謝嘉原，王和生，羅家麒，胡雯皎

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

氣道慢性炎癥性疾病泛指一類累及上、下或上-下呼吸道，以慢性氣道炎癥為主要表現(xiàn)的疾病，臨床以變應性鼻炎（allergic rhinitis,AR）、支氣管哮喘（簡稱“哮喘”）、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）、慢性咳嗽、慢性支氣管炎等疾病較為常見[1]。其中我國成人AR 患病率達13.26%[2]，成人支氣管哮喘患者約有4750 萬[3]，COPD 患者則將近1 億人[4]，以上這些疾病在氣道炎癥控制不佳時，易反復出現(xiàn)各種呼吸道癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

督灸，古稱“鋪灸”、“長蛇灸”，泛指在督脈及臨近督脈的背腧穴上施以灸法，融合了藥熨療法、隔物灸法等特點，具有施灸面積廣、灸量大、灸治時間長等特點。近年來被廣泛運用于多種內(nèi)、外科疾病[5]，其中不乏對氣道慢性炎癥性疾病的多項研究。隨著督灸在氣道慢性炎癥性疾病的研究日益增多，顯示其在各類氣道慢性炎癥性疾病的治療中均能取得較好的療效。為探求督灸在干預氣道慢性炎癥性疾病中的作用及督灸對各疾病可能適用的中醫(yī)證型，并為日后督灸在其他呼吸系統(tǒng)疾病的運用提供依據(jù)，根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組于2017 年發(fā)表的《上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與專家共識》中所提及的病種于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）進行檢索，以督灸、督脈灸、長蛇灸、鋪灸等作為關鍵詞作為檢索，因其操作方法相近，治療范圍相似，故均采納入本次文獻整理中，筆者篩選近10年內(nèi)相關的臨床及基礎研究文獻，現(xiàn)整理并綜述如下：

1 灸法與氣道慢性炎癥性疾病

艾灸療法自唐代以來就有文獻記載可改善呼吸系統(tǒng)疾病癥狀，在《千金翼方》中記載有：“上氣咳逆短氣風勞百病，灸肩井二百壯”，從古至今更是有多種灸法運用于各種呼吸系統(tǒng)疾病，其中督灸從傳統(tǒng)灸法改進而來，在督脈及臨近督脈的背腧穴上施以灸法，具有益氣溫陽、散寒通絡等特點?！峨y經(jīng)·二十八難》中“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！倍骄耐ㄟ^溫煦督脈“益火之原，以消陰翳”的原理，調(diào)和陰陽、調(diào)節(jié)經(jīng)絡，故對以虛、寒為主的疾病皆能取得良好療效。而采用大灸量對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療也早有古籍記載，如《備急千金要方》中“上氣咳逆短氣胸滿多唾，唾惡冷痰，灸肺俞五十壯”以上均對督灸運用于氣道慢性炎癥性疾病提供古籍方面的支持。

1.1 督灸治療變應性鼻炎 變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是由易感個體在接觸變應原后，由免疫球蛋白E為主介導的I型超敏反應，同時多種炎癥細胞及細胞因子共同參與構(gòu)成一系列免疫應答反應，發(fā)作時癥狀表現(xiàn)主要有鼻塞、鼻癢、流涕、嗅味覺減退等[6]。在基礎研究方面，康浩然等[7]采用督灸療法對肺氣虛寒型AR 大鼠進行干預，結(jié)果顯示督灸對肺氣虛寒型AR 大鼠血清及鼻腔灌洗液中T 淋巴細胞亞群中CD4+有提升作用對CD8+則有降低作用，提高CD4+/CD8+比值可實現(xiàn)機體免疫力的提升。在檢索到的臨床文獻中，汪今博[8]及董鳳怡[9]的研究中指出督灸對肺脾氣虛型及肺氣虛寒型變應性鼻炎有良好療效，各自針對不同證型治療前后的癥狀評分皆得到顯著改善，說明督灸治療肺脾虛寒型AR 患者均能有效改善患者癥狀水平。孫麥青等[10]又對肺脾氣虛型AR 患者在療程結(jié)束后進行半年的隨訪記錄，結(jié)果顯示治療組的半年復發(fā)率不及對照組的一半，為督灸遠期控制疾病反復發(fā)作的可能建立前期基礎。另有研究表明AR 患者以虛證多見，其中又以肺氣虛及脾氣虛證為主[11]，是因人體督脈循行于脊背正中，下絡于腎，統(tǒng)領一身之陽氣，故稱督脈為“陽脈之?！?，正如《醫(yī)學衷中參西錄》中：“督脈者，即脊梁中之脊髓袋，下連命門腎處，為人之副腎臟”又因腎屬水，肺屬金，金水得以相生；腎為先天之本，脾為后天之本，先后天相互滋養(yǎng)，故通過調(diào)理督脈可起到調(diào)理肺脾腎的效果，進而使督灸具有治療AR 的功效。根據(jù)以上的內(nèi)容可見督脈灸可以通過調(diào)節(jié)免疫，通調(diào)肺脾腎三臟等方式治療變應性鼻炎。

