王曦竹，梁陶媛，李金勇，李 凌，張 雪，尹月嫡，田 軒

1 北京積水潭醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100035

2 北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

研究顯示，70%～80%的創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者經(jīng)治療后會遺留神經(jīng)及活動功能障礙，造成日常生活無法自理，不僅影響生活質(zhì)量，還會造成嚴重的社會經(jīng)濟負擔[1-2]。由于TBI患者的神經(jīng)損傷加之長時間臥床，可能會造成下肢靜脈流速減慢；若伴有血管損傷，可刺激凝血因子Ⅻ，從而啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，提高下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生率[3]。一旦發(fā)生下肢DVT，急性期可導致致死性肺栓塞，慢性期可形成血栓后綜合征。因此，做好對于TBI患者下肢DVT的合理防護至關重要。臨床研究證實，早期干預措施對患者的預后恢復具有積極作用，通過針對性的康復訓練可促進機體功能障礙的改善，提高生活質(zhì)量[4]。本研究進一步開展對早期綜合康復措施的研究，探討了早期綜合康復措施對TBI患者神經(jīng)、活動功能及下肢DVT的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年1月于北京積水潭醫(yī)院接受治療的TBI患者的臨床資料。納入標準：（1）創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院接受治療；（2）同時發(fā)生機體損傷；（3）一般狀況穩(wěn)定；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并精神科疾病、創(chuàng)傷前存在神經(jīng)功能或活動功能障礙、合并惡性腫瘤；（2）病情極重、危重；（3）自發(fā)性腦出血。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入96例TBI患者，依據(jù)干預方案的不同將患者分為觀察組（n＝48，采取早期綜合康復措施）與對照組（n＝48，采取常規(guī)干預措施）。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者采取常規(guī)干預措施，包括住院檢查、康復宣教、個人衛(wèi)生維持、藥物指導和監(jiān)督、心理支持等。

觀察組采取早期綜合康復措施：（1）早期康復干預。①于患者生命體征、情緒相對平穩(wěn)時開展康復訓練，注重堅持運動適度的原則，于患者康復的各個階段針對其具體康復情況適當調(diào)節(jié)鍛煉幅度和練習力度。②于臥床階段協(xié)助患者抬起雙下肢，并保持功能體位，每隔2 h變換1次體位；通過對患者存在功能障礙的軀干采取按摩、拉伸等方法引導其進行小幅度的肢體活動，使關節(jié)逐步恢復至正常狀態(tài)，從而促進功能康復，并避免發(fā)生肌肉痙攣和下肢DVT。③引導患者穿寬松服裝和高壓彈力襪，并注意彈力襪松緊適宜，每天穿戴時間＞10 h；定期巡查，防止彈力襪松動、褶皺。④使用間歇充氣壓力泵，每天2次，每次30分鐘，直至患者可獨自站立或行走。⑤患者能夠下床后，引導其進行站立式練習，在條件允許時進行拉伸、下蹲等練習，但要注重幅度和強度；患者能夠走路后，引導其進行跨步練習，并利用相應的輔助設備進行走路練習。（2）認知干預。①與患者親切溝通，并播放患者喜愛的歌曲，引導患者家屬加強與患者的交流，或介紹日常生活中的趣事，或閱讀患者喜愛的圖書、刊物等，引導患者建立康復自信。②針對患者的具體情況對其進行記憶、思維能力的鍛煉，并重點進行物品分類、排序能力的訓練；讓患者按照先后順序反復說出物品名稱、數(shù)量和種類等，再增加記憶、邏輯思維技能的鍛煉，由物品劃分逐步提高至簡單的數(shù)字運算。③對患者開展關于生活自理能力的培訓，盡可能要求患者獨立進行飲食、穿衣、洗漱、如廁等日?；顒?，并引導患者進行技巧性動作練習，同時教會其家屬協(xié)助患者進行康復訓練的方法，從而幫助患者展開早期康復訓練，加快康復速度。（3）飲食干預。根據(jù)患者喜好制定個性化飲食方案，并針對意識尚不明確的患者采用全面的胃腸外營養(yǎng)及管飼喂養(yǎng)方式作為早期營養(yǎng)保障，提高患者的營養(yǎng)水平，改善患者的耐受性和抵抗力；針對意識清醒的患者，可給予高營養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食，如水果、青菜等，以符合患者的機體營養(yǎng)要求。

1.3 觀察指標及評價標準

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[5]評估兩組患者干預前后的神經(jīng)功能，評分越高提示神經(jīng)功能受損越嚴重。采用Barthel指數(shù)評分法評估兩組患者干預前后的生活自理能力，評分越高提示生活自理能力越高。采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）[6]評估兩組患者干預前后上肢、下肢的運動功能，評分越高提示運動功能越好。比較兩組患者干預期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括感染、腹脹或腹痛、壓瘡、下肢DVT。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS、Barthel指數(shù)評分的比較

