蘇泠然

(中國人民大學(xué) 公共管理學(xué)院，北京100872)

健康權(quán)是人的基本權(quán)利，醫(yī)療服務(wù)是維持公民健康的重要保障。新中國成立之初，國家財政負(fù)擔(dān)全部醫(yī)療服務(wù)支出，但是，隨著人口的增加，醫(yī)療財政開支愈發(fā)沉重。在此背景之下，20世紀(jì)50年代我國開始實行藥品加成制度，允許醫(yī)院在藥品進(jìn)價基礎(chǔ)上加成15%以內(nèi)并以此價格進(jìn)行藥品銷售。這一政策的初衷在于彌補財政缺口，維持公共醫(yī)療服務(wù)的正常開展，維護(hù)廣大人民群眾的生命健康。藥品加成政策在施行后快速緩解了財政吃緊的問題，為推動我國公立醫(yī)院發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)。但是，在藥品加成政策推行過程中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生出于自身利益考慮故意向患者推薦高價藥以謀取更多加成利益，造成劣幣驅(qū)逐良幣的怪象。患者由于不具備專業(yè)知識，在藥品選擇方面出于弱勢地位，在絕大多數(shù)情況下醫(yī)生的處方權(quán)約等同于患者的選擇權(quán)。長此以往，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信力受到?jīng)_擊，患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，醫(yī)患沖突日益突出并釀成多起慘劇。醫(yī)患關(guān)系緊張已成為牽動全社會神經(jīng)的嚴(yán)重社會問題，引起中央政府關(guān)注。

2009年以來，我國開始了新一輪醫(yī)療體制改革，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)改“三醫(yī)聯(lián)動”多措并舉、旨在解決“看病難”“看病貴”的痼疾。在諸多醫(yī)改政策中，取消藥品加成和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整因為與醫(yī)療費用直接相關(guān)而備受關(guān)注。時至今日，新一輪醫(yī)療體制改革已經(jīng)經(jīng)歷了十二年，醫(yī)改效果如何，取消藥品加成與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是否有效降低了患者的醫(yī)療費用？這兩項政策之間存在怎樣的影響、影響機(jī)制如何？都是值得深入思考的問題。也是本文討論的重點。

本文有三方面貢獻(xiàn)，首先，拓展了政策反饋的使用情景，嘗試在中國場域考察該理論的適用性；其次，嘗試通過案例研究的形式考察政策反饋的兩種主要機(jī)制；最后，站在醫(yī)療體制改革的宏觀角度分析取消藥品加成政策對于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策的政策效果并為深化醫(yī)療體制改革提出改善建議。

1 問題的提出

對于醫(yī)療服務(wù)供給主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其主要收入來源于財政撥款、藥品銷售收入與醫(yī)療服務(wù)收費三個渠道。2009 年，中共中央國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出逐步改革或取消藥品加成政策。在過去若干年中，全國不同省份、地區(qū)先后分批取消藥品加成，直到2017年全國公立醫(yī)院全面取消藥品加成。藥品加成的取消使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源由三大支柱變?yōu)閮纱笄?，即醫(yī)療服務(wù)收費及財政撥款。根據(jù)政策規(guī)定，因為取消藥品加成而產(chǎn)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入損失由財政補貼、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、優(yōu)化管理自行消化三種方式進(jìn)行消解，而非財政全部兜底，故而此項改革為廣大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了較為普遍的運營壓力。

由于財政撥款無法全面彌補醫(yī)療機(jī)構(gòu)因為取消藥品加成而帶來的經(jīng)濟(jì)損失，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于取消藥品加成政策的理解以及因此而帶來的利益重新分配，必然會對其后續(xù)應(yīng)對措施產(chǎn)生極為深刻的影響。在對取消藥品加成政策進(jìn)行理解與解讀之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為應(yīng)對實際運營挑戰(zhàn)，會嘗試不同的解決方案。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策是近年醫(yī)療體制改革的又一重要舉措，并且在流程上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)留有一定的操作空間，因此在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策執(zhí)行方面進(jìn)行策略性選擇，成為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對經(jīng)濟(jì)壓力、暫時尋求收支平衡的權(quán)宜之計。一項公共政策對另一項公共政策的影響即政策反饋，取消藥品加成政策通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)知與行為的改變進(jìn)而影響對于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策的執(zhí)行過程，可以對政策反饋的經(jīng)典機(jī)制進(jìn)行驗證。本研究旨在拓展政策反饋理論在中國情境的應(yīng)用，在政策反饋理論基礎(chǔ)之上提出研究假設(shè)，并通過對案例調(diào)研過程深入訪談所獲一手資料進(jìn)行檢驗，發(fā)現(xiàn)該理論在中國政策領(lǐng)域的適用性及局限性。