1.2 督灸治療支氣管哮喘 支氣管哮喘是臨床上最常見的氣道慢性炎癥性疾病之一，是一種臨床癥狀以喘息、呼吸急促、胸悶、咳嗽為主要癥狀的疾病。大多數(shù)哮喘患者長期處于慢性持續(xù)期，每周不同程度、不同頻率出現(xiàn)哮喘癥狀，處于該分期的哮喘患者常因西藥用藥依從性不佳或反復接觸變應原等因素導致氣道炎癥控制不佳出現(xiàn)哮喘癥狀反復出現(xiàn)[12]。近年來，中醫(yī)的各種灸法在以西藥為基礎上行輔助治療，以求慢性持續(xù)期哮喘患者的癥狀發(fā)作情況達到臨床控制[13]。在各式干預哮喘的灸法中又以溫和灸、熱敏灸、隔物灸、化膿灸等灸法為主要代表，雖然各項灸法的操作過程各有其特點，但回歸灸法取效的必要因素，《備急千金要方》曰“灸不三分，是謂徒冤”。說明治療疾病需要達到足夠的灸量，同時充足的灸治時間和范圍均能夠有利于灸感的出現(xiàn)，以達到良好的療效[14]，而督灸正是包含上述所有特點的灸治療法，同時能滿足灸量大、施灸時間足及施灸部位廣等灸法取效要素[15]。鮑鑫宇等[16]采用督灸聯(lián)合西藥對肺腎氣虛型哮喘緩解期進行治療，結(jié)果顯示在療程結(jié)束后其治療組哮喘控制測試問卷（asthma control test,ACT）及肺功能中的一秒用力呼氣容積（forced expiratory flow in one second,FEV1）及最大呼氣流速（peak expiratory flow,PEF）的改善情況均顯著優(yōu)于單純西藥組。相似的研究還有成魯杰等[17]針對寒性哮喘患者采用腹針結(jié)合督灸對比單純吸入劑用藥的對照試驗，同樣關注了療程結(jié)束后研究對象的FEV1與PEF 數(shù)值改善情況，試驗組的有效率及復發(fā)率均顯著優(yōu)于對照組。此外，孫麗穎[18]關注的肺腎兩虛型緩解期哮喘患者，采用口服中藥聯(lián)合督灸療法對比單純西藥吸入劑組，關注肺功能中FEV1、FEV1/FVC、FEV1%預計值及證候積分與ACT等指標，上述指標改善情況不僅在療程結(jié)束后觀察組顯著優(yōu)于對照組，在療程結(jié)束后1、3 個月的結(jié)果亦是如此，為督灸療法對緩解期哮喘患者遠程療效開啟新的可能性。上述研究無論是針對肺脾腎氣虛、陽虛或感寒而發(fā)的哮喘治療，在其思路中皆體現(xiàn)督灸溫通之效作用于人體督脈，正如《醫(yī)方考》中記載的“膈有膠固之痰，外有非時之感，內(nèi)有壅塞之氣，然后令人哮喘……若逡巡調(diào)理，則虛喘宜之；人羸瘦氣弱，則宜灸其背腧”顯示現(xiàn)代灸治督脈的療法運用在中醫(yī)證型以肺脾腎虛寒為主的哮喘是有跡可循的。

