李 珍，趙星輝，熊璐璐，李映慧

1 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院神經與精神科，北京 100038

2 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院神經內科介入組，北京 100038

大動脈粥樣硬化可形成動脈腔狹窄或閉塞，或因粥樣硬化斑塊破潰形成血栓，或因粥樣硬化斑塊突然脫落而致動脈腔完全閉塞，形成急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）[1-3]。AIS具有較高的致殘率和病死率，是導致患者生存質量下降的重要原因[4-5]。靜脈溶栓是治療AIS的重要方法，能夠有效消除動脈內血栓，開通大動脈，恢復腦部血供[6-8]。AIS發(fā)生后，隨著時間的延長，梗死區(qū)細胞的凋亡數(shù)量逐漸增多。血供恢復越早，AIS患者的神經損傷程度越輕，神經修復程度越好。因此，如何提高救治時效是治療AIS的重要環(huán)節(jié)。首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院在AIS急診救治中應用了綠色通道措施，并開展本次回顧性研究以明確其具體應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2021年6月首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院收治的大動脈閉塞性AIS患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中的相關診斷標準及急性缺血性卒中靜脈溶栓的治療標準[10]。（2）經顱腦計算機斷層掃描（computer tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance，MR）檢查確診。（3）發(fā)病至就診時間＜6 h。（4）于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院接受急診靜脈溶栓治療。排除標準：（1）中途轉院或預后失訪。（2）合并心、肺、肝、腎疾病或嚴重功能不全。（3）合并血液系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、其他嚴重內科疾病。（4）合并惡性腫瘤。（5）就診時合并意識障礙、其他感染性疾病或慢性炎癥性疾病急性發(fā)作。（6）合并凝血功能異常。（7）合并先天性腦血管畸形、其他顱內血管疾病、顱內出血。（8）有靜脈溶栓禁忌證。根據(jù)納入、排除標準，共納入120例大動脈閉塞性AIS患者，其中，將2019年3月至2020年5月采用常規(guī)急救措施的患者作為對照組，將2020年6月至2021年6月采用綠色通道措施的患者作為觀察組，每組60例。對照組中，男性37例，女性23例；年齡56～78歲，平均（68.82±7.96）歲；體重指數(shù)22.36～25.67 kg/m2，平均（24.04±0.78）kg/m2；責任動脈段：左頸外動脈2例，右頸外動脈1例，大腦前動脈9例，大腦中動脈45例，大腦后動脈3例；合并癥：高血壓31例，高脂血癥23例，2型糖尿病19例。觀察組中，男性36例，女性24例；年齡54～79歲，平均（68.91±8.02）歲；體重指數(shù)22.28～25.75 kg/m2，平均（24.12±0.82）kg/m2；責任動脈段：左頸外動脈1例，右頸外動脈2例，大腦前動脈8例，大腦中動脈46例，大腦后動脈3例；合并癥：高血壓33例，高脂血癥21例，2型糖尿病21例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)急救措施。具體措施：入院進行初步病情評估，完善相關檢查，經?？茣\后制定治療方案。開展靜脈溶栓治療，建立有效靜脈通路，常規(guī)進行靜脈溶栓治療，給予阿替普酶0.9 mg/kg（最大劑量不超過90 mg），加入至0.9%氯化鈉注射液100 ml中，其中10%的藥液靜脈推注，其余90%的藥液于1 h內靜脈滴注。靜脈溶栓過程中，監(jiān)測生命體征與癥狀。治療后，完善各項癥狀與體征檢查。向患者及家屬說明后續(xù)日常用藥的品種、用量、服用方法等，列明復查時間與項目，說明復查注意事項等。

