廖智柳 ，王德文，張宇軒

(廈門大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院，福建 廈門 361005)

建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提高人民健康水平、保障和改善民生有重要意義[1]?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》首次將開展分級診療制度試點放在深化醫(yī)改的首位，指出到2020年，基本建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度[2]。其中，基層首診是指當居民有健康問題時，首先選擇到就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)[3]。基層首診不僅可以方便居民就近就診治療，降低居民的醫(yī)藥負擔，還可以合理分流患者，緩解綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的診療壓力，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置[4]。由于就醫(yī)觀念的根深蒂固，我國居民不管疾病的嚴重程度，大多還是愿意首先到大醫(yī)院就診，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“門可羅雀”，而大醫(yī)院出現(xiàn)“人滿為患”、“小病大醫(yī)”現(xiàn)象[5]。學(xué)界關(guān)于基層首診的相關(guān)研究主要集中在以本地戶籍居民為調(diào)查對象。從已有文獻來看，影響居民不愿意選擇到基層首診與基層醫(yī)療設(shè)備落后、基層醫(yī)生技術(shù)水平低、不信任等因素有關(guān)[6-7]。此外，居民的年齡、有無醫(yī)療保險，受教育程度、經(jīng)濟水平等因素也對選擇到基層首診有影響[8]。然而，關(guān)于流動人口選擇到基層首診的情況及影響因素的研究卻相對缺乏。截止2017年年末，流動人口仍占總?cè)丝诘?7.6%(共2.44億人)[9]。盡管我國流動人口的規(guī)模正在進入調(diào)整期，大規(guī)模的人口流動在今后較長一段時期內(nèi)仍是社會經(jīng)濟和人口發(fā)展中的一個重要現(xiàn)象。流動人口因其流動性較大、收入水平較低以及生活質(zhì)量及居住環(huán)境衛(wèi)生狀況較差，導(dǎo)致其患病機會較多。流動人口基層首診率低將阻礙我國分級診療制度的全面建立。因此，為了解流動人口的基層首診狀況及其影響因素，本研究基于2017年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，分析影響流動人口基層首診的影響因素，為促進和完善流動人口基層首診服務(wù)政策的制定和實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取2017年全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查于2017年5月在全國31個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團共32個省級單位流動人口較為集中的流入地抽取居住在本地≥1個月、非本區(qū)(縣、市)戶口且2017年5月年齡≥15周歲流入人口作為調(diào)查對象，采取分層、多階段、與規(guī)模成比例概率抽樣方法進行流動人口動態(tài)監(jiān)測抽樣。本研究中篩選出最近1次患病(負傷)或身體不適情況的流動人口，并剔除了相關(guān)變量缺失的樣本，最終有效樣本數(shù)為82734人。

1.2 方法

通過選拔基層業(yè)務(wù)骨干作為調(diào)查指導(dǎo)員和調(diào)查員進行集中培訓(xùn)以確保能夠準確和統(tǒng)一的理解調(diào)查內(nèi)容。調(diào)查員直接訪問被調(diào)查對象并填寫個人問卷。本次調(diào)查問卷使用全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測2017年調(diào)查問卷中的個人問卷。主要內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、家庭月均總收入、戶口性質(zhì)、流動時間、流動范圍、流入地區(qū)域、自評健康狀況、是否患慢性病、是否參加醫(yī)療保險、居住地到最近醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所需時間等。本文所指的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括本地社區(qū)衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生中心和街道衛(wèi)生院。是否患慢性病依據(jù)問卷中所設(shè)計的問題“您是否患有醫(yī)生確診的高血壓或Ⅱ型糖尿?。俊?，只要患以上任意一種慢性病就認定為患慢性病，否則為無。

1.3 統(tǒng)計分析

本研究利用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的描述和回歸等統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗進行單因素分析，采用二分類logistic回歸進行多因素分析，以P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

調(diào)查的82734流動人口中，男性41554人(50.2%)，女性41180人(49.8%)；平均年齡(36.52±11.23)歲，年齡范圍為15～96歲，其中，15～24歲11026人(13.3%)，25～34歲32565人(39.4%)，35～44歲21431(25.9%)，45～54歲12837人(15.5%)，55～64歲3242人(3.9%)≥65歲1633人(2.0%)；在婚67902人(82.1%)，不在婚14832人(17.9%)；受教育程度方面，小學(xué)及以下14346人(17.3%)，初中35334人(42.7%)，高中或中專17976(21.7%)，大專及以上15078人(18.2%)；非農(nóng)業(yè)戶口18664人(22.6%)，農(nóng)業(yè)戶口64070人(77.4%)；家庭月均總收入≤5000元25323人(30.6%)，5001～10000元47149人(57.0%)，>10000元10262人(12.4%)；流動時間0～5年46221人(55.9%)，6～9年16346人(19.8%)，≥10年20167人(24.4%)；流動范圍跨省40283人(48.7%)，省跨市28096人(34.0%)，市內(nèi)跨縣14355人(17.4%)；流入地區(qū)域為東部地區(qū)36973人(44.7%)，中部地區(qū)13857人(16.7%)，西部地區(qū)25974人(31.4%)，東北地區(qū)5930人(7.2%)；愿意落戶32534人(39.3%)、不愿意落戶29130人(35.2%)、沒想好21070人(25.5%)；居住地到最近醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所需時間≤15分鐘69751人(84.3%)，>15分鐘12983人(15.7%)；自評健康狀況為不健康3535人(4.3%)，基本健康16030人(19.4%)，健康63169人(76.4%)；慢性病患者5656人(6.8%)，未患慢性病75288人(91.0%)，未就診1790人(2.2%)；至少參加過一項醫(yī)療保險的有76346人(92.3%)，未參加過任何醫(yī)療保險6388人(7.7%)。

