節(jié)，代謝無增高；縱隔區(qū)淋巴結(jié)增多，部分伴鈣化，代謝無增高。左肺上葉纖維增殖鈣化灶。雙肺下葉肺大泡。(3)脂肪肝。(4)雙側(cè)扁桃體炎可能。雙側(cè)頸部炎性或非特異性淋巴結(jié)。根據(jù)1996年日本循環(huán)協(xié)會(JCS)慢性心肌炎診斷標準，結(jié)合cTnI、hs-CRP、心臟磁共振及EMB結(jié)果，患者隱匿性慢性心肌炎診斷成立，同時心肌炎路易斯湖磁共振診斷標準(LLC)也支持該診斷。結(jié)合患者癥狀和輔助檢查結(jié)果，考慮為低風險慢性心肌炎可能，長期預后尚可，囑患者繼續(xù)口服ACEI、β受體阻滯劑及改善心肌代謝藥物。在隨后2年的隨訪期間，患者cTnI仍維持在較高水平，無胸悶、胸痛、心悸，無呼吸困難等特殊不適，體力無明顯下降，囑患者繼續(xù)門診隨訪。

圖1 患者2020年12月10日EMB病理檢查結(jié)果(HE染色，×40)

圖2 患者2020年12月17日復查心臟磁共振結(jié)果：釓對比劑后延遲掃描可見基底段下側(cè)壁近心外膜下條狀強化影(如箭頭所示)

討 論

心肌炎是一種由感染(如病毒、細菌、真菌)和非感染(如免疫介導的器官特異性或全身性疾病、藥物、毒素等)因素引起的心肌炎癥性病變[1]，其臨床表現(xiàn)和預后具有較大的異質(zhì)性[2]。其中感染是最主要的致病原因，病原體以病毒最為常見。臨床上分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期一般持續(xù)3～5天，主要以病毒侵襲、復制對心肌造成損害為主；亞急性期以免疫反應為主要病理生理改變；少數(shù)患者進入慢性期，表現(xiàn)為慢性持續(xù)性及突發(fā)加重的炎癥活動，心肌收縮力減弱、心肌纖維化和心臟擴大。急性心肌炎患者可能出現(xiàn)與心功能惡化相關的擴張型心肌病(DCM)，伴或不伴一過性緩解期。部分DCM患者心肌活檢可觀察到炎癥細胞浸潤，預后較差[3]。慢性心肌炎是一種長期的心肌炎癥狀態(tài)，臨床表現(xiàn)可從突發(fā)或迅速發(fā)展的急性心臟病的癥狀或體征，到緩慢和無意中進展的心功能障礙，如呼吸困難、心悸和胸痛等。研究表明基于事件風險的慢性心肌炎臨床分類方法可指導治療和改善預后[4]。