2 文獻(xiàn)綜述

2.1 政策反饋研究

對于政策反饋的研究大多集中于英文文獻(xiàn)，其主要研究集中于西方場域。一些學(xué)者關(guān)注政策是否會產(chǎn)生意想不到的后果，比如Fernandez和Jaime Castillo描述了政策如何產(chǎn)生不可預(yù)見的后果，進(jìn)而導(dǎo)致對此類政策的支持減少[1]。一些研究對公共政策對于公眾參與及公民政治態(tài)度的影響進(jìn)行了案例研究或者實證研究，對政策反饋的資源配效應(yīng)與解釋效應(yīng)進(jìn)行了驗證。在一些福利國家，一些社會政策通過福利形式對職工利益進(jìn)行了再分配，從而影響了其對政府或政客的態(tài)度，提高了政治活動的公眾參與度。Dellmut等研究了歐盟公共支出政策在何時以及如何對于公眾參與產(chǎn)生影響，發(fā)現(xiàn)政府通過調(diào)整財政支出政策中的轉(zhuǎn)移支付來維持較高的支持率[2]。也有學(xué)者提出相反看法，比如坎貝爾分析了政策經(jīng)驗如何削弱而不是增強政治參與[3]。此外，還有一些學(xué)者關(guān)注一項公共政策對另一項公共政策的作用，比如Nagayoshi和Hjerm研究了勞動力市場政策對反移民態(tài)度的影響[4]。

2.2 取消藥品加成政策研究

自從2009年新一輪醫(yī)療體制改革拉開帷幕以來，學(xué)界對于取消藥品加成的關(guān)注便呈現(xiàn)出逐漸提高的趨勢，并且在2017年全國公立醫(yī)院取消藥品加成政策落地之后達(dá)到高峰。既有研究對于取消藥品加成政策主要關(guān)注三個方面：第一，考察取消藥品加成政策對于醫(yī)療體制改革的作用，主要以分析藥品加成取消之后是否會降低患者藥品支出及醫(yī)療費用總支出為著力點；第二，探討取消藥品加成之后公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所受經(jīng)濟(jì)損失的的補償機(jī)制；第三，分別探討取消藥品加成政策實施之后公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入及醫(yī)療服務(wù)收費所發(fā)生的變化。學(xué)者們圍繞以上三個主要議題展開了一些規(guī)范研究和少數(shù)實證研究，比如胡曉等分析了取消藥品加成對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言的利弊，他們認(rèn)為該政策將有助于解決“看病貴”的痼疾，是對患者根本利益的維護(hù)；該項政策有助于醫(yī)務(wù)人員改善醫(yī)療態(tài)度，并且推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”的轉(zhuǎn)變[5]。但是，取消藥品加成將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成明顯的收入缺口、增加其經(jīng)營負(fù)擔(dān)，同時可能挫傷醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，甚至無法從根本上解決醫(yī)藥領(lǐng)域長期以來形成的一些不正之風(fēng)。周綠林、鄒玲紅發(fā)現(xiàn)取消藥品加成之后公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償機(jī)制在補償主體、補償方式與補償金額三個方面均存在一定挑戰(zhàn)，未來需要確保補償主體多元、補償方式合理與補償金額科學(xué)。[6]彭穎等對北京市、深圳市、浙江省3個典型地區(qū)取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的實踐做法和實施效果進(jìn)行了梳理分析，從調(diào)價幅度、范圍、效果、配套制度方面提出了若干政策建議[7]。謝金亮等對實施取消藥品加成政策之后，城市公立醫(yī)院補償機(jī)制的相應(yīng)改革進(jìn)行了研究，認(rèn)為現(xiàn)階段改革并不到位，尚存在諸多待解決問題，其中較為突出的是不同科室醫(yī)務(wù)人員薪酬受到了不同程度的影響，存在一定不平等情況；改革之后患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是否會有所減輕依然有待觀察[8]。楊練等對藥品零加成政策效果進(jìn)行了實證研究，通過從四川省27家試點縣級公立醫(yī)院隨機(jī)抽取6家試點縣級公立醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查,發(fā)現(xiàn)實施藥品零差率政策后,縣級公立醫(yī)院藥品加成率大幅度下降，門診處方藥品費用略有增加；醫(yī)生用藥行為仍然逐利[9]。孫卓林等通過現(xiàn)場調(diào)研的方法，對廣東省縣級醫(yī)院落實取消藥品加成政策之后所受到的影響進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)該政策并未明顯減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入變化也并不明顯，得到改革目標(biāo)并未完全達(dá)成的結(jié)論[10]。李荏苒等實證分析了某縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在取消藥品加成后在醫(yī)藥費用控制、醫(yī)院收支、補償情況等方面的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)藥占比有所下降，藥品總費用增長有所放緩，門診及住院病人人均藥費有所減少[11]。楊晨等考察了支氣管肺炎病種在某公立醫(yī)院實施取消藥品加成政策前后收費變化的情況，發(fā)現(xiàn)住院患者藥占比有所下降，檢驗費有所上升，得出取消藥品加成政策初顯成效的結(jié)論[12]。張遠(yuǎn)妮等對廣東省318家公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策評價相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格改革之后試點醫(yī)院的次均藥品成本有所降低，藥品成本占總醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的比重有所下降，醫(yī)師日均診療人次有所增加，改革對于收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化的作用不明顯、對工作量及服務(wù)效率產(chǎn)生的效應(yīng)有限。

