楊 晨，吾甫爾·依馬爾，阿娜爾，陳江濤

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，新疆 烏魯木齊 830054

2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830054

3 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤科，新疆 烏魯木齊 830054

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見問題，特別容易發(fā)生在骨科、婦產(chǎn)科、心胸外科大手術(shù)術(shù)后，一旦形成DVT，遠(yuǎn)端靜脈回流受阻，可導(dǎo)致相應(yīng)肢體腫脹、疼痛、淺表靜脈曲張或腔隙組織液滲出及形成積液，嚴(yán)重者的血栓會發(fā)生脫落，并隨著血流移行至右心和肺動脈系統(tǒng)，造成肺栓塞，部分患者會因急性缺氧、肺動脈高壓而死亡[1-3]。目前，下肢DVT受到臨床廣泛重視，分析與下肢DVT形成相關(guān)的危險因素、預(yù)防策略、預(yù)防方法及治療方案具有重要意義。分析與下肢DVT形成相關(guān)的影響因素，有利于及時識別高危人群，并根據(jù)特定的危險因素采取精準(zhǔn)的預(yù)防策略[4-7]。骨科領(lǐng)域很多患者術(shù)后需要臥床一定時間，一部分患者可能存在創(chuàng)傷導(dǎo)致的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)甚至感染，還有一部分患者因年齡較大等因素導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)或局部血液循環(huán)功能下降，增加下肢DVT的形成風(fēng)險[8-10]。既往的研究多集中于患者入院時的基線指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)部分指標(biāo)與下肢DVT的形成密切相關(guān)，但關(guān)于骨科手術(shù)過程中相關(guān)因素與術(shù)后發(fā)生下肢DVT關(guān)系的研究較少。麻醉對患者的生理功能存在顯著的影響，術(shù)中保持制動、術(shù)中低體溫情況等因素可能會影響下肢DVT的形成[11-14]。為了明確骨科手術(shù)過程中相關(guān)因素與術(shù)后發(fā)生下肢DVT的關(guān)系，本研究對與骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT相關(guān)的術(shù)中影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年12月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的骨科患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次因骨科疾病接受手術(shù)治療；（3）術(shù)前未長期服用抗凝藥物、抗血小板藥物；（4）未使用溶栓藥物；（5）未長期服用激素類藥物；（6）住院期間病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過抗栓治療；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并惡性血液??；（4）合并風(fēng)濕免疫性疾病；（5）合并甲狀腺疾病；（6）合并下肢創(chuàng)傷性骨折或壓迫性病變。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入136例骨科患者，根據(jù)術(shù)后住院期間是否發(fā)生下肢DVT將患者分為血栓組（n＝43，發(fā)生下肢DVT）和對照組（n＝93，未發(fā)生下肢DVT）。血栓組中，男性29例，女性14例；合并疾病：高血壓5例，糖尿病3例，高脂血癥7例；創(chuàng)傷性骨折24例，脊柱退行性疾病15例，骨腫瘤4例。對照組中，男性67例，女性26例；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病7例，高脂血癥12例；創(chuàng)傷性骨折51例，脊柱退行性疾病36例，骨腫瘤6例。兩組患者的性別、合并疾病等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 資料收集

查詢并記錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中的患者信息：人口學(xué)資料，包括年齡、性別；體格檢查信息，包括身高、體重、血壓、心率等；實驗室檢測指標(biāo)，包括血細(xì)胞計數(shù)[白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（neutrophil，NEU）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（lymphocyte，LYM）、血小板（platelet，PLT）]、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procallcitonin，PCT）、D-二聚體等；影像學(xué)檢查結(jié)果，包括病變性質(zhì)、病變部位等；手術(shù)信息，包括手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉方式、術(shù)中體溫變化情況等。所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，將分類型變量轉(zhuǎn)換為數(shù)值型變量，用于后續(xù)統(tǒng)計分析。

