戴明，賈春華

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054

虛勞又稱虛損，是由多種原因所致，以臟腑虧損、氣血陰陽不足為主要病機的多種慢性虛弱證候的總稱[1]?！督饏T要略》對于虛勞的病因認識可歸納為以下六點：房勞傷精，年老精虛，飲食不化，勞煩不寐，虛后受邪，久虛瘀血，其特點是“以內(nèi)因為主”[2]，并根據(jù)虛勞從輕到重的發(fā)展過程，分為三個階段。首先，由于年老或者房勞過度，導(dǎo)致腎精虧虛，這是虛勞的第一階段。腎精是由五臟之精所構(gòu)成，正如《素問·上古天真論》所論述：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。故腎精的虛損也會引起五臟的虛損，這就是虛勞的第二階段?！督饏T要略》強調(diào)從脾虛、腎虛、肝虛的角度認識臟腑虛損。臟腑精氣虧損，易招外邪侵襲；病程日久，易致血瘀等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)[3]，這是虛勞發(fā)展的第三階段?；谝陨险J識可知，張仲景將虛勞分為三個階段，第一階段，腎精虧虛；第二階段，在腎精虧虛的基礎(chǔ)上，所致的其他臟腑虛損，重點為脾、腎、肝；第三階段，在臟腑虛損的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)因虛受邪、因虛致瘀兩種情況。為進一步揭示虛勞整體證治理念，現(xiàn)從隱喻角度認知的立場進行論證，本論證以“人是國家”為基本隱喻，將國家的積貧積弱映射為人體的虛勞。據(jù)史料記載，我國從夏朝起就有了國家[4]，本文所論述的國家是夏朝至清朝的這一段古代史中國家的概念，與現(xiàn)代的國家無關(guān)。

1 “人是國”隱喻

隱喻認知是指人們借助熟知的或者容易理解的事物來認識一些不熟悉或者難以描述的事物。在此認知過程中需要同時涉及兩個分屬范疇的概念[5]。古人缺乏探知人體臟腑的技術(shù)，相對于人體臟腑病理的微觀，國家顯得更為宏觀，更加容易把握。基于國家各個部門的職能可以隱喻認知人體臟腑之間的功能。

我國從夏朝起即有了國家的概念，《素問·靈蘭秘典論》將人體臟器功能和國家官員職能之間類比，使得臟腑功能行政化，出現(xiàn)如“君主之官”“相傅之官”“將軍之官”“臣使之官”等一系列的隱喻語言，不僅形象生動地說明和解釋人體臟腑各自的生理功能、相互的關(guān)系及重要程度，也闡述了人體五臟六腑是統(tǒng)一和諧的整體[4]。兩千多年以來，中醫(yī)學(xué)理論將“治國”與“治病”的思維融為一體。醫(yī)家通過運用治國的思維認識治病，如《素問·四氣調(diào)神大論》言：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”；將國家職能部門以及君臣佐使的理念應(yīng)用于遣方用藥，如《素問·至真要大論》言：“方制君臣，何謂也？岐伯曰：主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上下三品之謂也”；孫思邈在《千金要方》中也指出：“上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”，將國家治理比作給人治病。不僅如此，古代的文史學(xué)家也通過治病的思維類比治國的方法，如司馬光在《居安思?！分兄赋觯骸爸螄缰尾　薄Ｓ纱丝梢?，“治病如治國”“治國如治病”常?；ビ鱗6]。