1.2.2 觀察組

觀察組采用綠色通道措施。具體措施：（1）建立綠色通道管理中心，由急診科、神經內科、醫(yī)學影像科、檢驗科、精神科等組成。由各科主任或副主任共同制定綠色通路急救措施，并組織相關醫(yī)師、護士、技師、轉運人員等開展專項培訓與預演。每周開展1次線上或線下總結會議，總結綠色通道急救工作中的問題，經討論后制定改進方案。（2）制定院前出診綠色通道措施，與北京急救中心（120）建立院前院內腦卒中急救聯(lián)動機制，神經內科一線排班接受急救綠道APP推送信息；120醫(yī)師于急救車上對AIS 患者進行再灌注治療宣教、生命體征監(jiān)測、靜脈血樣抽取，通過急診分診臺聯(lián)系急救綠色通道APP推送患者信息；到院后即刻由神經內科醫(yī)師進行初步判斷，若不考慮大動脈閉塞性AIS且生命體征平穩(wěn)，急救車可直接將患者送至CT室門口，于影像科行頭顱CT或MR檢查；到院后急診護士即刻記錄患者到院時間，神經內科二線醫(yī)師于2 min內完成查體、病情評估，制定治療方案，神經內科一線醫(yī)師聯(lián)系CT室準備機器；卒中護士引導患者家屬于2 min內完成腦卒中標準處方快速掛號、繳費等手續(xù)；急診護士于2 min內生成檢驗條碼并張貼；外勤工作人員于3 min內運送標本至檢驗科并面對面交接；檢驗科接收標本后盡快上機檢驗。神經內科與急診科醫(yī)師可通過面對面、視頻等多種方式與患者家屬聯(lián)系，并于10 min內取得其知情同意，隨后立即進行靜脈溶栓治療。治療后將患者送入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）并給予監(jiān)護，于24 h后復查頭顱CT無異常情況后將患者轉入神經內科行后續(xù)治療。（3）制定自行到院患者綠色通道措施，發(fā)病24 h內疑診為大動脈閉塞性AIS的患者自行到院，由急診分診臺護士記錄患者到達時間，于2 min內呼叫神經內科一線醫(yī)師并送至急診科，神經內科一線醫(yī)師于2 min內接診，通知神經內科二線醫(yī)師與卒中護士于5 min內完成查體、病情評估，制定治療方案；護士引導患者家屬于2 min內完成大動脈閉塞性AIS標準處方快速掛號、繳費等手續(xù)；急診護士于7 min內測量血糖和血壓（必要時給予心電監(jiān)測），建立靜脈通路，采集靜脈血樣；神經內科一線醫(yī)師于搶救室出發(fā)前聯(lián)系CT室準備設備；外勤工作人員于3 min內將標本送至檢驗科完成交接；檢驗科接收標本后盡快上機檢驗。（4）兩種途徑到院后共同的綠色通道措施，急診化驗室于30 min內完成血常規(guī)、凝血四項、血生化、肌鈣蛋白檢驗并發(fā)送報告；神經內科一線醫(yī)師提前與CT室聯(lián)系，于3 min內將患者送至CT室并于護送途中繼續(xù)開展再灌注治療的家屬知情談話并取得家屬知情同意，到達后立即進行CT檢查；若CT提示有顱內出血，即刻通知神經外科醫(yī)師于10 min內到達搶救室會診，根據(jù)出血情況制定下一步治療方案；若CT提示未見顱內出血且適用靜脈溶栓治療，則于1 min內由神經內科二線醫(yī)師完成患者及家屬知情同意并簽字，卒中護士于3 min內完成配藥并于CT室開始溶栓治療；若癥狀不典型，需經MR檢查明確是否為AIS，則立即聯(lián)系核磁室并護送患者轉運，核磁室盡快、優(yōu)先安排檢查；卒中護士記錄并保管大動脈閉塞性AIS患者救治各時間管理節(jié)點記錄表。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的救治過程各階段用時，包括預檢分診時間、發(fā)病至就診時間（onset to door time，ODT）、入院至靜脈溶栓時間（door to needle time，DNT）、發(fā)病至靜脈溶栓時間（onset to needle time，ONT）、就診至取得知情同意的時間、CT完成時間、住院時間。（2）比較兩組患者不同時間[治療前（入院檢查時）、出院前及出院后6個月]的生活自理能力、神經功能評分。采用Barthel指數(shù)[11]評估兩組患者的生活自理能力，評分越高表示生活自理能力越良好，100分表示生活自理能力完全正常。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[12]評估兩組患者的神經功能，總分為0～42分，評分越高提示神經功能缺損越嚴重。（3）比較兩組患者治療前（入院檢查時）、治療后1 d的血清標志物[C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）]水平，動脈血流速度指標[舒張末期血流速度（diastolic velocity，Vd）、收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，Vp）]。于入院檢查時與治療后1 d清晨采集患者的肘靜脈血樣3 ml，常規(guī)靜置后，使用離心機按照3000 r/min的離心速度處理10 min，取得血清待檢，按照酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清標志物水平。復查時采用彩色多普勒超聲檢查動脈血流速度。（4）對全部患者隨訪6個月，采用世界衛(wèi)生組織生活質量測定量表簡表（World Health Organization quality of life measurement scale brief version，WHOQOLBREF）[13]評估并比較兩組患者出院前、出院后6個月的生活質量，共100個條目，包括軀體癥狀、軀體功能、心理功能、社會關系4個關于總體健康狀況和生存質量的維度，每個維度的滿分均為100分，總生存質量評分為各維度之和的平均分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用K-S法檢驗資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 救治過程各階段用時的比較