1.3 DVT檢測方法

所有患者均于術(shù)后住院期間檢測D-二聚體水平，并監(jiān)測大腿周徑變化、小腿周徑變化及下肢是否存在新發(fā)不適。若出院前D-二聚體水平正常，則排除DVT形成的可能；若高于正常范圍，則進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。超聲檢查診斷下肢DVT依據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)[15-16]：（1）深靜脈管腔無法壓迫閉合；（2）管腔內(nèi)低回聲或無回聲；（3）管腔內(nèi)無血液流動信號或信號微弱；（4）靜脈壁搏動消失，靜脈內(nèi)徑大于伴行動脈的2倍；（5）擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體或屈足時靜脈內(nèi)血流不加速。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察所有患者術(shù)后住院期間下肢檢查情況，分析骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的術(shù)中獨立危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸模型分析與骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT相關(guān)的術(shù)中獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后住院期間下肢檢查情況

術(shù)后住院期間，共有61例患者的D-二聚體水平高于正常范圍或較術(shù)前檢測結(jié)果升高。血栓組患者的年齡為24～77歲，平均（54.7±8.3）歲；對照組患者的年齡為21～75歲，平均（51.6±7.1）歲。血栓組患者的年齡高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.242，P＜0.05）。血栓組患者的D-二聚體水平、大腿周徑手術(shù)前后差值、小腿周徑手術(shù)前后差值及下肢疼痛、下肢腫脹、淺表靜脈曲張的發(fā)生率均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后住院期間下肢檢查情況的比較

2.2 骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的甘油三酯水平、CRP水平、WBC、NEU、LYM、PLT、手術(shù)部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的體重指數(shù)、收縮壓、血糖水平、總膽固醇水平、PCT水平、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中低體溫發(fā)生情況、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT影響因素的單因素分析

2.3 骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

將年齡和單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（體重指數(shù)、收縮壓、血糖水平、總膽固醇水平、PCT水平、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中低體溫情況、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況）納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、體重指數(shù)≥24 kg/m2、血糖≥6 mmol/L、手術(shù)時間≥3 h、麻醉方式為全身麻醉、術(shù)中發(fā)生低體溫均為骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

3 討論

本研究重點分析了骨科手術(shù)過程中與術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT相關(guān)的獨立危險因素，結(jié)果顯示，術(shù)中多個因素與術(shù)后住院期間下肢DVT的形成有關(guān)，手術(shù)時間≥3 h、全身麻醉及術(shù)中發(fā)生低體溫均可顯著增加骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險。另外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，年齡較大、體重指數(shù)較高及血糖水平較高均會增加骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險，但未顯示出手術(shù)部位與骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT存在密切關(guān)系。

骨科患者術(shù)前和術(shù)后發(fā)生下肢DVT均較為常見。術(shù)前發(fā)生下肢DVT主要與創(chuàng)傷、感染、長期臥床等因素有關(guān)，而且容易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)后發(fā)生DVT通常較為隱匿，特別是急性下肢DVT，其一旦形成并脫落，容易發(fā)生急性肺栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局。因此，及時識別術(shù)后發(fā)生DVT的高?；颊呔哂兄匾呐R床意義，可以減少患者的痛苦，并避免醫(yī)療糾紛。既往的研究更多地著眼于患者入院時基線資料中的相關(guān)指標(biāo)與發(fā)生下肢DVT的關(guān)系，對手術(shù)過程中相關(guān)因素的研究較少。Bui等[17]的研究結(jié)果顯示，老年、術(shù)中制動是術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素，手術(shù)時間較長（超過120分鐘）亦會增加其發(fā)生風(fēng)險，與本研究結(jié)論存在類似之處，但該研究主要納入關(guān)節(jié)置換患者，而且病例數(shù)量相對較少。Sloan等[18]的研究中卻發(fā)現(xiàn)，肥胖或超重與髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生肺栓塞有關(guān)，但與下肢DVT的發(fā)生無顯著統(tǒng)計學(xué)關(guān)系，認(rèn)為抗凝治療可能有效減少了下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險，但對肺栓塞的影響尚不清楚。本研究亦顯示較高的體重指數(shù)會增加骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險，但未發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者，可能與對患者的嚴(yán)密監(jiān)測有關(guān)。Lim等[19]的研究發(fā)現(xiàn)骨科患者術(shù)后小腿DVT的發(fā)生率為33%，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，老年和低體重會增加DVT的發(fā)生風(fēng)險，與本研究不盡一致，