國家的管理和職能離不開一些最基本的要素：人才儲備、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、工程建設(shè)、利民政策、國防安全以及司法體系等。人才對一個國家發(fā)展振興的重要性毋庸置疑，是國家發(fā)展最為核心的要素。人才的流失對國家的政治、經(jīng)濟、軍事將產(chǎn)生舉足輕重的影響；其次，農(nóng)業(yè)處于國家發(fā)展的基礎(chǔ)地位，具有不可替代性，它是民生的基礎(chǔ)保障。中國自古以來是一個典型的農(nóng)耕文明國家，國家的稅收基本來源于農(nóng)業(yè)，國家的兵員和徭役人員則來源于農(nóng)民；戰(zhàn)爭也是影響國家振興或者衰落的因素。如王安石《漢武帝詩》中：“壯士悲歌出塞頻，中原蕭瑟半無人?！睗h武帝時連年對匈奴用兵，也給西漢帶來了經(jīng)濟蕭條、國庫空虛的困擾。振興國家，發(fā)展經(jīng)濟，國防是保障。在我國古代，實行的是“兵農(nóng)合一”的兵役制度[7]。保管軍用物資和武器裝備的機構(gòu)，是國家的“大本營”；司法體系在國家治理中也起著維護社會公平、公正的作用。為及時將違法犯罪消滅在萌芽之中，防止各種社會矛盾激化，我國古代采用“禮法并用、德主刑輔”的治國方略[8]。

2 人之虛勞與國之衰落

目睹國之衰落，再觀人體之虛勞，是否會讓醫(yī)家聯(lián)想到人之虛勞猶如國之衰落？《金匱要略》虛勞的主要病因以“腎精”虛損為主，但遷延日久，可涉及不同臟腑，并可伴有虛中夾瘀血、虛而易受外邪等因素。因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可以與多個臟腑系統(tǒng)相關(guān)，這與一個國家之中各部門之間職能發(fā)揮是否有利于國家的發(fā)展相似。根據(jù)古人對國家衰落的認知，結(jié)合虛勞臨床表現(xiàn)，可將人之虛勞隱喻為國家衰落。即貧困的國家為始源域，人體虛勞為目標(biāo)域，其共同點為物質(zhì)匱乏。物質(zhì)匱乏為國家貧困的主要原因，而精的匱乏為人體虛勞的主要病因。

基于以上隱喻，虛勞如同一個國家處于貧窮落后時期，人才物資、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、工程建設(shè)均處于供給無力的狀態(tài)，受到他國的威脅，有可能出現(xiàn)戰(zhàn)亂，讓人民無法休養(yǎng)生息，各種犯罪滋生，人民安全沒有保障，還有可能出現(xiàn)人才外流的情況。因此，貧困的國家要想振興，取決于多種因素，其中人才的儲備和建設(shè)、百姓溫飽的保證、休養(yǎng)生息等利民的政策、各種工程的建設(shè)、國防的保障以及犯罪的打擊和對人民安居樂業(yè)的維護，都有可能成為國家振興的一些因素。這些因素涉及民生或者國家的興亡，需要共同協(xié)調(diào)，才能奏效。在人體之中也是一樣，臟腑都要協(xié)調(diào)統(tǒng)一，如何將補益的過程和涉及的問題都考慮清楚，就如同治國方針政策，需要全局把握和規(guī)劃。因此，在補益過程中，將前文中所說的虛勞三個階段對應(yīng)制定“止損、調(diào)補、扶正防邪和祛瘀通絡(luò)”治療法則。

3 《金匱要略》虛勞證治演變

《金匱要略》虛勞的六種證候存在一定的邏輯關(guān)系。具體來說，清谷、亡血、失精是虛勞失精的常見原因，水谷精微、血、精均屬于人體廣義之精，也就是說，精、氣、血的虧虛是虛勞的主要病機，一般以補益氣血、填精補髓為基本治療原則，但需指出的是氣血及精氣的補益需要一定的過程，因此，對于失精所致的虛勞當(dāng)以收斂固澀為首要治法。在《金匱要略》中，張仲景為防止進一步失精而加重諸證，特別重視對精氣的固澀，其治療的第一階段為“止損”，選用桂枝加龍骨牡蠣湯固澀腎精；其次才是針對肝、脾、腎三臟的虧虛所進行的調(diào)補，因脾胃為氣血生化之源，而肝腎精血同源，此三臟對精、氣、血的化生具有重要意義。其中，小建中湯主要從脾的角度，而黃芪建中湯增加了補益脾胃氣虛的力度；腎氣丸主要從腎的角度，在養(yǎng)腎陰之藥中少佐溫陽化氣之藥，具有少火生氣、循序漸進、虛不峻補的內(nèi)涵和意義[9]；而酸棗仁湯證主要從肝的角度，養(yǎng)血清熱，寧心安神；最后，才是針對因虛受邪與因虛致瘀的辨治，方用薯蕷丸、大黃蟲丸。因正氣虛而受邪提示人體處于虛勞狀態(tài)時容易受到外邪的侵犯；虛勞干血則提示，在長期“五勞七傷”的影響中，人體精、氣、血也會隨之消耗而形成瘀滯。人體氣血貴在流通，無力推動氣血運行以及精血虧空則會出現(xiàn)因虛致瘀。