2.3 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策研究

學(xué)界等對于醫(yī)療服務(wù)價格的研究主要集中在兩個方面，第一是對于醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制的討論；第二是對于醫(yī)療服務(wù)價格改革的規(guī)范性研究。在定價機(jī)制方面，呂蘭婷、王虎峰基于34個國家級試點城市的數(shù)據(jù)從政策角度分析了醫(yī)療服務(wù)價格的形成機(jī)制，他們認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的價格調(diào)整需要與醫(yī)保支付有效銜接，未來應(yīng)特別注意典型經(jīng)驗借鑒和程序規(guī)范的平衡，處理好價格調(diào)整與醫(yī)療費用成分結(jié)構(gòu)的關(guān)系[13]。李娟、王強就我國2009年新醫(yī)改方案公布后逐步取消藥品加成試點改革的相關(guān)文件進(jìn)行了梳理和分析,認(rèn)為存在資金缺口補償不到位,醫(yī)院費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化程度有限,醫(yī)療服務(wù)缺乏科學(xué)系統(tǒng)的定價機(jī)制,藥品回扣普遍存在等問題[14]。高歡等利用問卷調(diào)查及訪談方法，研究了醫(yī)保目錄調(diào)整時間間隔，認(rèn)為全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》)每1～2年進(jìn)行一次修訂,每3～5年發(fā)布一次新版本[15]。李敏介紹了英國、德國和美國在公立醫(yī)院補償方面的實踐經(jīng)驗，認(rèn)為我國現(xiàn)階段財政對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不足、醫(yī)療服務(wù)價格定價不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在負(fù)債率增加與投資結(jié)構(gòu)不夠優(yōu)化等問題。金春林等對新一輪醫(yī)療體制改革以來國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格改革的進(jìn)展和特征進(jìn)行了系統(tǒng)回顧與梳理，提出了綜合考慮技術(shù)勞務(wù)、耗材與技術(shù)難度多種因素的新型定價方法模型[16]。譚華偉等總結(jié)了我國在醫(yī)療體制改革過程中對于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的主流實踐做法，將其總結(jié)為變革激勵機(jī)制、推動支付方式調(diào)整、改變政府投入機(jī)制、提高公立機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)等四類，認(rèn)為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)改“三醫(yī)聯(lián)動”的思路值得肯定，分步驟逐漸推進(jìn)的節(jié)奏應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保持，同時也指出未來的改革將面臨財政投入難以量化、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整困難重重等挑戰(zhàn)[17]。束雄英等分析了我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價格現(xiàn)狀及存在問題，認(rèn)為部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于政策的理解不到位、醫(yī)保政策與定價政策不匹配難以銜接，建議通過運用技術(shù)化檢查手段加強監(jiān)管、通過培訓(xùn)提高人員素質(zhì)[18]。

2.4 研究述評

政策反饋的研究大多聚焦于西方民主國家場域，側(cè)重于對公共政策影響公民參與、政治態(tài)度的考察來驗證政策反饋的資源效應(yīng)和解釋效應(yīng)。在研究方法層面，以案例研究為主，量化研究相對較少。我國學(xué)者對于政策反饋的研究還基本屬于藍(lán)海領(lǐng)域，僅有個別學(xué)者對該領(lǐng)域給與了關(guān)注。郭磊等基于政策反饋理論與機(jī)制對我國社會保障領(lǐng)域的不同政策進(jìn)行了系列研究，將政策反饋引入中國場域。但是，目前政策反饋在我國公共政策方面的研究還十分缺乏，因其對于公共政策對政治、公共政策之間的影響機(jī)制進(jìn)行了有力解釋，因此可以被運用于更多的公共政策情境進(jìn)一步發(fā)展。

新一輪醫(yī)療體制改革是社會的熱點問題，不僅備受大眾關(guān)注，也是學(xué)術(shù)研究的熱點問題。作為醫(yī)療體制改革重要舉措之一的取消藥品加成制度因其易感知性以及對于藥品價格的直接影響而成為醫(yī)改主題的主要研究領(lǐng)域。過去學(xué)者大多聚焦于取消藥品加成政策對于門診或者住院患者藥品支出費用的影響來考察改革成效，所得結(jié)論基本一致：改革的確有助于降低藥占比，改革有所成效。但是，藥占比不是決定患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的全部內(nèi)容，患者所需承受的經(jīng)濟(jì)壓力與總體醫(yī)療費用以及醫(yī)保報銷比例密切相關(guān)，僅通過對于藥占比變化的考察來對取消藥品加成政策對于醫(yī)療體制改革目標(biāo)所做貢獻(xiàn)進(jìn)行分析，未免存在一定局限性。而通過系統(tǒng)思維，站在醫(yī)療體制改革整體維度綜合考察取消藥品加成及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的改革勢在必行。