1996年JCS根據(jù)EMB的組織學發(fā)現(xiàn)和尸檢結(jié)果提出兩種類型的慢性心肌炎：(1)長期慢性心肌炎：為急性心肌炎發(fā)作后長期持續(xù)的炎癥；(2)隱匿性慢性心肌炎：是一種起病隱匿的慢性心肌炎癥過程。在以上兩種類型中，持續(xù)激活的免疫反應導致慢性炎癥、組織破壞和修復同時發(fā)生。慢性心肌炎診斷指南[5]指出，炎癥持續(xù)時間>3個月及細胞浸潤的組織學表現(xiàn)(每高倍視野5個以上單核細胞)和(或)細胞積累(超過20個單個核細胞)可診斷為慢性心肌炎。2013年，歐洲心臟病學會(ESC)提出一種基于免疫染色確定炎癥細胞類型的替代標準，異常炎癥細胞浸潤定義如下:≥14個白細胞/mm2，包括≥4個單核細胞/mm2和≥7個CD3+T淋巴細胞/mm2[6]。因此，JCS指南定義了慢性心肌炎，而ESC專家共識則定義了炎性心肌病。雖然這兩種定義存在差異，但均采用免疫炎癥細胞浸潤的客觀指標進行定義[3]。在臨床實踐中，即使是由經(jīng)驗豐富的操作人員進行，EMB的主要并發(fā)癥(發(fā)生率約為1%)較輕微但不可忽略，且取樣錯誤易導致組織學檢查發(fā)現(xiàn)心肌炎的敏感度降低。炎癥細胞在心肌間質(zhì)中往往呈片狀分布，用4～5個活檢標本解釋心肌炎的敏感度約為50%。因此，EMB在通過免疫組織化學和生物分子聚合酶鏈反應分析檢測心肌炎的特定組織類型、評估心肌的免疫學和病毒學狀態(tài)方面具有重要價值，可提高組織學診斷的敏感性。2009年JACC雜志發(fā)表的LLC中指出，基于急性心肌水腫、毛細血管通透性增強和心肌壞死/纖維化等心肌損傷的病理學特征，分別推薦通過磁共振T2加權成像、注射釓對比劑后早期T1加權成像和延遲增強掃描進行在體檢測，符合上述3條中2條者即支持心肌炎診斷[7]。以病理檢查結(jié)果證實心肌炎為金標準，路易斯湖診斷標準的準確率約為78%，敏感度和特異度分別為67%和91%。2018年心血管磁共振在非缺血性心肌炎癥疾病中的應用專家共識更新了LLC，保留了原版中關于延遲強化診斷要素的描述，但對于其他2項基于傳統(tǒng)T1和T2加權成像的參數(shù)，則補充了磁共振定量分析技術即T1mapping和T2mapping成像方法，提高了診斷效能[8]。心臟磁共振檢查具有診斷準確率高、重復性好、可用于心肌損傷的鑒定和檢測、對心臟功能和形態(tài)學進行客觀的評估并使組織病理變化可視化的優(yōu)點。然而，心臟磁共振的診斷準確性可能因患者的臨床表現(xiàn)和細胞壞死程度而有所不同，故仍無法代替EMB用于診斷心肌炎。本例患者首次心臟磁共振檢查未見異常，1年后復查心臟磁共振T1、T2成像及釓延遲增強掃描支持心肌炎診斷，同時EMB HE染色證實該診斷。心臟磁共振檢查結(jié)合心肌活檢能顯著提高心肌炎的診斷率。

心肌炎目前缺乏特異性血清炎癥標志物，但紅細胞沉降率和C反應蛋白水平可能升高。cTnI在心內(nèi)膜炎和心肌炎中，而非在心包炎中，是非常有價值的提示預后的生物學標志物[9]。然而cTnI水平與心包-心肌炎綜合征的預后無關，因此它本身不應成為延長隨訪或額外檢查的原因[4]。心肌炎常伴隨有心電圖異常，最常見的是ST-T異常改變。超聲心動圖是所有疑似心肌炎患者的初始診斷和隨訪中一種常見的影像學檢查方法。由于證據(jù)不足，2013年ESC專家共識推薦不支持核顯像在心肌炎診斷中的應用。18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)-PET對心肌活檢診斷準確性低的慢性心肌炎尤其有用。18F-FDG-PET成像已在結(jié)節(jié)病的心臟及心臟外定位檢測和治療監(jiān)測中確立了作用[2]。本病例cTnI升高，提示存在心肌損傷，而超聲心動圖和心肌核素顯像結(jié)果未見明顯異常，表明無創(chuàng)檢查中超聲心動圖及心肌核素顯像診斷心肌炎的敏感度不及心臟磁共振。

綜上所述，慢性心肌炎的診斷不僅是一項艱巨而富有挑戰(zhàn)性的任務，而且是一個迫切需要解決的問題。研究表明對慢性心肌炎患者，常規(guī)治療之外的免疫調(diào)節(jié)治療有效，超過50%的DCM患者診斷為慢性心肌炎，預后不良[3]。另有研究指出，根據(jù)最新的預后證據(jù)、臨床發(fā)現(xiàn)及有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查，將心肌炎的不同表現(xiàn)模式分為低、中、高危綜合征，疑似或確診心肌炎患者的診斷和臨床管理應根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度和對藥物治療的反應而量身定制[4]。本例患者無明顯主訴癥狀和異常體征，心肌活檢和心臟磁共振支持慢性心肌炎診斷，cTnI升高不能很好的預測預后，常規(guī)給予延緩心肌重構、降低心肌耗氧、改善心肌代謝的標準治療，隨訪2年患者無心力衰竭癥狀，復查心電圖無異常，超聲心動圖無明顯結(jié)構和功能改變，預后良好。