4 《金匱要略》虛勞證治的隱喻分析

國家貧困要振興，人體虛勞需治療。我們可從振興國家的舉措中隱喻地認知虛勞的治療。國家振興中人才的重要性就相當(dāng)于在人體之中“精氣”的地位[10]。“水谷精微、血、精”均屬于人體中廣義之精范疇，是組成人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，固攝“精血”，是治療虛勞的前提。虛勞的根本病因，就是精的“虛”。如何固澀精氣，可以借鑒古人防止人才流失的一些手段。比如，北宋經(jīng)制西北吐蕃，是為了在與遼、夏的爭奪中擁有戰(zhàn)略上的相對優(yōu)勢，并最大限度地利用其人力、物力，同時維護邊境安寧和陸地絲路的暢通[11]。所以，宋代國君一方面用獎賞來鼓勵蕃部，以恩惠籠絡(luò)西北吐蕃歸屬于宋；另一方面，用“刑法以威之”。宋朝對吐蕃采用恩威并施，刑賞并舉的經(jīng)略措施。張仲景治療虛勞時運用桂枝加龍骨牡蠣湯，方中龍骨和牡蠣固澀腎精，使陽能固澀，陰能內(nèi)守，則諸癥可愈?？芍^是“止損”的要藥，就相當(dāng)于防止人才外流的政策。方中的桂枝湯，外證得之可調(diào)和營衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之則交通陰陽而守中[12]。具體來說，桂枝和白芍的配伍，桂枝藥性“辛、甘、溫”，芍藥藥性“苦，酸，微寒”，“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”“一陰一陽”，相當(dāng)于“恩威并施”。既用白芍養(yǎng)血補陰，又用桂枝增強人體衛(wèi)氣[13]。

其次，第二個階段針對不同臟腑虧虛所進行的調(diào)補，張仲景強調(diào)從脾、腎、肝三臟的角度進行治療。

前文已言，農(nóng)業(yè)處于國家發(fā)展的基礎(chǔ)地位，具有不可替代性，它是民生的基礎(chǔ)保障。由“人是國家”的隱喻，可知脾胃相當(dāng)于國家農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”而《尚書·洪范》言：“土爰稼穡”。稼穡，泛指人類種植和收獲谷物的農(nóng)事活動，引申為具有生化、承載、受納性質(zhì)的事物和現(xiàn)象。在人體之中，脾胃為氣血生化之源，脾胃健運，飲食水谷才能不斷被化生為氣血滋養(yǎng)身體，才能夠為補法起效奠定基礎(chǔ)?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》提出：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。胃氣者，谷氣也，榮氣也……分而言之則異，其實一也”[14]，通過脾胃滋補元氣。虛勞治療重視脾胃的原因有二：一是脾胃為氣血生化之源，脾胃病久，營養(yǎng)不繼，氣血兩虧；二是脾胃為陰陽升降之樞，中焦失運，則陰陽升降失序，陽虛陰不內(nèi)守，則夢遺失精。氣血不足，不能營養(yǎng)四肢，則酸痛。因此，小建中湯以飴糖為君藥，白芍養(yǎng)血調(diào)營，劑量加倍，甘草、大棗甘以建中緩急，均為補脾之要藥[15-16]。

