朱 江，那將超，張衛(wèi)國(guó)，狄長(zhǎng)安

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院普外科，北京 101200

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院血管外科，北京 101200

甲狀腺癌是一種多發(fā)性的惡性腫瘤，好發(fā)于女性群體，其任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見(jiàn)[1-2]。甲狀腺癌根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)可分為分 化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌。分化型甲狀腺癌的病理分型主要包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌，其中，以甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)[3-4]。目前，手術(shù)是甲狀腺癌的主要治療方式[5]。傳統(tǒng)的開(kāi)放型甲狀腺癌手術(shù)由于術(shù)后遺留頸前手術(shù)瘢痕，瘢痕體質(zhì)患者尤為明顯，嚴(yán)重影響了術(shù)后美容效果[6]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其通過(guò)電視放大技術(shù)使操作者清晰辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，從而減少手術(shù)損傷[7]。此外，在需要時(shí)，還可以使用超聲刀切割、閉合血管，控制流血，從而減少外科手術(shù)中的出血。另外，經(jīng)腋窩入路的手術(shù)切口小，切口部位較為隱蔽，這樣可以保證患者術(shù)后外觀的美觀[8]。完全腔鏡手術(shù)可以減少手術(shù)對(duì)人體的損傷，防治術(shù)后并發(fā)癥，有利于提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[9]。然而，目前關(guān)于無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)研究的報(bào)道仍然較少。本研究探討完全腔鏡下經(jīng)無(wú)充氣腋窩入路行甲狀腺癌根治術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月至2020年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院100例進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)的單側(cè)分化型甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合分化型甲狀腺癌的臨床和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（2）腫瘤病灶為原發(fā)型且僅位于一側(cè)，同時(shí)病灶直徑小于2 cm；（3）甲狀腺包膜外未被侵犯；（4）經(jīng)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）既往無(wú)頸部和乳腺相關(guān)的手術(shù)史，并且頸部未接受過(guò)放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）病變附著于頸部大血管或氣管；（3）伴有甲狀腺炎或甲狀腺功能亢進(jìn)；（4）臨床資料不完整。根據(jù)盲選法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。觀察組中，男性22例，女性28例；年齡45～68歲，平均（52.4±2.3）歲；病程3 ～12個(gè)月，平均（9.1±3.4）個(gè)月；腫物位置：左側(cè)21例，右側(cè)29例。對(duì)照組中，男性26例，女性24例；年齡48～70歲，平均（51.6±2.8）歲；病程4～12個(gè)月，平均（8.7±2.8）個(gè)月；腫物位置：左側(cè)23例，右側(cè)27例。兩組患者的年齡、性別、病程、腫物位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者經(jīng)傳統(tǒng)的經(jīng)頸前切口行開(kāi)放型甲狀腺癌根治術(shù)。采用常規(guī)頸前低領(lǐng)式弧形切口，長(zhǎng)度約5 cm，沿頸前間隙游離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上窩，切開(kāi)頸中線，牽開(kāi)頸前肌群，顯露甲狀腺腺體，游離并切斷患側(cè)甲狀腺血管，顯露并解剖喉返神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺及其血供，切除甲狀腺患側(cè)腺葉及甲狀腺峽部，預(yù)防性清掃患側(cè)頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，于術(shù)腔放置負(fù)壓引流管。