觀察組患者的預檢分診時間、ODT、DNT、ONT、就診至取得知情同意的時間、CT完成時間及住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者救治過程各階段用時的比較（±s）

表1 兩組患者救治過程各階段用時的比較（±s）

CT完成時間（min） 43.96±4.4654.02±5.5210.981＜0.01住院時間（d） 12.85±1.3616.94±1.7514.294＜0.01

指標 觀察組（n＝60）對照組（n＝60） t值 P值預檢分診時間（min） 1.02±0.11 3.27±0.3745.151＜0.01 ODT（h） 1.21±0.12 1.47±0.1610.07 ＜0.01 DNT（min） 61.56±6.2995.69±9.6322.984＜0.01 ONT（h） 2.43±0.24 3.18±0.3713.173＜0.01就診至取得知情同意的時間（min）42.63±4.5270.17±7.1325.269＜0.01

2.2 血清標志物水平的比較

治療前，兩組患者CRP、Hcy、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1 d，兩組患者的CRP、Hcy水平均較本組治療前下降，VEGF水平均較本組治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后1 d，觀察組患者的CRP、Hcy水平均低于對照組患者，VEGF水平高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝20.621、8.159、22.129，P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血清標志物水平的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者血清標志物水平的比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后1 d比較，bP＜0.05

對照組（n＝60）指標 時間 觀察組（n＝60）CRP（mg/L） 治療前 28.42±3.04 28.36±2.93治療后1 d 10.95±1.17a b 16.71±1.82a Hcy（μmol/L） 治療前 29.86±3.16 29.73±3.11治療后1 d 17.98±1.82a b 21.02±2.24a VEGF（ng/L） 治療前 166.26±12.49 165.83±13.62治療后1 d262.64±19.37a b 189.37±16.81a

2.3 動脈血流速度的比較

治療前，兩組患者的Vd、Vp比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1 d，兩組患者的Vd、Vp均快于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后1 d，觀察組患者的Vd、Vp均快于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝8.521、8.404，P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者動脈血流速度的比較（cm/s，±s）

表3 治療前后兩組患者動脈血流速度的比較（cm/s，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后1 d比較，bP＜0.05

指標 時間 觀察組（n＝60） 對照組（n＝60）Vp 治療前 56.49±4.87 56.58±5.09治療后1 d 69.66±5.82a b 60.76±5.62a Vd 治療前 40.67±4.28 40.78±4.32治療后1 d 55.45±5.08a b 47.86±4.81a

2.4 Barthel指數(shù)、NIHSS評分的比較

治療前，兩組患者的Barthel指數(shù)、NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院前、出院后6個月，觀察組患者的Barthel指數(shù)評分均高于本組治療前，NIHSS評分均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出院前、出院后6個月，觀察組患者的Barthel指數(shù)評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝5.114、7.011，P＜0.05）。出院前、出院后6個月，觀察組患者的NIHSS評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝12.221、27.904，P＜0.05）。（表4）

表4 不同時間兩組患者Barthel指數(shù)、NIHSS評分的比較（±s）

表4 不同時間兩組患者Barthel指數(shù)、NIHSS評分的比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同時間比較，bP＜0.05

指標 時間 觀察組（n＝60） 對照組（n＝60）Barthel指數(shù)評分治療前 34.16±4.76 34.21±4.83出院前 64.73±6.52a b 58.92±5.91a出院后6個月 86.98±8.67a b 76.37±7.89a NIHSS評分 治療前 19.03±2.24 18.96±2.18出院前 10.09±1.01a b 12.65±1.27a出院后6個月 6.32±0.65a b 10.83±1.07a

2.5 生活質量的比較

出院前，兩組患者WHOQOL-BREF中軀體癥狀、軀體功能、心理功能、社會關系、總生存質量維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，兩組患者WHOQOL-BREF中軀體癥狀、軀體功能、心理功能、社會關系、總生存質量維度的評分均高于本組出院前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出院后6個月，觀察組患者WHOQOL-BREF中軀體癥狀、軀體功能、心理功能、社會關系、總生存質量維度的評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝8.521、8.404、8.521、8.404、8.521，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者WHOQOL-BREF評分的比較（±s）

表5 兩組患者WHOQOL-BREF評分的比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組出院后6個月比較，bP＜0.05

維度 時間 觀察組（n＝60） 對照組（n＝60）軀體癥狀 出院前 51.29±5.19 51.37±5.13出院后6個月 82.13±8.48a b 69.59±6.26a軀體功能 出院前 52.98±5.39 53.11±5.41出院后6個月 80.04±7.96a b 66.87±6.38a心理功能 出院前 53.98±5.89 54.32±5.78出院后6個月 79.97±7.83a b 65.14±6.82a社會關系 出院前 54.49±5.39 54.68±5.42出院后6個月 79.15±7.96a b 66.46±6.58a總生存質量 出院前 52.76±5.38 52.84±5.42出院后6個月 79.54±8.17a b 64.27±6.53a

