涂嘉欣，劉斌，楊善嵐，黃河浪，吳磊

(南昌大學公共衛(wèi)生學院.江西省預防醫(yī)學重點實驗室，江西 南昌 330006)

我國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示：≥60歲人口已達2.64億，占18.70%；65歲及以上人口為1.91億，占總人口的13.50%，國家統(tǒng)計局認為我國仍然處于輕度老齡化階段[1]，但在未來的兩年將進入中度老齡化[2]；因此，更好更快探索和研究適應我國國情的各種養(yǎng)老模式，做到未雨綢繆是十分必要的。目前常見的養(yǎng)老模式有專業(yè)機構養(yǎng)老[3,4]、居家養(yǎng)老[5]、社區(qū)養(yǎng)老(CCRC)[5-7]、代際養(yǎng)老[8,9]、“時間銀行”[10,11]、以房養(yǎng)老等[12-16]，尤其是以互聯(lián)網(wǎng)為樞紐的智能養(yǎng)老發(fā)展迅猛。筆者基于上述背景，就所在團隊提出的互聯(lián)網(wǎng)+“五全六能”社區(qū)樓/院式養(yǎng)老模式[17,18](后稱“五全六能”養(yǎng)老模式)，在南昌等地推廣應用的服務功能與質量及其影響因素進行了評價和分析。

1 資料與方法

1.1 研究現(xiàn)場和對象的有關要求

“五全六能”養(yǎng)老模式是國家自然科學基金資助的研究項目，2019年在南昌和九江2市部分社區(qū)開展了試點應用研究。根據(jù)本模式的特點，所選擇的社區(qū)具備文明程度理想、經(jīng)濟和社會發(fā)展狀況良好、老年人口結構占有較大比重、人均收入有代表性，在養(yǎng)老、醫(yī)療衛(wèi)生、生活服務以及交通出行等方面有較好條件；納入的養(yǎng)老對象為社區(qū)≥60歲常駐人口(>1年)，且自愿參與并積極配合本養(yǎng)老模式的運行要求；本模式運行、管理由試點社區(qū)服務中心和企業(yè)及社團共同參與。

1.2 內容與方法

“五全六能”養(yǎng)老模式的基本內涵包括“五全”理念(全人為首、全資源整合、全網(wǎng)智能化、全方位醫(yī)護和全程標準化)，和“六大功能”(經(jīng)濟支持、生活照料、精神慰藉、醫(yī)護保健、物業(yè)維修、應急援助)。模式運行流程如下：

圖1 互聯(lián)網(wǎng)+“五全六能”社區(qū)樓/院式養(yǎng)老模式運行流程圖

據(jù)本團隊另一研究小組的研究結果提示：本模式在上述2市6個社區(qū)運行12個月，其效果的滿意度為77.65%，采用TOPSIS法對六大功能重要性排序依次是：生活照料>精神慰藉>醫(yī)療保健>經(jīng)濟支持>應急救援>物業(yè)維修。為了更好地推廣應用該模式，現(xiàn)筆者就其養(yǎng)老生活質量和服務質量、推廣應用的影響因素進行分析評價；采用WHOQOL-BREF量表對養(yǎng)老者的生活質量進行評價、SERVQUAL(Service Quality模型)評價模式服務質量、決策樹模型分析模式推廣應用的影響因素；對模式的適應度分為“適應”(75%)、“一般”(50%)和“不適應”(25%)三個組。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Epidata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 24.0、SPSS Modeler 18.0等軟件進行養(yǎng)老者生活質量和本模式服務功能等資料統(tǒng)計分析，推廣影響因素采用決策樹模型(C5.0算法)分析。