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是伴隨取消藥品加成改革而來的必然舉措和重要公共政策，其不僅有利于優(yōu)化我國醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療服務(wù)定價中專業(yè)技術(shù)能力的影響權(quán)重、引導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)形成尊技重醫(yī)的良好風(fēng)氣，而且有助于從實際層面疏解因藥品加成取消所為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的巨大經(jīng)濟(jì)與運營困難，確?；踞t(yī)療服務(wù)的有效供給，維護(hù)人民最基本的生命健康權(quán)?？梢哉f，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是下一步醫(yī)療體制改革的重點和難點，如此重要的問題自然受到諸多學(xué)者的關(guān)注。既有研究大多圍繞價格調(diào)整后的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價格定價機(jī)制展開，也有一些實踐人員根據(jù)掌握的一手?jǐn)?shù)據(jù)對調(diào)整前后的醫(yī)療服務(wù)價格情況及患者負(fù)擔(dān)進(jìn)行了定量分析，為進(jìn)一步改革提供了有力的支撐。但是，我們不能將藥品價格與醫(yī)療服務(wù)價格割裂開來作為兩個獨立的問題分別研究，必須將其納入醫(yī)療體制改革的系統(tǒng)中綜合分析，作為影響醫(yī)療收費的兩大重要政策，其執(zhí)行效果如何、彼此之間會產(chǎn)生怎樣的影響，特別是在藥品價格剛性規(guī)定與醫(yī)療服務(wù)價格彈性規(guī)定的制度環(huán)境中，作為政策對象的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對政策進(jìn)行怎樣的認(rèn)識與解讀，進(jìn)而采取怎樣的應(yīng)對策略，都會影響醫(yī)療體制改革目標(biāo)的實現(xiàn)程度。有必要在恰當(dāng)?shù)墓舱呃碚撝笇?dǎo)下，對兩項政策之間的可能關(guān)系進(jìn)行分析，并通過可靠的一手資料予以檢驗，為進(jìn)一步深化改革提供可靠依據(jù)。本研究要解決的核心問題正是如此。

3 理論框架

政策反饋理論是一個較為年輕的公共政策理論，其核心思想是公共政策通過政策設(shè)計與政策執(zhí)行對資源進(jìn)行重新分配、并通過不同方式對公共政策進(jìn)行闡釋，從而塑造人的認(rèn)知、行為，進(jìn)而影響政治，對其他公共政策產(chǎn)生影響。該理論與公民參與及社會構(gòu)建理論存在淵源聯(lián)系，認(rèn)為對公民進(jìn)行資源分配有助于其降低公眾參與成本，進(jìn)而提高公眾參與熱情與參與度；此外，通過對于公共政策的不同敘事與構(gòu)建，可以塑造人們對其認(rèn)知與看法，進(jìn)而影響其政治認(rèn)同與政治角色。皮爾森提出了政策反饋的兩種主要機(jī)制，即資源效應(yīng)和解釋效應(yīng)，這也是政策反饋研究的主要理論基礎(chǔ)。資源效應(yīng)指的是公共政策會為公民提供進(jìn)行政治參與的所需資源及相關(guān)技能。解釋效應(yīng)指的是公共政策作為一種信息，影響人們對該政策的認(rèn)知、對自我身份的認(rèn)同、對政治的態(tài)度。

政策反饋理論被國外學(xué)者應(yīng)用于不同政策領(lǐng)域，主要目的在于對政策對行動者的行為及態(tài)度的影響進(jìn)行解釋，解釋的理論抓手便是資源效應(yīng)和解釋效應(yīng)。從資源效應(yīng)來看，一項公共政策會為政策對象進(jìn)行資源分配給與其發(fā)展所需要的重要資源，進(jìn)而降低其公眾參與的成本，提高公眾參與熱情。在醫(yī)療體制改革公共政策場域，我們可以進(jìn)行變通理解。取消藥品加成政策的強制執(zhí)行，對于所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，一律不允許其通過收受藥品加成來彌補經(jīng)營缺口，是對其既得經(jīng)濟(jì)利益的強行剝離，是對資源分配的削弱。對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，面對經(jīng)濟(jì)利益的損失，能否有效通過獲取財政補貼、加強內(nèi)部管理、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率來降低經(jīng)營成本，將影響到其應(yīng)對態(tài)度與策略。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整雖然是具有指導(dǎo)性與原則性的政策規(guī)定，但是在執(zhí)行層面依然存在較大可操作空間，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在不高于所在地區(qū)規(guī)定的范圍內(nèi)根據(jù)自身經(jīng)營狀況與定價邏輯進(jìn)行個性化定價設(shè)計。對于承受藥品加成損失的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如何調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格是其彌補經(jīng)營損失、緩和收支壓力的重要選擇，也足以體現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策的執(zhí)行力度。由于公共政策對于財政補貼對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補償?shù)谋壤M(jìn)行了明確規(guī)定，在不同醫(yī)院之間設(shè)計了較為公平的規(guī)則；因此不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于收入損失的內(nèi)部消化能力，將對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策的執(zhí)行產(chǎn)生較為明顯的影響。在一般情況下，管理更為科學(xué)的組織，往往具有更為優(yōu)化的組織結(jié)構(gòu)、更為專業(yè)的人力資源及更為合理的績效考核方案?；谡叻答伬碚撡Y源效應(yīng)的機(jī)制，我們假設(shè)面對取消藥品加成帶來的經(jīng)濟(jì)損失，越是管理現(xiàn)代化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，越有可能通過強化管理等內(nèi)部渠道對損失予以消化，從而更為徹底地執(zhí)行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策，將醫(yī)療服務(wù)價格控制在一定范圍，盡可能維持其公益性與廣大患者的利益。