3 討論

AIS是臨床常見的腦血管系統(tǒng)危重癥，具有突發(fā)、病情危重、進展迅速及預后不良等特點。近年來，中國AIS的發(fā)病率呈上升趨勢[14]。靜脈溶栓是AIS的重要治療方案之一，但其對治療時間窗的要求較為嚴格，DNT控制在60 min以內最佳。AIS發(fā)生后盡早開通責任血管能夠有效縮小梗死區(qū)域，減輕神經功能損傷[15-16]。高效的救治能夠為患者神經功能的修復提供良好的基礎，提高患者生活處理能力，改善患者預后[17-19]。因此，建立綠色通道對于提高AIS救治水平具有重要意義。綠色通道的建立不是涉及某一個部分、某一個環(huán)節(jié)，而是一個多科室協(xié)同、多環(huán)節(jié)無縫銜接的過程。綠色通道措施中，由各相關科室共同建立起綠色通道管理中心，日常開展定期培訓與演練，能夠有效提高接診AIS時各科室間的配合度與救治效率。常規(guī)急診救治過程耗時較長，各科室間聯(lián)系、溝通的時間也較長，易發(fā)生延誤最佳搶救時間的情況。根據(jù)AIS的具體情況制定綠色通道措施，使急診科、影像科、檢驗科、神經內科等各科室實現(xiàn)無縫鏈接，能夠極大地縮短其協(xié)調配合的時間，從而提高臨床救治的時效性。利用現(xiàn)代互聯(lián)網視頻技術能夠有效提高院前初診水平。于救護車上利用現(xiàn)代通信技術開展院內急救聯(lián)絡能夠提高到院后的急救時效性。

本研究結果顯示，觀察組患者的救治過程各階段用時均短于對照組患者，提示綠色通道措施能夠有效提高AIS救治效率，縮短救治過程各環(huán)節(jié)的用時，使患者盡早接受靜脈溶栓治療，為減輕患者神經功能損傷程度奠定了良好基礎，與鄧燕和王大敏[20]的研究結論相符。CRP為急性時相反應蛋白，于機體發(fā)生炎性反應早期即可出現(xiàn)表達水平的升高。AIS患者腦細胞在缺血、缺氧的狀態(tài)下出現(xiàn)損傷與凋亡，同時責任動脈的血管內皮發(fā)生損傷，可誘發(fā)相應的炎性反應，使CRP水平異常升高。Hcy是甲硫氨酸代謝循環(huán)的中間代謝產物，具有引發(fā)自由基氧化應激反應、誘發(fā)血管內皮細胞損傷的作用，同時還具有氧化動脈壁內低密度脂蛋白膽固醇，從而阻礙血管內皮細胞修復的作用。Hcy的表達水平與動脈粥樣硬化進程密切相關。VEGF也稱血管通透因子，是血管內皮細胞與肝素特異性結合的生長因子，能夠誘導血管新生，具有促進血管修復及新生的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1 d，觀察組患者的CRP、Hcy水平均低于對照組患者，VEGF水平高于對照組患者，提示綠色通道措施能夠通過提高臨床救治效率發(fā)揮迅速開展責任動脈、減輕神經損傷、縮小梗死區(qū)域的作用，從而減少炎性反應，促進血管修復與新生。本研究亦發(fā)現(xiàn)，治療后1 d，觀察組患者的Vd、Vp均快于對照組患者，提示綠色通道措施能夠通過盡早開展治療來發(fā)揮加快患者責任動脈血流速度、提高腦部血流灌注水平的作用。本研究經對比發(fā)現(xiàn)，出院前、出院后6個月，觀察組患者的Barthel指數(shù)評分均高于對照組患者，NIHSS評分均低于對照組患者，提示綠色通道措施能夠減輕患者神經功能缺損程度，提高患者生活自理能力。出院后6個月，觀察組患者WHOQOL-BREF中軀體癥狀、軀體功能、心理功能、社會關系、總生存質量維度的評分均高于對照組患者，提示綠色通道措施具有改善患者生活質量的作用，分析主要與其能夠快速恢復患者腦部血供，減少神經損傷并促進神經、血管修復等機制相關。

綜上所述，綠色通道措施能夠加快大動脈閉塞性AIS患者的搶救進程，提高患者生活能力，減輕神經功能損傷程度，改善患者生活質量。