2.2 流動人口選擇到基層首診現(xiàn)狀(見表1、表2)

表1 2017年流動人口最近一次患病(負傷)或身體不適就醫(yī)首診地點選擇狀況

表2 2017年不同特征流動人口選擇到基層首診情況比較

82734名流動人口最近1次患病(負傷)或身體不適時首診選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的有15936人，僅占19.3%。12632人(15.3%)的流動人口首診選擇到本地個體診所，13427人(16.2%)的流動人口首診選擇到本地綜合/?？漆t(yī)院。25549人(30.9%)的流動人口選擇去本地藥店，首診選擇在老家治療、本地和老家以外的其他地方分別占比為0.6%(493人)和0.4%(291人)，另外有14406人流動人口患病后卻選擇不治療，占17.4 %。單因素分析結(jié)果表明，不同特征流動人口患病(負傷)后選擇到基層首診情況不同。不同年齡、婚姻狀況、受教育程度、戶口類型、家庭月均總收入、流動時間、流動范圍、流入地區(qū)域、落戶意愿、自評健康狀況、是否患慢性病、有無參加醫(yī)療保險、居住地到最近醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所需時間的流動人口之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。但性別對流動人口選擇到基層首診的影響未有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P> 0.05)。

2.3 流動人口選擇到基層首診影響因素二分類logistic回歸分析(見表3)

以流動人口選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)首診情況為因變量(0=否、1=是)，以年齡、婚姻狀況等因素為自變量建立二分類logistic回歸模型。結(jié)果顯示(見表3)，除婚姻外，其他變量對流動人口基層首診的影響均顯著。首先，年齡≥65歲的流動人口更傾向于選擇到基層首診；農(nóng)業(yè)戶口流動人口選擇到基層首診的可能性是非農(nóng)業(yè)戶口就診的1.169倍；學(xué)歷為高中及中專、初中、小學(xué)及以下的流動人口選擇到基層首診的可能性是學(xué)歷為大專及以上的流動人口的1.143倍、1.139倍和1.141倍；家庭月均總收入≤5000元和5001～10000元的流動人口選擇到基層首診的可能性是收入>10000元的流動人口的1.206倍和1.196倍。其次，流動特征方面，流動時間0～5年的流動人口選擇基層首診的可能性是≥10年的1.052倍；流動范圍越小，選擇到基層首診的可能性越小。東部、中部和西部地區(qū)流動人口選擇到基層首診的可能性分別為東北地區(qū)流動人口的2.235倍、1.740倍和1.518倍；愿意落戶的流動人口選擇基層首診的可能是不愿意落戶流動人口的1.228倍。此外，自評健康狀況為基本健康和健康的流動人口選擇到基層首診的可能性是不健康的1.241倍和1.317倍；患慢性病的流動人口選擇到基層首診的可能性是未患有慢性病流動人口的1.095倍；參加醫(yī)療保險的流動人口選擇到基層首診的可能性是未參加醫(yī)療保險的1.128倍；居住地到最近醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所需時間≤15分鐘的流動人口選擇到基層首診可能性是>15分鐘的流動人口的1.256倍。

表3 流動人口選擇基層首診影響因素二分類logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 流動人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，流動人口患病(負傷)后基層首診率僅為19.3%，與2015年9月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中分級診療試點工作考核評價標準中居民兩周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例≥70%有顯著差距[1]。這提示流動人口患病(負傷)選擇到基層首診意愿較低，基層醫(yī)療資源利用不足。