一國之中的水利工程設(shè)施，既可減少水災(zāi)禍患；又可“灌溉農(nóng)田”，有利民生。人體之中，全身的水液代謝動力源于腎，腎主水和藏精的功能，類似于國家的水利工程。其中“少腹拘急，小便不利者”，為腎氣不足，水液代謝不利。當(dāng)腎氣虧虛時，一方面小便不利，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，一方面出現(xiàn)腎精虧虛的表現(xiàn)。當(dāng)腎氣充沛時，人體水液代謝正常，則有利于全身津液轉(zhuǎn)化為精。八味腎氣丸的配伍，就如同國家通過水利的治理，引流水源，消弭水災(zāi)，從而變廢為寶，灌溉農(nóng)田。

國防與司法是國泰民安的保障，在中醫(yī)學(xué)中，“肝者，將軍之官”，有升發(fā)、疏泄之意，同時具有藏血、體陰而用陽的內(nèi)涵。肝主疏泄又主藏血，藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。這一相反相成的內(nèi)涵與用兵和休養(yǎng)生息的內(nèi)涵極為相似。平時休養(yǎng)生息，積攢國力，用兵之時，才顯威風(fēng)。因此，從這一隱喻的角度，在虛勞之中，本身就屬于氣血虧虛，應(yīng)當(dāng)減少耗散氣血的行為，也就是需要讓“肝藏血”程度大于肝疏泄，虛勞才容易恢復(fù)。在人體之中，睡眠就屬于休養(yǎng)生息，“人臥則血藏于肝”。如果肝血虧虛，容易失眠和心情煩躁，因此，宜用酸棗仁湯。此方中的酸棗仁，性甘、酸，平，歸肝、膽、心經(jīng)，具有養(yǎng)心補肝，寧心安神，斂汗，生津的功效，佐以知母養(yǎng)陰清熱，川芎理血疏肝，茯苓、甘草健脾寧心安神。全方一是直接補養(yǎng)肝血，二是通過治療不寐，間接養(yǎng)血凝神，從而減少氣血的消耗，治療虛勞。

在人體患虛勞時，氣血虛弱，在內(nèi)則營血不足，不能為人體的衛(wèi)氣提供后援保障，在外則衛(wèi)氣薄弱，無法捍衛(wèi)機體。薯蕷丸就針對此類情況，配伍主要分兩個方面：一方面使用防止外邪侵入的中藥，如柴胡，防風(fēng)，桂枝等；另一方面，滋補營血，如八珍湯。如此配伍，一方面有利于補益氣血；另一方面，血脈充沛有利于衛(wèi)氣發(fā)揮功能，抵御外邪，保衛(wèi)機體。就如同一個國家的國防一樣，是國家振興的保障[17]。

虛勞氣血虛弱日久，容易形成積滯、瘀血等，就如同貧困國家的司法體系一樣，是不健全的，隨著社會矛盾日益激化，“社會毒瘤”容易形成。治理此類問題時，一方面健全法律體系；一方面懲奸除惡。故在治療虛勞之時，大黃蟲丸中除了選用干地黃十兩、芍藥四兩養(yǎng)血潤燥的同時，選用大黃、蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆活血通絡(luò)，化瘀攻積。

綜上所述，一個國家的治理以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為基礎(chǔ)，人才為核心，國防和司法為保障，同時要以工程建設(shè)增強國力，通過利民惠民的政策，給人才創(chuàng)造條件和發(fā)揮的契機，防止人才外流。同樣，這些宏觀的理念和思維為古人探知人體虛勞的辨證論治提供了一些思路：虛勞在補益氣血時，要抓住精這一核心[18]，防止反復(fù)漏精而造成的再次虛損，把健脾作為氣血化精的基礎(chǔ)，選取以甘味藥為主的小建中湯補脾，用“少火生氣”的腎氣丸循序漸進地增強元氣，通過養(yǎng)血柔肝使得虛勞之人補足睡眠從而更好地藏血。此外，在虛勞的調(diào)補過程中，要為補益臟腑氣血的補法提供保障，因此，以薯蕷丸防止因正氣虛弱而感受外邪，以大黃蟲丸疏通瘀血阻滯，防止癥瘕積聚產(chǎn)生。