1.3 督灸治療慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病常由多種氣道慢性炎癥性疾病為基礎發(fā)展而來，其特點為氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，臨床表現(xiàn)為持續(xù)呼吸困難與肺功能障礙[19]。慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)“肺脹”的范疇，《諸病源候論》中提到“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也?！苯忉屃朔蚊浀牟∫驗榉尾∪站?，故肺氣虛弱納氣不良，同時易復感外邪，肺虛日久導致肺腎同病，故臨床上肺脹證型以肺腎氣虛及陽虛多見。同時，《備急千金要方》中“肺脹脅滿嘔吐上氣等病，灸大椎并兩乳上第三肋間各止七壯”表明了灸法在漢代已經(jīng)開始運用于肺脹的治療。根據(jù)文獻檢索結(jié)果發(fā)現(xiàn)督灸運用于COPD的治療上主要針對的證型是肺腎氣虛型的患者，其中周慶偉等[20]運用隨機對照研究方法，觀察督灸結(jié)合西藥組與單純運用西藥組治療肺腎氣虛型COPD 緩解期療效上的差異，證實督灸加上西藥能對該證型患者治療結(jié)束后癥狀積分的下降及肺功能指標（FVC、FEV1、FEV1%、PEF）的改善情況均明顯優(yōu)于單純使用西藥的療效。此外，李喬等[21]記錄運用督灸治療的肺腎氣虛型COPD 患者治療前、療程結(jié)束時及療程結(jié)束后6 個月內(nèi)補體C3、C4、免疫球蛋白A 等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)相較于對照組皆有顯著的提升，體現(xiàn)了督灸對于肺腎氣虛型COPD 患者在癥狀緩解方面不僅有一定的遠期療效，更可對哮喘患者的免疫系統(tǒng)起到一定的改善作用。盡管如此，仍有文獻指出督灸對COPD的療效仍缺乏多方面的循證醫(yī)學證據(jù)，究其原因可能與督灸所治療的疾病病情嚴重程度、單次治療時間、適用的中醫(yī)證型、督灸造成的皮膚刺激強度等皆有相關[22]。綜上所述，督灸運用于治療COPD緩解期上對于肺腎氣虛型患者確有其療效，在客觀的肺功能及血清免疫學指標上皆已得到驗證，但仍需要更多針對COPD 的不同中醫(yī)證型及不同疾病分期的研究結(jié)果方能更全面的解釋督灸對COPD 的療效，以便日后在臨床上廣泛推廣該療法。

1.4 督灸治療其他氣道慢性炎癥性疾病 除上述提及的病種之外，督灸在其他氣道慢性炎癥性疾病中也能發(fā)揮非凡的療效，諸如慢性支氣管炎、慢性咳嗽等疾病，其也具有呼吸道癥狀反復發(fā)作的特點。孫秋紅[23]認為寒冷天氣易導致慢性支氣管炎急性發(fā)作，通過督灸可將陽氣輸布周身，以此達到扶正祛邪、溫肺散寒的作用，并以《素問·陰陽應象大論》中“寒者熱之，熱者寒之……摩之，浴之”為思路，輔以中藥足浴療法將藥物中溫通散寒的成分引入機體，從而改善慢性支氣管炎臨床癥狀發(fā)作情況，并提升患者生活質(zhì)量。而慢性咳嗽方面的研究則檢索到針對肺氣虧虛型及虛寒性慢性咳嗽的臨床研究共3篇，其中孫維旭[24]的研究針對虛寒性慢性咳嗽患者，特別關注療程結(jié)束后3 個月內(nèi)的復發(fā)率，結(jié)果顯示采用督灸聯(lián)合中藥口服的治療組癥狀復發(fā)率顯著低于單用中藥口服的對照組。在相似的報道中，邵素菊等[25]針對肺氣虧虛型慢性咳嗽患者進行督灸聯(lián)合口服中藥湯劑治療，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組療效優(yōu)于單純口服中藥組，文中還提及將傳統(tǒng)蒜泥督灸改良為生姜泥督灸，在長期臨床實踐中在維持相似療效的前提下盡可能的減少治療后患者皮膚瘙癢、發(fā)泡等皮膚刺激性反應，對治療的依從性起到一定的正向作用，這也是生姜泥督灸在現(xiàn)今臨床上被大量采用原因之一。楊麗等[26]所記載的“火龍灸”別具特色，采用酒精取代艾絨作為燃燒介質(zhì)，并以紗布浸漬于溫陽中藥后放于督脈取代生姜，在療程結(jié)束后對患者咳嗽癥狀改善顯著優(yōu)于單用中藥口服者，更特別記載了該療法對于虛寒性慢性咳嗽患者畏寒癥狀可有明顯改善，此法雖與現(xiàn)今大多數(shù)采用艾葉與生姜為主要材料的督灸不同，同樣可以達到與之相似溫通經(jīng)絡的療效。由上述研究結(jié)果可見無論病種為何，只要存在呼吸道癥狀者皆有可能在督灸治療后取得療效，究其原因可能與疾病的中醫(yī)證型處于肺腎氣虛或陽虛證，能更對證的從督灸溫陽通脈的效果中取得療效，進而改善其呼吸道癥狀甚至全身癥狀。