從解釋效應(yīng)角度來看，對一項公共政策的理解與認(rèn)知，將影響政策對象的政治身份認(rèn)同與對政策發(fā)布者的態(tài)度，進(jìn)而采取不同的政治行為，甚至?xí)绊懥硪豁椆舱叩膱?zhí)行。就取消藥品加成這項公共政策而言，政府對其構(gòu)建的話語體系始終限于推進(jìn)醫(yī)療體制改革、解決“看病難”“看病貴”問題，這樣的社會構(gòu)建并沒有發(fā)生基調(diào)的變化，只是政策推廣范圍逐漸擴(kuò)大，直至2017年在全國鋪開。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以正確認(rèn)識此項改革的初衷并且對自身公益性質(zhì)有著堅定的信念，那么應(yīng)當(dāng)會主動通過壓縮開支、提高管理科學(xué)性、進(jìn)行員工培訓(xùn)、提高資源使用效率等多種方式將因為取消藥品加成所帶來的經(jīng)濟(jì)損失盡可能內(nèi)部消化，而僅將通過政府補貼及優(yōu)化內(nèi)部管理實在無法解決的部分轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)療服務(wù)價格的上浮，盡可能降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這樣的政策執(zhí)行將有助于醫(yī)療體制改革總目標(biāo)的實現(xiàn)。與此相反，如果公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅從經(jīng)濟(jì)角度狹隘理解取消藥品加成政策，雖然在制度強壓下依然會嚴(yán)格執(zhí)行取消藥品加成，但是也有可能通過加大高價藥品的使用、包庇醫(yī)務(wù)人員謀取私利行為、大幅提高醫(yī)療服務(wù)價格、引導(dǎo)患者過度檢查等多種相對簡單易行的方式確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身利益保持平衡不受損失，在取消藥品加成的制度環(huán)境下依然運轉(zhuǎn)。顯然，做出如此選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)嚴(yán)重背離其公益性，對于患者利益嚴(yán)重漠視；但是，在醫(yī)療服務(wù)價格彈性執(zhí)行的今天，這種策略性選擇的確具有存在的可能性?；诖耍覀冏龀鋈缦录僭O(shè)：對取消藥品加成政策目標(biāo)能夠正確理解并且對自身公益性具有明確認(rèn)知的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相較于沒有正確認(rèn)知取消藥品加成政策的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更有可能通過自我消化方式化解經(jīng)濟(jì)壓力，盡可能將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策執(zhí)行到位，維護(hù)廣大患者利益。接下來，本研究將通過對北京市某三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人員及財務(wù)主管人員的深度訪談獲取的一手資料，來對以上兩個研究假設(shè)進(jìn)行檢驗。

4 案例分析

4.1 案例選取標(biāo)準(zhǔn)

2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成，之后便在試點地區(qū)逐步推進(jìn)。截至2015年8月，全國3077家縣級公立醫(yī)院、446家城市公立醫(yī)院取消了全部藥品加成，江蘇、浙江、福建、安徽、四川、陜西、寧夏等7個省份已經(jīng)在全部縣級公立醫(yī)院取消藥品加成。2017年3月22日，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》正式發(fā)布。4月8日起，北京所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。同時，435項醫(yī)療服務(wù)價格將規(guī)范調(diào)整。盡管北京直到2017年才開始全部推行取消藥品加成政策，但是早在2012年便在個別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始試點，本研究的案例便是試點醫(yī)院之一。由于在執(zhí)行取消藥品加成政策方面已經(jīng)具有較為成熟的實踐經(jīng)驗，并且探索出了一條適宜本機(jī)構(gòu)的補償方式，選取該醫(yī)院作為案例可以較為全面地考察政策反饋的作用機(jī)制。該醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，服務(wù)于全國患者，其公益性的體現(xiàn)程度在較大范圍對公眾產(chǎn)生影響，選擇其為研究案例也有助于考察大型三甲醫(yī)院在對取消藥品加成政策及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)更加有助于醫(yī)療體制改革目標(biāo)實現(xiàn)的改革路徑。

4.2 案例介紹

X醫(yī)院于20世紀(jì)50年代成立，設(shè)有醫(yī)院設(shè)有心臟中心、呼吸科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、血液科、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科等46個專業(yè)科室，共設(shè)編制床位1900張，配有1.5T和3.0T磁共振成像系統(tǒng)、PET-CT、超高端雙源CT、全數(shù)字直線加速器等國際一流醫(yī)療設(shè)備。全院職工約3500人，年門急診量約150萬人次。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2012年被納入北京首批醫(yī)藥分開改革試點基地，具體的改革內(nèi)容為取消藥品加成、取消掛號費及診療費，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費。這就意味著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源由政府投資、藥品銷售收入和醫(yī)療服務(wù)收費三大支柱轉(zhuǎn)變?yōu)檎顿Y和醫(yī)療服務(wù)收費兩大渠道。本研究于2020年10月至2020 年12月就取消藥品加成政策為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所帶來的實際損失、財務(wù)收支變化及領(lǐng)導(dǎo)班子態(tài)度等問題對該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及財務(wù)主管人員進(jìn)行了獨立訪談，訪談時間各為1.5小時，整理訪談記錄30000字。

該醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有良好的行業(yè)口碑，吸引了全國各地的患者慕名前往。執(zhí)行了60年的藥品加成制度存在巨大慣性和影響，造就了一些固定利益獲得者集團(tuán)，醫(yī)藥公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)工作者之間的利益糾纏錯綜復(fù)雜，已經(jīng)成為為人詬病的痼疾。由于受到我國長期以來醫(yī)療服務(wù)低價政策的影響，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心資源的醫(yī)務(wù)人員在過去的工作中無法通過醫(yī)療服務(wù)收費體現(xiàn)其所受專業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療技能、問診經(jīng)驗等方面的價值，長期處于工作價值難以得到承認(rèn)的境地。為彌補醫(yī)療服務(wù)低價帶來的收入損失，通過推薦病人使用高價藥、提高用藥劑量、盡可能推薦進(jìn)口藥、過度檢查等方式成為較為常見的彌補措施。在訪談中，我們了解到，醫(yī)務(wù)工作者在做出如此行動之前普遍會有良心譴責(zé)等負(fù)面情緒，但是囿于現(xiàn)實生活壓力以及周圍環(huán)境的浸染，難以獨善其身。

在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行取消藥品加成政策之初，出于對于個人收入影響的擔(dān)憂，很多醫(yī)務(wù)工作者依然慣性推薦高價藥、進(jìn)口藥、提高藥品適用劑量，醫(yī)藥公司與醫(yī)務(wù)工作者之間的利益聯(lián)系并未徹底切斷。大部分醫(yī)藥公司會通過組織學(xué)術(shù)研討會或暗補形式對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行利益輸送，醫(yī)生與醫(yī)藥公司共謀，患者利益明顯受損。醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)深知一線醫(yī)務(wù)工作者的核心訴求，并力爭在取消藥品加成之后形成平穩(wěn)過渡，盡可能維持醫(yī)生綜合待遇水平。在調(diào)研中我們了解到，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)針對取消藥品加成后的應(yīng)對方案先后舉行了數(shù)十次專題討論會議，邀請相關(guān)專家到會把脈支招，最終達(dá)成共識：醫(yī)務(wù)人員的收入水平要維持在政策推行之前水平，不能有明顯下降，否則可能造成嚴(yán)重的人才流失，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽及正常運轉(zhuǎn)帶來不可逆轉(zhuǎn)的損失。在政策試點前的一個月，院領(lǐng)導(dǎo)要求財務(wù)人員對取消藥品加成可能帶來的損失進(jìn)行了測算，并對提高管理科學(xué)性、強化培訓(xùn)、提高效率后可能帶來的經(jīng)營成本節(jié)省進(jìn)行了測算，將缺口上報；同時結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度、人力資源投入、臨床效果等對所有醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行調(diào)價設(shè)計，最終達(dá)成緊平衡的狀態(tài)。在院級方案確定之后，立即召集各科室開會對政策及應(yīng)對方案進(jìn)行多輪宣講，由專門人員收集科室意見、解答科室疑問，充分做到了信息溝通、掃除了改革方案推進(jìn)障礙，為一線醫(yī)生吃下“定心丸”。通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)訪談，我們了解到在醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)未來收入不會因為取消藥品加成而產(chǎn)生明顯下降后，大處方、特意推薦高價藥及進(jìn)口藥的情況有所減少，并在三個月內(nèi)大為改觀。由于調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格綜合考慮了技術(shù)難度與醫(yī)療工作人員的診療操作經(jīng)驗，其工作價值得以更好體現(xiàn)，他們普遍感覺到被尊重、專業(yè)技能與收入有所掛鉤，加之救死扶傷的職業(yè)道德，絕大部分醫(yī)務(wù)工作者不再過分推薦高價藥、進(jìn)口藥、開大處方，醫(yī)療環(huán)境與風(fēng)氣日漸清朗。

據(jù)財務(wù)部門統(tǒng)計，在取消藥品加成之后，2014年到2019年門診及住院患者的藥占比均有所下降，門診病人的藥占比下降比例更大?；颊叱袚?dān)的醫(yī)療費用不僅受到藥占比影響，還與總體醫(yī)療費用、醫(yī)保報銷比例有關(guān)。據(jù)財務(wù)主管人員介紹，在取消藥品加成的第二年，門診患者人均醫(yī)療費用下降7%，人均醫(yī)療服務(wù)費用上升18%，患者自費部分人均下降3%；住院患者人均醫(yī)療費用上浮3%，人均醫(yī)療服務(wù)費用上升23%，患者自費部分人均上浮5%。

在醫(yī)院內(nèi)部管理方面，領(lǐng)導(dǎo)班子定調(diào)強化績效管理、以提高效率與專業(yè)水平為抓手，向服務(wù)要效益。人力資源部門為設(shè)計與改革目標(biāo)相匹配的績效考核方案，專門招聘了三位具有豐富相關(guān)工作經(jīng)驗的績效考核工作人員，為既有團(tuán)隊增添新鮮力量，確保人力資源部門擁有最為前沿的管理理念與較為科學(xué)的管理方法。根據(jù)各科室具體情況，人力資源部制定了較為完善、公平的績效管理辦法，并以季度考核的形式開始推進(jìn)，將績效考核結(jié)果與個人收入掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作人員激發(fā)內(nèi)在動力提高業(yè)務(wù)水平、形成良性競爭環(huán)境，促進(jìn)人力資源綜合素質(zhì)的快速提升。據(jù)財務(wù)人員介紹，在進(jìn)行績效改革后的2017年，由于流程優(yōu)化及效率提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運營成本降低了5%，2018年降低了7%。政府補貼在推行取消藥品加成政策后提升非常有限，僅為2%，絕大部分的經(jīng)營缺口主要依靠醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整及改善內(nèi)部管理予以消化解決。