觀察組患者于完全腔鏡下經(jīng)無(wú)充氣腋窩入路行甲狀腺癌根治術(shù)。全身麻醉后患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展并固定，顯露腋窩，在腋前線和腋窩中線的中間，自腋窩頂部向下做一個(gè)長(zhǎng)度約5 cm的縱向切口。沿胸大肌筋膜表面游離皮瓣，跨過(guò)鎖骨后，于頸闊肌深面繼續(xù)游離，顯露胸鎖乳突肌，辨認(rèn)胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭，使用專(zhuān)用的拉鉤拉起胸鎖乳突肌的胸骨頭，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)游離，顯露頸前帶狀肌，于頸前帶狀肌外側(cè)緣分離，注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈，拉起頸前帶狀肌后完全顯露患側(cè)甲狀腺葉，使用專(zhuān)用的拉鉤將胸鎖乳突肌的胸骨頭連同頸前帶狀肌向上牽拉，并固定于牽拉支架上，完成建腔步驟。分離甲狀腺外側(cè)被膜，將腺體向下極牽拉，充分顯露上極血管，凝閉離斷甲狀腺上動(dòng)脈、靜脈，注意保護(hù)上極甲狀旁腺，將甲狀腺體推向?qū)?cè)，暴露氣管、食管溝，顯露并游離喉返神經(jīng)，超聲刀凝閉離斷甲狀腺側(cè)方及下極血管，注意保護(hù)下極甲狀旁腺，離斷甲狀腺與氣管之間的組織、血管、甲狀腺懸韌帶，完整切除患側(cè)甲狀腺葉及峽部。將標(biāo)本進(jìn)行冰凍，明確病理診斷后進(jìn)行對(duì)頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的清掃。術(shù)腔放置負(fù)壓引流管1根。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的治療效果：①無(wú)效，聲音嘶啞、吞咽困難、咳嗽等臨床表現(xiàn)尚未改變且已加重；②有效，聲音嘶啞、吞咽困難、咳嗽等臨床表現(xiàn)均有所改善；③療效顯著，聲音嘶啞、吞咽困難、咳嗽等臨床表現(xiàn)基本消除。治療有效率＝（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者手術(shù)前后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前2 h、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h采集兩組患者的空腹靜脈血，并采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)eBioscience公司，并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)的步驟進(jìn)行操作。（3）記錄并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（4）術(shù)后隨訪1年，通過(guò)影像學(xué)檢查、穿刺活檢評(píng)估兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果的比較

治療后，觀察組患者的治療有效率為94.0%（47/50），高于對(duì)照組患者的72.0%（36/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.576，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的治療效果[n（%）]

2.2 IL-6、CRP和TNF-α水平的比較

術(shù)前2 h，兩組患者的IL-6、CRP和TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 h、24 h，兩組患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于本組術(shù)前2 h，且觀察組患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者IL-6、CRP、TNF-α水平的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者IL-6、CRP、TNF-α水平的比較（±s）

注：與本組術(shù)前2 h比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后12 h比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝50）對(duì)照組（n＝50） t值 P值IL-6（ng/L） 術(shù)前2 h 4.5±1.6 4.3±1.5 0.6450.521術(shù)后12 h 2.6±1.2a 3.3±1.6a2.4750.015術(shù)后24 h 2.1±1.1a b 2.7±1.4a b2.3830.019 CRP（mg/L） 術(shù)前2 h32.1±4.1 33.6±3.8 1.8970.061術(shù)后12 h22.1±4.2a27.9±3.7a7.327＜0.01術(shù)后24 h14.2±3.9a b17.9±4.2a b4.565＜0.01 TNF-α（pg/ml） 術(shù)前2 h32.5±4.6 33.7±3.8 1.4220.158術(shù)后12 h23.6±3.1a27.1±3.4a5.379＜0.01術(shù)后24 h17.6±3.0a b20.5±2.9a b4.915＜0.01

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。觀察組患者的總發(fā)生率為12.0%（6/50），低于對(duì)照組患者的28.0%（14/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.000，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況的比較