2 討論

現(xiàn)今大多數(shù)督灸療法中的主要組成物為艾絨與生姜。艾絨由艾葉所制，艾葉辛溫，芳香走竄，具有溫經(jīng)散寒通絡的作用，《本草從新》提到“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血,逐寒濕……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！爆F(xiàn)代研究表明艾葉提取物具有抑菌、平喘、抗過敏的功效[27]，而艾灸療法能促進人體新陳代謝，提升機體免疫力，并可改善呼吸系統(tǒng)疾病患者的肺通氣功能[28]。生姜辛溫，與艾葉同具溫經(jīng)散寒通絡之效，《藥品化義》記載“生姜辛竄，藥用善豁痰利”，而督灸時鋪底的生姜起到辛溫通絡，溫陽散寒的功效，如《本草逢源》云“生姜搗汁，則大走經(jīng)絡”為督灸時所采用的生姜碎或生姜泥提供古籍方面的支持。此外，據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明，生姜提取物具有抗炎、提升免疫力等作用[29]，督灸療法中艾葉與生姜同用有溫經(jīng)通絡、驅(qū)邪散寒、抗炎平喘、提升免疫力等作用。綜上所述，從中醫(yī)理論角度而言氣道慢性炎癥性疾病病程遷延日久，肺病日久難愈，久則及腎導致肺腎同病，腎虛則生發(fā)無力，進而導致諸臟皆虛，先后天無法相互滋生，故脾氣亦虛。督灸通過溫通督脈、平衡陰陽，進而達到調(diào)理臟腑的作用，故能對以肺脾腎氣虛或陽虛為主證的氣道慢性炎癥性疾病有良好療效。

就現(xiàn)有采用督灸干預的氣道慢性炎癥性疾病的文獻而言，在客觀療效判定上僅使用肺功能檢測或血清免疫學指標為客觀療效評價指標，皆未明確督灸是否具有緩解氣道炎癥的作用。在一篇將艾柱灸運用于哮喘模型小鼠的基礎研究中證實傳統(tǒng)艾柱灸具有抑制哮喘小鼠氣道炎癥的作用，其可能的機制是降低機體血清一氧化氮及丙二醛并提高血清超氧化物歧化酶的活力，該研究提示了各種灸法在慢性氣道炎癥性疾病中皆可能具有緩解氣道炎癥的作用[30]。另一篇采用熱敏灸及傳統(tǒng)艾柱灸治療慢性持續(xù)期哮喘患者的文獻中提到無論是熱敏灸組或是傳統(tǒng)艾柱灸組，在療程結(jié)束后兩組患者血清嗜酸粒細胞陽離子蛋白、血清一氧化氮及痰嗜酸粒細胞均有顯著下降，且熱敏灸組療效更佳[31]，該研究從臨床角度進一步佐證了灸法改善氣道炎癥的可能。因此在今后采用督灸對于氣道慢性炎癥性疾病的研究設計上，若能同時采用與氣道炎癥相關的客觀療效評價指標，則能使督灸治療氣道慢性炎癥性疾病的療效更受到認可。