干預前，兩組患者的NIHSS、Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者的NIHSS均低于本組干預前，Barthel指數(shù)評分高于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后，觀察組患者的NIHSS低于對照組患者，Barthel指數(shù)評分高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝10.722、6.325，P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者NIHSS、Barthel指數(shù)評分的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者NIHSS、Barthel指數(shù)評分的比較（±s）

注：與本組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

指標 時間 觀察組（n＝48） 對照組（n＝48）NIHSS評分 干預前 28.21±4.87 28.32±4.34干預后 11.71±1.08a b 16.34±2.79a Barthel指數(shù)評分 干預前 44.62±6.13 44.51±6.24干預后 83.12±9.8a b 71.45±8.17a

2.2 FMA評分的比較

干預前，兩組患者的上肢、下肢FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者的上肢、下肢FMA評分均高于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后，觀察組患者的上肢、下肢FMA評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝5.529、5.503，P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者FMA評分的比較（±s）

表3 干預前后兩組患者FMA評分的比較（±s）

注：與本組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

位置 時間 觀察組（n＝48） 對照組（n＝48）上肢 干預前 31.41±2.76 31.34±2.83干預后 40.97±3.22a b 37.43±3.05a下肢 干預前 25.28±2.83 25.31±2.82干預后 30.32±2.65a b 28.58±2.72a

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預期間，觀察組中，1例患者出現(xiàn)感染，1例患者出現(xiàn)腹脹或腹痛；對照組中，3例患者出現(xiàn)感染，1例患者出現(xiàn)腹脹或腹痛，2例患者出現(xiàn)壓瘡，2例患者出現(xiàn)下肢DVT，兩組患者的并發(fā)癥均經(jīng)對癥治療后緩解。兩組患者上述各并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.2%（2/48），低于對照組患者的16.7%（8/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.019，P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著交通事故、墜落及其他類型損害的逐漸增多，TBI的發(fā)生率亦逐漸上升，成為神經(jīng)外科的多發(fā)疾病之一。TBI存在高病死率、高致殘率的特性，預后較差，同時患者極易發(fā)生不同程度的認知、神經(jīng)及活動功能障礙[7]。研究發(fā)現(xiàn)，及時開展康復治療及干預能夠有效促進TBI患者神經(jīng)元的恢復和再生，從而實現(xiàn)中樞神經(jīng)的代償和活動反射的恢復，促進各系統(tǒng)功能最大限度修復，并改善患者的預后[8-9]。在以往救治及干預過程中，通常更加注重癥狀控制和生命安全，忽視了患者的后期康復效果，最終導致治療后患者神經(jīng)及活動功能的恢復欠佳，并且不利于其生活質(zhì)量的改善。因此，注重TBI患者的康復具有重要意義，對于其近期、遠期預后的意義重大[10]。

綜合康復措施是在快速康復外科理念下衍生出的新型、高質(zhì)量服務干預模式，其主要是圍繞疾病康復速度及治療效果而展開的干預模式。與常規(guī)干預措施相比，綜合康復措施具有以下優(yōu)點：（1）可在一定程度上提升干預的全面性，對原有單一和被動的服務進行優(yōu)化及提升，確保干預工作更加科學、可行。（2）在開展工作時，以患者的需求為出發(fā)點，充分體現(xiàn)人文干預思想，充分滿足了患者康復階段的身心需求。（3）可以結合多學科聯(lián)合模式對患者展開綜合性康復干預，提升干預質(zhì)量。（4）不僅能夠顯著提升患者就診感受及對臨床工作的滿意度，還可加快康復速度。綜合康復干預措施作為一種積極有效的臨床干預手段，近年來，其在促進TBI患者機體功能康復、降低致殘率、降低傷殘程度等方面的效果顯著，已獲得社會的普遍重視與肯定[11-12]。早期開展綜合康復措施不僅有助于改善患者的血液循環(huán)狀況，還能夠保證肢體的肌肉結構保持在相對健康的狀況，從而降低嚴重壓瘡、下肢DVT的發(fā)生率，縮短肢體功能恢復時間，使患者盡快實現(xiàn)主動活動或生活自理，并改善其預后[13]。另外，早期綜合康復措施還能夠有效改善神經(jīng)元活動能力，促進運動功能的恢復，從而使神經(jīng)反饋信息得以合理傳遞，進而有效改善神經(jīng)功能受損現(xiàn)象，促進神經(jīng)功能的恢復及活動功能的提升，對疾病預后有著較為積極的影響[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的Barthel指數(shù)、FMA評分均較對照組高，NIHSS評分、并發(fā)癥總發(fā)生率均較對照組低，證實早期綜合康復措施對TBI患者的恢復有利。

本研究屬于回顧性研究，患者接受早期綜合康復措施后未進行長期隨訪，難以進一步評價患者的中遠期預后情況，這是本研究存在的不足之處。未來仍需要大樣本、前瞻性、隨機、對照的研究進一步證實早期綜合康復措施的有效性及遠期預后情況。

綜上所述，早期綜合康復措施能夠改善TBI患者的神經(jīng)及活動功能，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，對TBI患者的臨床干預效果顯著，短期預后意義明確，具備一定的臨床推廣和應用價值。