可能與納入的人群不同有關(guān)。然而，Zervos等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，年齡與選擇性脊柱手術(shù)后DVT的發(fā)生無明顯相關(guān)性，分析原因可能與該研究納入的患者與其他研究不同有關(guān)，脊柱手術(shù)患者術(shù)后可能更早進(jìn)行肢體活動；另外，脊柱手術(shù)患者，尤其是創(chuàng)傷性骨折患者，其合并感染、創(chuàng)傷的概率可能低于其他患者。Zhao等[21]針對轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)年齡超過70歲、手術(shù)時間超過197分鐘、采用全身麻醉及合并3種以上的基礎(chǔ)疾病可明顯增加轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險，與本研究結(jié)果一致。Meng等[22]在針對孤立性跟骨骨折患者的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡＞58歲、延遲就醫(yī)及術(shù)前D-二聚體水平升高是術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素。Ying等[23]在針對關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建患者的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡增加、體重指數(shù)增加及術(shù)后D-二聚體水平升高均會增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險。本研究中，雖然血栓組患者的收縮壓高于對照組患者，但多因素分析未顯示更高的收縮壓會增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險，這與Huang等[24]的研究結(jié)果不一致，其Meta分析結(jié)果顯示，高血壓明顯增加骨科患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險（OR＝2.89，95%CI：2.18～3.83）。分析原因可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)，其中，僅14例患者合并高血壓，可能無法顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。還有些研究分析了基因分子與骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的關(guān)系。Zhi等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，溶質(zhì)載體家族44成員2（solute carrier family 44 member 2，SLC44A2）與骨科患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生密切相關(guān)。Huang等[26]的研究則發(fā)現(xiàn)Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白1（kelch like ECH associated protein 1，KEAP1）基因與漢族人骨科術(shù)后發(fā)生下肢DVT有關(guān)。因此，關(guān)于分析骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT危險因素的研究較多，但各研究之間的異質(zhì)性較為明顯，而且大部分研究的樣本量較小。

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是強(qiáng)調(diào)了術(shù)中因素與骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的關(guān)系。手術(shù)時間延長會明顯增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險[17,21]，這可能是因為手術(shù)時間越長，患者的制動時間越長，而術(shù)中通常很少會對患者的下肢進(jìn)行被動運動；另外，手術(shù)時間越長，患者發(fā)生低體溫的風(fēng)險越高，而低體溫不僅會增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險，還會增加全身麻醉對患者凝血功能影響的時間[14]。因此，應(yīng)當(dāng)重視手術(shù)過程中對患者的管理，盡量優(yōu)化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時間，采用合理的麻醉方式，避免患者體溫過低，從而進(jìn)一步降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險。

本研究的不足之處：（1）屬于回顧性研究，部分患者因臨床資料不完整而被排除，可能造成病例選擇的偏倚；（2）屬于單中心研究，可能在手術(shù)、圍手術(shù)期管理等方面與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一定差異，也會造成病例選擇的偏倚。（3）樣本量較小，納入了多種骨科手術(shù)患者，可能造成部分潛在的危險因素未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。今后可以開展多中心、前瞻性隊列研究，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析與骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT相關(guān)的術(shù)中危險因素。

綜上所述，年齡、體重指數(shù)、血糖、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中低體溫情況與骨科患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中管理，如優(yōu)化手術(shù)流程、監(jiān)測術(shù)中體溫變化并及時給予處理，從而提高治療效果。