陳劍坤，李際強，指導(dǎo)：徐曉峰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大學(xué)城分院綜合三科，廣東廣州 510006；（2.廣東省深圳市鳳陽門診所，廣東深圳 515101）

徐曉峰為經(jīng)方名家胡希恕先生學(xué)術(shù)傳承人，師承馮世綸教授。其長期從事經(jīng)方與仲景辨證思想的研究和臨床實踐，在臨床中反復(fù)實證“仲景思想-證-方-藥-劑量”關(guān)系，最終形成原方小劑量治療臨床各科疑難重癥的理論體系。筆者有幸跟隨徐老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)對其應(yīng)用五苓散治療疑難雜癥的部分醫(yī)案整理如下。

1 哮喘驗案

吳某某，女，35 歲，2017 年10 月16 日初診。主訴：反復(fù)咳喘3 月。患者于3 個月前無明顯誘因而咳嗽，喘促，后因加重于當(dāng)?shù)啬炒髮W(xué)附屬醫(yī)院診治，聽診雙肺可聞及哮鳴音，臨床診斷哮喘，遂給予藥物吸入，先后吸入、口服及靜脈使用激素、茶堿等藥物及中醫(yī)藥治療，仍反復(fù)發(fā)作，而轉(zhuǎn)至本處就診?？滔乱姡后w胖，咳嗽，夜間尤甚，常徹夜難眠，痰多清稀，鼻涕多水樣，呼吸不暢，素怕冷，神疲乏力動則喘促，頭暈乏力，面部三角區(qū)紅疹，無瘙癢，雙上肢晨起麻木2年余，口渴欲飲，飲不解渴，納可，小便不利，大便調(diào)，舌紅胖大，苔薄白，脈沉數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。西醫(yī)診斷：哮證（太陽陽明太陰合病）。治以五苓散，處方如下：豬苓10g，茯苓10g，白術(shù)10g，桂枝6g，澤瀉15g。7劑，水煎服。

二診，2017 年10 月23 日：患者訴服藥2 劑后，咳嗽、氣喘基本緩解，能安睡，唯冷空氣刺激時偶有咳喘，7劑服完，癥狀消失，再予上方繼服5劑。

五個月后隨訪：咳嗽氣喘未再復(fù)發(fā)。

按語：徐老師診治疾病首先根據(jù)患者四診資料，確定患者病在何經(jīng)，其對應(yīng)方證為何，重視經(jīng)方原方使用，常參照原方藥物劑量比例確定劑量，隨證治之。本例患者以反復(fù)咳嗽，氣喘為主癥，夜間咳嗽為重，影響睡眠，并伴痰多清稀，鼻涕水樣，怕冷，故病在太陽?？诳视媱t病在陽明。伴神疲乏力，小便不利，舌胖大等太陰證。故表不解，里有停飲，飲郁化熱的五苓散證均具備，故以豬苓、茯苓、澤瀉利水化飲，白術(shù)健脾利水，桂枝溫化寒飲同時散寒解表，故飲化表解，而收效甚速。

2 尿潴留驗案

翟某某，男，68 歲，2019 年5 月29 日初診?；颊咭颉芭拍虿粫? 年，留置導(dǎo)尿5 天”而于5 月14 日至5月23日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為尿潴留，神經(jīng)源性膀胱，泌尿系感染，前列腺增生。經(jīng)治療無效，而轉(zhuǎn)至本門診治療。刻下見：小便不利，點滴難下（已導(dǎo)尿），四肢麻木，乏力，腰以上出汗，久坐時腰痛，耳聾，大便5-6 天一行，大便先成形后稀爛，口渴欲飲，夜間為甚，夜間返酸明顯，上腹脹，舌淡紅，苔白膩，脈浮緩。西醫(yī)診斷：1.尿潴留，神經(jīng)源性膀胱；2.泌尿系感染；3.前列腺增生。中醫(yī)診斷：淋證（太陽陽明太陰合病）。治以五苓散，處方如下：豬苓15g，茯苓15g，澤瀉30g，白術(shù)60g，桂枝10g，9 劑，水煎，日三服。

二診，2019 年6 月11 日：病情明顯好轉(zhuǎn)，因拔除尿管后引起尿血，疼痛，逐日好轉(zhuǎn)。

現(xiàn)能自行小便，仍口干，小便后汗多，大便4天一行，每晚夜尿4-5 次，尿頻，尿不盡，余無特殊。效不更方，繼續(xù)服用五苓散：豬苓15g，茯苓15g，白術(shù)60g，桂枝10g，澤瀉45g，15劑，水煎，日三服。

隨診，患者經(jīng)過上述治療后，小便不利及尿頻等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，余無不適。