2 結果與分析

2.1 養(yǎng)老者主要特征

本模式為期12個月的運行觀察，納入對象1463人；男女比例為0.46:1，平均年齡69.58±9.48歲；“生活完全”自理者占多數(shù)(73.07%)；居住形式以“與配偶”(64.87%)和“配偶+子女”(17.50%)為主；學歷以“中學”文化程度居多(53.45%)。經(jīng)濟來源主要以退休金為主(61.14%)；43.47%者其收入在2000～4999元，40.87%者收入在1000～1999元，兩市受試社區(qū)養(yǎng)老者的基本情況分布無明顯差異(P>0.05)。

2.2 模式的生活質量評估

WHOQOL-BREF量表分析養(yǎng)老者的生存質量。結果提示，量表的生理、心理、社會關系以及生活環(huán)境四個維度與不同適應度養(yǎng)老者之間存在統(tǒng)計學差異(P<0.001)；經(jīng)兩兩比較(α=0.05)，適應組養(yǎng)老者在生理、心理、生活環(huán)境三個維度得分高于一般組與不適應組(P<0.001)(詳見表1、2)。表2提示適應度一般與不適應組在四個維度間兩兩比較均無統(tǒng)計學差異(P值在0.068～0.943)；適應組與不適應在社會關系維度無顯著性差異(P=0.102)。

表1 1463名不同適應度養(yǎng)老者的生活質量維度水平及比較

表2 1463名不同適應度養(yǎng)老者的生活質量維度水平的兩兩對比(P值)

2.3 養(yǎng)老模式運行和評價情況

通過SERVQUAL模型設計了針對本養(yǎng)老模式服務質量評價部分，該模型分五個維度，經(jīng)計算獲得各自平均得分：有形性得分0.631、可靠性0.367、反應性0.484、移情性0.985、保證性0.596，均為正數(shù)；提示本養(yǎng)老模式服務質量較好，能夠滿足養(yǎng)老者的服務需求。

同時，就不同適度養(yǎng)老者對五個維度得分差異進行了統(tǒng)計分析，結果提示，不同適應度間在五個維度的得分均有統(tǒng)計學差異(P<0.001)；兩兩比較表明：適應組在五個維度得分均高于一般組與不適應組(P<0.001)，一般組在“反應性”維度得分高于不適應組(P=0.047)，其余四個維度得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果詳見表3、4。

表3 1463名不同適應組養(yǎng)老者對服務質量水平與比較

表4 1463不同適應組養(yǎng)老者對服務質量的兩兩比較(P值)

2.4 模式推廣應用影響因素分析

以試點社區(qū)養(yǎng)老者對本模式適應度的影響因素為X(自變量)，以模式適應與否為Y(因變量)進行決策樹模型擬合，采用C5.0算法。根據(jù)其高純度、高效果劃分度量的要求，筆者就本養(yǎng)老模式適應度分為適應度“高”“低”兩個組構建模型，其中自變量共21個分為4個類型，如基本情況：性別、文化程度、婚姻狀態(tài)等；智能設備：智能機有無、微信操作；生活質量等級和養(yǎng)老服務質量等級?？紤]到評分指標可控性與操作性較弱，將生活質量量表中的四個維度與養(yǎng)老服務質量評估的五個維度指標轉換為好(75%～100%)、中(25%～75%)差(0%～25%)三個等級，模型的變量賦值見表5，數(shù)據(jù)流如圖2所示。

表5 決策樹模型變量賦值表

將全部樣本分為訓練集與測試集，前者占總數(shù)的70%，后者為30%，經(jīng)擬合得到樹形圖——分為10層，適應度高組樣本量占77.71%，適應度低組占22.29%；獲得第一個最佳分組變量為生活環(huán)境等級，等級為“好”者占22.54%，該節(jié)點下的最佳分組變量為自理程度，當自理程度為“難以自理”或“不能自理”時，預測結果對本養(yǎng)老模式滿意度為“低”。生活環(huán)境等級為“中”或“差”時，其下一最佳分組變量為生理等級，生理等級為“中”或“差”時適應度高組占87.23%，低組占22.77%，根據(jù)眾數(shù)原則，預測結果為適應度高。其余類推，部分結果見圖2。由預測變量重要性排序可知：生活環(huán)境>心理>服務有形性>自理程度>服務可靠性>整體狀態(tài)>服務反應性>服務移情性>鍛煉頻率>生理，模式提示上述10個因素是本養(yǎng)老模式適應度的主要影響因素，見圖3，其余11個因素未能進入模型。