術(shù)后1年內(nèi)，觀察組患者的復(fù)發(fā)率為4.0%（2/50），低于對(duì)照組患者的36.0%（18/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16.000，P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[11]。臨床上，分化型甲狀腺癌的分化程度高，惡性程度低，預(yù)后良好[12]。早期分化型甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)并不顯著，但其病情進(jìn)展速度較快，若不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而進(jìn)一步提高病死率[13]。目前，手術(shù)是分化型甲狀腺癌的主要治療方式。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)不但切口偏大，而且患者頸部會(huì)遺留手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響美容效果；另外，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，影響患者的治療滿意度及預(yù)后[14-15]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用與發(fā)展。目前，最常用的腔鏡甲狀腺手術(shù)是無(wú)充氣完全腔鏡“腋窩入路”和“乳暈-腋窩”甲狀腺手術(shù)[16]。目前，在國(guó)內(nèi)，完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)中的切口多位于乳暈、胸部或腋窩，無(wú)充氣腋窩入路也成為完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的首選入路方式[17]。與傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)不同，完全腔鏡下經(jīng)無(wú)充氣腋窩入路的甲狀腺癌根治術(shù)能夠放大手術(shù)視野，更加清晰地顯示手術(shù)部位；對(duì)于患者而言，它最大的優(yōu)點(diǎn)是頸部和胸部不會(huì)留下疤痕，具有很好的美容效果；對(duì)于手術(shù)醫(yī)師而言，在手術(shù)過(guò)程中，從甲狀腺側(cè)方入路能夠有效識(shí)別并解剖喉返神經(jīng)，并且更好地識(shí)別及保護(hù)甲狀旁腺[18-19]。這種入路方式能夠?qū)︻i闊肌的深筋膜及間隙內(nèi)的纖維脂肪組織進(jìn)行有效保護(hù)，防止患者術(shù)后下頸部感覺(jué)異?；蛲萄蕰r(shí)出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，同時(shí)不需要使用二氧化碳代替，機(jī)械牽引法可在一定程度上減少皮下肺氣腫、縱隔肺氣腫、氣胸、二氧化碳積聚等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治療有效率高于對(duì)照組患者，提示相較于傳統(tǒng)的經(jīng)頸前切口甲狀腺癌根治術(shù)，完全腔鏡下經(jīng)無(wú)充氣腋窩入路行甲狀腺癌根治術(shù)的療效更加顯著。同時(shí)，人體受到手術(shù)創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)不同的應(yīng)激反應(yīng)，在應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生多種不同的細(xì)胞因子，這些因子水平的變化會(huì)在一定程度上反映患者的身體狀況[21-22]。IL-6與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。IL-6水平在炎癥或外傷后顯著升高，并具有一定的階段性特征，同時(shí)可誘導(dǎo)產(chǎn)生CRP[23-24]。TNF-α是組織損傷后產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，能夠引起肝內(nèi)的急性期反應(yīng)，從而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞的增殖[25]。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α水平與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性有關(guān)[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2 h，兩組患者的IL-6、CRP和TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12 h、24 h，兩組患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，但觀察組患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于對(duì)照組患者，提示在全腔鏡下，經(jīng)無(wú)充氣腋窩入路甲狀腺癌根治術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)較少，效果較好。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組患者均出現(xiàn)了暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、術(shù)后繼發(fā)性出血、低血鈣和其他并發(fā)癥，而觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組患者，提示完全腔鏡下經(jīng)無(wú)充氣腋窩入路的甲狀腺癌根治術(shù)對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要意義，這與王佳峰等[27]的研究結(jié)論相一致。本研究經(jīng)影像學(xué)檢查及穿刺活檢發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組患者，這也提示了完全腔鏡下經(jīng)無(wú)充氣腋窩入路行甲狀腺癌根治術(shù)能夠有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但由于本研究的樣本量相對(duì)較小，對(duì)患者的隨訪時(shí)間較短，在一定程度上導(dǎo)致研究結(jié)果存在誤差，研究結(jié)果尚需后期通過(guò)進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，完全腔鏡下經(jīng)無(wú)充氣腋窩入路的甲狀腺癌根治術(shù)能夠顯著提高分化型甲狀腺癌的臨床療效，改善患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣與應(yīng)用。