按語：本患者因前列腺增生、泌尿感染而致神經(jīng)源性膀胱而致尿潴留。表現(xiàn)為小便不利，尿潴留，上腹脹，大便先成形后稀爛，腰以上汗出，苔白膩，此為太陽太陰合病之征，口渴欲飲表明病在陽明，為五苓散證。此處加大白術(shù)量，主要是針對便秘而設(shè)，此患者小便不利，無小便短赤，可排除陽明便結(jié)，為太陰脾虛不運所致，加重白術(shù)，有運脾，潤腸之功。服藥9劑后患者能自解小便，但仍有口干，大便數(shù)日一行癥狀，故加大澤瀉量至45g，意在通便利水。澤瀉在利水同時，還有通便與補陰之功，用于脾虛不運便秘，《藥性賦》云：“澤瀉利水通淋而補陰不足”[1]，再服15劑后收功。

3 甲狀腺功能亢進驗案

吳某某，女，36 歲，2018 年2 月8 日就診。主訴：四肢震顫1 月余?；颊呓? 個多月四肢震顫，雙下肢乏力。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，彩超示“甲狀腺肥大并雙腋下淋巴結(jié)腫大”。2018 年2 月7 日甲狀腺功能檢查示：促甲狀腺素（TSH）：＜0.005mIU/L，游 離T3：36.89pmol/L，游離T4：99.84pmol/L?？滔乱姡核闹痤?，飲食時及持勺時明顯，雙下肢乏力，尤以下樓梯時明顯，單肢站立時顫抖，氣短，怕冷，納可，小便不利，易腹瀉，舌紅胖大苔薄白，脈沉細數(shù)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進。中醫(yī)診斷：癭病（水飲證）。方以五苓散治療，處方：豬苓10g，茯苓10g，白術(shù)10g，桂枝6g，澤瀉15g。30劑，水煎服。

二診，2018 年2 月24 日：服藥15 劑后，患者四肢震顫癥狀明顯緩解，無氣短，仍有小便不利，大便偶溏，納可，眠安，復(fù)查甲功示：TSH：＜0.005mIU/L，游離T3：13.43pmol/L，游離T4：35.09pmol/L。效不更方，繼服上藥。

三診，2018 年4 月6 日：前藥共服用2 月，諸癥消，無特別不適，復(fù)查甲狀腺功能示：TSH：0.011mIU/L，游離T3：4.68pmol/L，游離T4：8.47pmol/L。

隨診，患者后于2018年9月4日再次復(fù)查甲狀腺功能已正常，TSH：3.08mIU/L，游離T3：3.93pmol/L，游離T4：13.69pmol/L。

按語：本例患者與病案一是同一患者，但患不同疾病，通過辨證均為五苓散證，用藥基本相同，亦取得較好效果。患者以四肢震顫為主要臨床表現(xiàn)，同時存在短氣，怕冷，小便不利，平素易腹瀉，舌胖大，脈沉細數(shù)，均為水飲內(nèi)停表現(xiàn)，故以五苓散溫化水飲而收功。

4 冠心病驗案

黃某某，女，76歲，香港人，2018年1月6日初診。主訴：反復(fù)頭暈20 余年，加重伴胸悶胸痛1 周?；颊吒哐獕翰?0余年，近因頭暈，胸悶心痛，短氣乏力，血壓不穩(wěn)定，到香港某醫(yī)療機構(gòu)診治。診斷為：1.冠心?。ㄗ笄敖抵е卸螄乐鬲M窄）；2.高血壓病3 級（極高危組）；3.椎-基底動脈供血不足；4.腦動脈狹窄（左側(cè)大腦中動脈近端和基底動脈近端）；5.腦動脈硬化。香港與廣州多家醫(yī)院均建議住院并心臟手術(shù)治療，但患者懼怕手術(shù)，轉(zhuǎn)而求助中醫(yī)治療。生命體征及輔助檢查：血壓服用降壓藥情況下波動于180-220/120 -60mmHg，脈搏55-64 次/分。血脂：總膽固醇6.69mmol/L，甘油三脂3.06mmol/L，低密度脂蛋白3.75mmol/L。刻下癥見：神疲乏力，氣短懶言，胸悶心痛，頭暈?zāi)X脹，眠差多夢，頸項不適，時面潮紅，惡寒，動則汗出，時心悸，口渴欲飲，納差少腹?jié)M，小便不利，大便日三行，質(zhì)溏，舌淡胖大苔薄微膩，脈沉遲。中醫(yī)診斷：頭暈，胸痹（太陽陽明太陰合病）。中藥以五苓散，處方：豬苓10g，茯苓10g，白術(shù)10g，桂枝6g，澤瀉18g。30 劑，水煎服。繼續(xù)服用期自備降壓藥（拜新同，纈沙坦）。

二診，2018 年2 月5 日：血壓120/68mmHg，脈率78 次/分。精神可，走路穩(wěn)健，睡眠可，胸悶短氣明顯緩解，胸痛未作，無心悸，頸項不適頭暈?zāi)X脹已消，惡寒汗出止，口渴緩解，納可，腹?jié)M緩解，小便可，大便調(diào)，舌脈如前。繼服五苓散，處方如下：豬苓10g，茯苓10g，白術(shù)10g，桂枝6g，澤瀉15g。30 劑，水煎服。繼續(xù)服用期自備降壓藥。