3.2 社會人口學(xué)特征、流動特征和健康需求是流動人口基層首診的影響因素

本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲的流動人口患病后更傾向于選擇到基層首診，這與汪曾子的研究結(jié)果相一致[10]。農(nóng)業(yè)戶口的流動人口相較于非農(nóng)業(yè)流動人口更加傾向于選擇到基層首診，與田壯等人研究結(jié)果相一致[11]，這可能是因為農(nóng)業(yè)戶口的流動人口收入較低，患病后更愿意選擇到費用較低且較近的基層首診有關(guān)。流動特征方面，流動時間越長、流動范圍為市跨縣的流動人口選擇基層首診意愿較低，這可能與流動人口在流入地居住時間越長、流動范圍越小對流入地基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加熟悉有關(guān)。從流動地區(qū)來看，東北地區(qū)的流動人口相較于東、中、西部的流動人口選擇基層首診意愿較低，這可能與東北地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性較低有關(guān)[12]。愿意落戶的流動人口更傾向于選擇到基層首診，這可能與有落戶意愿的流動人口更愿意主動去尋求與流入地居民一樣優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)[13]。此外，自評健康狀況為不健康的流動人口選擇到基層首診的意愿更低，這可能是因為：一方面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)水平不信任，另一方面現(xiàn)行醫(yī)療保險制度允許患者自由選擇醫(yī)療機構(gòu)就診有關(guān)。患有慢性病的流動人口更傾向于在基層首診，這可能與慢性病患者因基層醫(yī)療機構(gòu)就診更方便，而大醫(yī)院就診等待時間較長有關(guān)。

3.3 社會經(jīng)濟地位、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)可及性是流動人口患病后選擇到基層首診的重要影響因素

社會經(jīng)濟地位方面，受教育程度較低者更愿意選擇到基層首診，這與王穎研究結(jié)果相一致[14]。高收入者選擇到基層首診的意愿較低。其可能的原因：一方面與高收入流動人口的就醫(yī)成本不受經(jīng)濟約束而擴大醫(yī)療選擇權(quán)有關(guān)；另一方面與高收入流動人口更關(guān)注就醫(yī)機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備及服務(wù)質(zhì)量有關(guān)。目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在醫(yī)療技術(shù)水平較低、醫(yī)療設(shè)備和藥物配備相對不夠完全、服務(wù)質(zhì)量相對較差等一系列問題[15]，因而，高收入者更傾向選擇醫(yī)療設(shè)備更好、醫(yī)療條件更優(yōu)的大醫(yī)院就診。在醫(yī)療保險方面，未參加醫(yī)療保險的流動人口選擇到基層首診的意愿較低，這可能與未參加醫(yī)保者缺乏支付醫(yī)療服務(wù)的能力、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不了解或醫(yī)療保險異地結(jié)算困難有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)的可及性方面，居住地到最近醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所需時間在15分鐘以內(nèi)，流動人口更容易選擇基層首診，這可能是因為流動人口患病后選擇就診地點會考慮醫(yī)療服務(wù)的可及性，在距離二三級醫(yī)療機構(gòu)較遠的情況下，更愿意選擇離居住地較近且費用較低的基層首診有關(guān)[16]。

3.4 建議

基層首診是影響流動人口分級診療的重要因素，通過基層首診使流動人口常見病、多發(fā)病患者得到連續(xù)、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而提高流動人口的健康水平。為推動流動人口基層首診的利用，建議如下。第一，政府應(yīng)重點引導(dǎo)流動人口中高齡老人、低學(xué)歷、農(nóng)業(yè)戶口等弱勢群體到基層首診，優(yōu)化各區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，尤其是加強東北地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)。第二，大部分流動人口來自經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，從事相對繁重的工作，收入較低者關(guān)注更多的是自身的收入問題而忽略疾病風險，只有當自身患重大疾病而無法支付昂貴的醫(yī)療費用時才會認識到醫(yī)療保險的重要性。本研究中流動人口的參保率僅為92.3%，與我國居民基本醫(yī)療保險覆蓋率95.1%有一定的差距[17]，未參加醫(yī)療保險者一旦生病，將會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。醫(yī)療保險是流動人口能夠享有基本醫(yī)療服務(wù)的保障，是疾病風險共擔的有效機制[18]。醫(yī)保報銷也是流動人口分級診療制度形成和完善的調(diào)節(jié)“杠桿”[19]。因此，一方面針對未參加醫(yī)療保險的流動人口，應(yīng)提高醫(yī)療保險的流動性和擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)對未參加醫(yī)保流動人口的可及性。另一方面，應(yīng)合理利用醫(yī)療保險的“杠桿”調(diào)節(jié)作用，通過分級診療的規(guī)范路徑對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)實行差異化的流動人口醫(yī)保報銷政策，使流動人口參保者在基層首診可享受一定比例的門診醫(yī)保報銷待遇，從而增加流動人口患病后選擇到基層首診意愿。第三，應(yīng)提高基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理的服務(wù)能力和醫(yī)療技術(shù)水平。鼓勵?？漆t(yī)院專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出診或指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療設(shè)備水平，改善基層醫(yī)療機構(gòu)的就診環(huán)境，吸引更多的流動人口選擇到基層首診。同時重點引導(dǎo)慢性病患者到基層就診，并加強流動人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中慢性病管理質(zhì)量，為流動人口中慢性病患者選擇在基層首診提供有力條件。第四，應(yīng)在流動人口相對聚集的社區(qū)宣傳基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等候時間短、就診流程相對簡單等優(yōu)點，增強流動人口患病后選擇基層首診的意愿。