總體而言，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在嚴(yán)格執(zhí)行取消藥品加成政策之后，由于其規(guī)模較大、服務(wù)面較廣，運營收入受到較大沖擊。從資源分配效應(yīng)角度來看，藥品收入的降低剝奪了該醫(yī)院的一些既得經(jīng)濟(jì)利益，為了維持醫(yī)療服務(wù)的正常供給，該醫(yī)院通過爭取政府財政補貼、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費、強化內(nèi)部管理多措并舉彌補收入缺口，醫(yī)療服務(wù)收費有所提高。從闡釋效應(yīng)角度來看，取消藥品加成政策使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行過程中對國家醫(yī)療體制改革的宗旨有了更深程度的認(rèn)知，進(jìn)而充分發(fā)揮其公益性質(zhì)，盡可能通過強化內(nèi)部管理、推進(jìn)新型績效來控制運營費用，減少醫(yī)療服務(wù)收費提升幅度。由于領(lǐng)導(dǎo)層面對于取消藥品加成政策的深刻認(rèn)識以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競爭力的準(zhǔn)確認(rèn)知，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)著力強化科學(xué)管理與績效考核，努力營造技術(shù)競爭的良好氛圍，盡可能通過內(nèi)部對資金缺口予以消化，并未對財政補貼提出過多要求。取消藥品加成政策執(zhí)行之后，該醫(yī)院同時受到資源分配效應(yīng)和闡釋效應(yīng)的影響，此種疊加影響塑造了其進(jìn)一步深化改革、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策的態(tài)度與方案選擇。從患者實際支付醫(yī)療費用來看，盡管藥品支出普遍下降，但是醫(yī)療服務(wù)費用支出明顯提升，整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)并未減輕，特別是住院患者的醫(yī)療支出甚至有所上浮，與改革目標(biāo)并不一致。這種政策執(zhí)行效果的偏差，主要是資源分配效應(yīng)與闡釋效應(yīng)疊加的結(jié)果，兩種效應(yīng)作用方向相反，最終的調(diào)節(jié)方向要根據(jù)兩種效應(yīng)的相對強度來決定。

綜上，通過分析X醫(yī)院的案例可以發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成政策減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售收入，改變了既有的利益分配格局，由于其規(guī)模大、服務(wù)全國，此項改革對其經(jīng)濟(jì)利益造成較為嚴(yán)重的損失，如果補償機(jī)制存在問題，收支難以平衡，資源效應(yīng)使得其對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整制度的執(zhí)行力度有可能減弱。但是，由于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層對于取消藥品加成政策目標(biāo)的正確理解與積極應(yīng)對，取消藥品加成政策的闡釋效應(yīng)促使其在多管齊下，推行績效考核、強化人員技能培訓(xùn)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、提高內(nèi)部管理的科學(xué)化與合理性，主動通過內(nèi)部途徑吸收資金損失，盡可能控制醫(yī)療服務(wù)收費上浮幅度。X醫(yī)院的案例驗證了研究假設(shè)，說明取消藥品加成政策的資源分配效應(yīng)和闡釋效應(yīng)同時存在并疊加發(fā)生作用，為未來深化醫(yī)療體制改革提供了啟示。

5 研究結(jié)論

醫(yī)療體制改革是關(guān)乎多方利益相關(guān)者的綜合性系統(tǒng)工程，其舉措眾多、政策紛繁，不同政策在執(zhí)行之后不僅會產(chǎn)生執(zhí)行效果，還會對其他關(guān)聯(lián)政策通過資源分配效應(yīng)和闡釋效應(yīng)產(chǎn)生影響。通過以上研究，得到如下結(jié)論：

(1)在中國醫(yī)療體制改革過程中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為政策執(zhí)行的主體之一，其對不同改革公共政策的執(zhí)行符合政策反饋邏輯，一項公共政策可以通過資源效應(yīng)和解釋效應(yīng)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知與行為選擇，進(jìn)而影響其對另一項公共政策的執(zhí)行。

(2)從醫(yī)療體制改革宏觀總體來看，藥品價格改革、醫(yī)療價格改革與醫(yī)保支付改革不可獨立進(jìn)行，必須關(guān)注政策之間的協(xié)調(diào)配合，才能實現(xiàn)政策協(xié)同，確?？傮w目標(biāo)的實現(xiàn)；彼此割裂，只會增加改革成本、損害患者利益。

(3)政策反饋理論可以對我國未來醫(yī)療體制改革中的政策設(shè)計與政策執(zhí)行提供有益啟發(fā)，如何構(gòu)建政策目標(biāo)，幫助政策執(zhí)行者對政策產(chǎn)生正確認(rèn)知尤為重要，對于醫(yī)療體制改革總體目標(biāo)的深刻認(rèn)知，將有助于政策執(zhí)行者克服短期利益受損的困難并保證政策執(zhí)行到位，推動改革目標(biāo)早日實現(xiàn)。