三診，2018 年3 月10 日：血壓穩(wěn)定，精神飲食睡眠可，偶活動時有輕微心悸胸悶，時口易干，多尿，大便調(diào)，余同前。繼用上方30劑，囑停降壓藥。

隨訪：患者服上藥后，血壓穩(wěn)定，精神體力可，無明顯不適，故停藥，定時監(jiān)測血壓，不適隨診。

按語：本病案為老年女性患者，診斷為冠心病、高血壓病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為需手術(shù)治療。中醫(yī)則根據(jù)患者神疲，氣短，胸悶，頭暈，惡寒，動則汗出，時心悸，口渴，納差少腹?jié)M，小便不利，大便溏，舌淡胖大，脈沉遲等癥狀，考慮為太陽陽明太陰合病，故選用五苓散而收功。徐老師認為，中醫(yī)治療疾病不可拘泥于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點，如血管狹窄就用擴張血管或活血藥物等，而是注重整體觀念，根據(jù)六經(jīng)辨證，先辨六經(jīng)病位，選擇合適方藥，做到順勢而為，中醫(yī)治療效果大增。

5 胃癌并梗阻性黃疸驗案

黃某某，男，54歲，2018年7月13日初診。主訴：胃癌術(shù)后1 年，黃疸腹痛2 月?，F(xiàn)病史：1 年前因胃癌，先后于中山市及佛山市某醫(yī)院住院治療，先行空回腸吻合術(shù)、化療、靶向治療。3 月前突然消化道出血，入住佛山市某醫(yī)院ICU，救治后血止，檢查示全身多器官轉(zhuǎn)移，并繼發(fā)梗阻性黃疸，腹水，遂行膽囊造瘺術(shù)。術(shù)后第3 天引流管自動脫出，突發(fā)腹痛，予腹部造瘺引流，腹痛仍不止，黃疸迅速加重，病情日益加重，腹痛劇烈時需肌注嗎啡止痛，醫(yī)院數(shù)下病危通知，而轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治?？滔乱姡号P位，全身重度黃染，痛苦面容，面暗黑，雙下肢凹陷性水腫，右側(cè)第3脅間放置導(dǎo)管，蛙形腹，右下腹放置引流管，引流出青綠色液體，量多。腹脹腹痛不止，怕熱多汗，惡風(fēng)，口干不欲飲，納少，腹痛拒按，壓痛明顯，小便疼痛，量少，色深黃，大便一周未行，舌淡苔黃而燥，脈沉細。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移并梗阻性黃疸。中醫(yī)診斷：黃疸（太陽陽明太陰合病）。藥物以茵陳五苓散加大黃湯治療，處方如下：豬苓10g，茯苓10g，白術(shù)10g，桂枝6g，澤瀉18g，大黃6g，綿茵陳45g。日1劑，煮2次分服。

2018 年7 月14 日微信隨診：患者未再引流出液體，疼痛好轉(zhuǎn)，口仍干，小便疼痛不大明顯，用開塞露后，解黑色大便。

2018 年7 月21 日隨訪：患者已于7 月18 日拔除引流管，當(dāng)時有腹痛，繼續(xù)服用上方后，現(xiàn)情況好轉(zhuǎn)，腹痛無，黃疸減輕，可下床活動，自行步行百余米，汗多。

2018 年7 月29 日隨訪：黃疸已不明顯，訴雙下肢凹陷水腫，右腳明顯，腹脹，改服五苓散，處方如下：豬苓10g，茯苓10g，白術(shù)10g，桂枝6g，澤瀉18g。30劑，水煎服。

連續(xù)隨訪3個月患者病情穩(wěn)定。

按語：患者為胃癌晚期，已有多器官轉(zhuǎn)移，就診時主要以黃疸，腹痛，腹水脹滿，便秘為主要表現(xiàn)。患者有惡風(fēng)，多汗，說明病在表，在太陽；腹痛，腹脹，腹水，下肢水腫，表明病在少陰；便秘，舌黃而燥表明病在陽明，故為太陽陽明太陰合病，采用茵陳五苓散加大黃湯治療。方中五苓散解表化飲，茵陳清濕熱，退黃疸，大黃通下?？紤]患者為本虛標實，故予以攻補兼施，大黃用量亦小，不可大量峻攻。方藥雖然簡單，亦達到起死回生之效。

6 小結(jié)

五苓散出自《傷寒雜病論》[2]，由豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝五味中藥組成，功以“令”水行，故稱五苓散，具有溫陽化氣，利濕行水之功效。原為“太陽蓄水證”而設(shè)，徐曉峰醫(yī)師臨床用于治療多種系統(tǒng)疾病，療效顯著?，F(xiàn)代實驗藥理研究證實五苓散具有利尿、降壓、調(diào)節(jié)血糖血脂、保護腎臟等作用[3]，臨床廣泛用于治療循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病[4]。通過學(xué)習(xí)六經(jīng)辨證的學(xué)術(shù)思想，論治各類疾病，應(yīng)仔細審察病因和脈證，知犯何逆，以證統(tǒng)之，以法治之，從而達到異病同治的效果。