圖2 模式適應度影響因素決策樹圖(部分)

圖3 模式適應度主要影響因素預測圖

根據(jù)決策樹模型擬合結果，綜合考慮10個影響因素的基礎上，最終歸納出“五全六能”養(yǎng)老模式推廣應用的8個方案，詳見表6。以方案1為例，養(yǎng)老者的生活質量評估中，生活環(huán)境等級為“中”或“低”，心理等級為“好”，生理等級為“好”時，確保養(yǎng)老服務的有形性等級達到“好”，移情性等級達到“中”或“低”，100.00%的養(yǎng)老者對本養(yǎng)老模式使用的適應度達高，運行效果理想。所探索出的8個方案中，方案1和4適應度貢獻率均達到100.00%，效果最好，其次是方案6(貢獻率為88.89%)。

表6 “五全六能”養(yǎng)老模式推廣應用方案選擇

3 討論

3.1 關于社區(qū)試點現(xiàn)況

從目前我國養(yǎng)老模式的探索研究看，更多集中于城市社區(qū)的現(xiàn)況考慮[19-21]，本模式的構建研究也選擇了我省具有代表性的社區(qū)，即南昌、九江2市6社區(qū)為現(xiàn)場?？紤]到養(yǎng)老模式構建的實踐條件，上述6社區(qū)處在中度老齡化(≥60歲者占全部人口16.69%)；2018年2市人均GDP略高全省水平(4.71萬元)，其中南昌市GDP明顯高于省水平(9.65萬)[22]，九江略高于省水平但低于南昌市水平，選擇社區(qū)總體水平低于同年全國人均水平(6.43萬)[23]。這些條件對開展模式實驗研究比較理想。

3.2 關于模式的適應分析

模式進行了為期12個月的試運行，據(jù)本課題組前期研究提示，共納入53個單元857戶1463名養(yǎng)老者，空間覆蓋面大，研究對象種類多樣，特別是養(yǎng)老者對象體現(xiàn)了較好的代表性。所得結果提示運行效果是適應的，據(jù)SERVQUAL模型對服務質量的五個維度進行了檢驗，其中移情性系指服務項目對養(yǎng)老者感情的依托程度，有形性系指服務項目對養(yǎng)老者的表達的有形印象程度，據(jù)上述結果表明移情性>有形性>保證性>反應性>可靠性，這與唐梅芝的研究相似[21]，在適應性上體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢。

3.3 關于模式推廣應用的影響因素

為了更好的發(fā)揮該模式的作用，即惠及更多的養(yǎng)老者，在試驗中筆者就模式運行的影響因素同過決策樹模型進行了擬合，其主要影響因素有10個方面，這些因素普遍存在目前我國正在發(fā)展的各種養(yǎng)老模式之中[24]，需要在社會治理中不斷解決和完善，以便包括本養(yǎng)老模式在內的其他類似模式的推廣應用[25-28]。筆者結合這些影響因素和模型的適應性和服務質量提出了系列模式推廣方案，其中最優(yōu)方案認為是1和4號(貢獻率達100.00%)，前一方案要素是生活環(huán)境、心理、生理和服務有形性和移情性等因素起決定性作用，后一方案是生活環(huán)境、整體狀態(tài)、心理、自理程度和服務有形性、可靠性、反應性。

以上研究僅僅是初步探索，養(yǎng)老是一項重要的民生工程，牽涉到政府、社會、家庭、個人等方方面面，需要從實際出發(fā)，調動各方積極因素和包括互聯(lián)網(wǎng)在內的養(yǎng)老資源，采用現(xiàn)代科學管理和定期評價等多種手段進一步開展本養(yǎng)老模式推廣試點十分必要。