6 政策建議

通過案例分析不難發(fā)現(xiàn)，我國在醫(yī)療體制改革方面依然存在諸多挑戰(zhàn)，未來在政策制定和執(zhí)行過程中，需要關(guān)注先行政策對后續(xù)政策的影響，盡可能提高政策間的協(xié)同度。具體建議如下:

6.1 完善改革補償機(jī)制

以取消藥品加成政策為例，其政策執(zhí)行所帶來的經(jīng)濟(jì)損失，難以通過補貼給與有力覆蓋，解決“看病貴”“看病難”問題的關(guān)鍵在現(xiàn)實中極易淪為靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身覺悟來實現(xiàn)，這顯然是不符合現(xiàn)代基本公共服務(wù)科學(xué)與效率原則的。醫(yī)療體制改革是一項系統(tǒng)工程，任何一項政策的落實都需要配套措施的保障，對各方利益有所考慮，方可平穩(wěn)進(jìn)行。未來在優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理方面應(yīng)當(dāng)加強宣傳，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過優(yōu)化流程、績效考核來壓縮成本、減輕改革負(fù)擔(dān)；同時，也應(yīng)適度增加財政補貼，疏解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂，確?；踞t(yī)療服務(wù)的有效持續(xù)供給。

6.2 強化政策宣講

政策執(zhí)行的前提是政策執(zhí)行者對公共政策的全面闡釋與執(zhí)行者對其的正確理解，一旦出現(xiàn)對于政策目標(biāo)的理解偏誤就很容易導(dǎo)致執(zhí)行偏差。從本案例分析不難發(fā)現(xiàn)，X醫(yī)院由于對于醫(yī)療體制改革總體目標(biāo)及取消藥品加成政策的深刻理解，而主動堅守其公益性，充分發(fā)揮內(nèi)部管理潛能提高管理的科學(xué)化水平，依靠自身改革消化經(jīng)濟(jì)損失，改革成效顯著、社會責(zé)任得以充分詮釋。這是醫(yī)療體制改革成功經(jīng)驗的微觀縮影，但是現(xiàn)實中并非所有政策執(zhí)行者都可以對政策意圖與目標(biāo)有著正確深刻的理解認(rèn)知，根據(jù)政策反饋理論的作用機(jī)制，對于公共政策的不同理解會導(dǎo)致不同的執(zhí)行行為，進(jìn)而影響另一項公共政策的執(zhí)行。因此，強化政策宣講、確保政策精神領(lǐng)會到位至關(guān)重要，只有在思想層面與政策制定者相統(tǒng)一，才能產(chǎn)生理想的執(zhí)行行為。醫(yī)療體制改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，改革政策往往呈現(xiàn)出多目標(biāo)特點，能否全面準(zhǔn)確把握上級制定政策的意圖與核心目標(biāo)將直接決定政策執(zhí)行效果。特別是在改革措施有可能與執(zhí)行主體自身利益發(fā)生沖突的情況下，深刻理解政策意圖尤為重要。當(dāng)基層政府或醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以在短時間內(nèi)接受政策意圖時，宣講與溝通將有助于掃除執(zhí)行障礙，提高政策執(zhí)行的準(zhǔn)確程度。

6.3 引入公民參與

醫(yī)療體制改革與公眾利益密切相關(guān)，改革是一個分步驟逐漸推進(jìn)的過程，在其中某些環(huán)節(jié)很難保證一步到位，會發(fā)生暫時有損患者利益的情況。本輪醫(yī)療體制改革的目標(biāo)在于解決“看病難”與“看病貴”的問題，提高群眾的獲得感與幸福感，因此患者的感受與評價非常重要。目前，政府主導(dǎo)醫(yī)療體制改革的整個過程，公眾在改革過程中普遍處于失語狀態(tài)，缺少表達(dá)意見的平臺與渠道，這樣不利于政策執(zhí)行者充分了解利益相關(guān)者的訴求，有可能造成公共政策與現(xiàn)實情況在某種程度上的脫節(jié)，不利于政策目標(biāo)的實現(xiàn)。未來應(yīng)當(dāng)將民眾充分引入到改革政策的制定與執(zhí)行監(jiān)督之中， 廣泛充分地聽取其意見、加強溝通、增進(jìn)理解，減少政策執(zhí)行的阻力、提高政府公信力。

7 討論與局限性

本研究選取了改革較為成功的某三甲醫(yī)院作為分析對象，對研究假設(shè)進(jìn)行了驗證。如果從相反角度思考，結(jié)合政策反饋機(jī)制，是否對于自我管理較為落后的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如果財政補貼力度不夠、抑或無法正確理解取消藥品加成政策的意圖，取消藥品加成政策所帶來的經(jīng)濟(jì)損失是否更有可能通過寬松執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策，也就是大幅提高醫(yī)療服務(wù)價格、增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)予以彌補？這些研究假設(shè)都有待于進(jìn)一步通過實證研究進(jìn)行驗證。

本研究選取了北京市某三甲醫(yī)院作為案例分析對象，其在醫(yī)療體制改革過程中的表現(xiàn)可以很好代表一批綜合實力較強公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，但是對于一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表性值得商榷。未來可以通過選取不同等級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為案例分析對象，進(jìn)行比較案例分析，分析政策反饋理論在不同政策執(zhí)行主體之間是否存在作用機(jī)制的差異，這也是未來可能繼續(xù)挖掘的研究方向。