黃偉智，羅寶珍

福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122

張子和(1156—1228年)，名從正，字子和，號(hào)戴人，金元四大家之一，其學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)見于《儒門事親》。該書前三卷包括30篇醫(yī)論，其攻邪理論和汗、吐、下三法均在其中，第六卷、第七卷、第八卷載139個(gè)病證，162例醫(yī)案?，F(xiàn)有研究多從理論上分析張子和學(xué)術(shù)思想，較少關(guān)注其用攻法治療疾病。筆者將理論與醫(yī)案相結(jié)合，淺析其攻法如下。

1 攻邪主張

宋金元時(shí)期，香藥大量輸入，醫(yī)生或患者濫用香燥、溫補(bǔ)之藥，導(dǎo)致疾病加重甚至死亡，如“痿”案中張子和欲用攻法，患者為他醫(yī)所惑，用溫補(bǔ)藥致死。張子和言：“誤人而不見其跡，渠亦自不省其過，雖終老而不悔?！盵1]溫補(bǔ)法只有在“脈脫下虛，無邪無積”[2]時(shí)才可使用。

張子和認(rèn)為：“病之一物，非人身素有之也?；蜃酝舛耄蛴蓛?nèi)而生，皆邪氣也?！盵2]邪氣入侵人體，導(dǎo)致疾病發(fā)生，影響病程與病情。“輕則傳久而自盡，頗甚則傳久而難已，更甚則暴死?！盵2]而“人身不過表里，氣血不過虛實(shí)”[2]，疾病的常態(tài)為表實(shí)里虛，或里實(shí)表虛，有一實(shí)必有一虛。“良工治病，先治其實(shí)，后治其虛。”[2]《儒門事親》“黃疸”案中一男子四肢不舉，面黃無力，似無實(shí)邪的虛證，張子和也用吐下之法，效果顯著。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中使用刺灸法的原則是：欲用針灸調(diào)血?dú)?，必先散其寒凝，去其血絡(luò)，否則針灸的遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)無從發(fā)揮[3]。正如張子和所言：“針之理，即所謂藥之理?！盵2]。治病應(yīng)先祛邪?！度彘T事親》“膏淋”案中女子，諸醫(yī)用盡補(bǔ)法治其膏淋，卻依舊面色晦暗，效果不顯，張子和使用吐瀉法，次日便臉色紅潤，正氣恢復(fù)。

2 攻邪法

人與天地相統(tǒng)一，是一個(gè)有機(jī)的整體，天之六氣，地之六氣，人之六味應(yīng)相互協(xié)調(diào)。張子和認(rèn)為：“天邪發(fā)病，多在乎上，地邪發(fā)病，多在乎下，人邪發(fā)病，多在乎中，此為發(fā)病之三也，處之者三，出之者亦三?！盵2]汗、吐、下三法可盡治其病。

2.1 汗法張子和認(rèn)為，凡是解表的方法均為汗法?！度彘T事親·汗下吐三法該盡治病詮》言：“諸風(fēng)寒之邪，結(jié)搏于皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，或發(fā)疼痛走注，麻痹不仁及四肢腫癢拘攣，可汗而出之?！盵2]此為一般意義上的表證，可用汗法。醫(yī)案中除少數(shù)如“感風(fēng)寒”“風(fēng)水”“中暑”等表證使用汗法，其他大部分醫(yī)案均無明顯的表邪及表證，如“飧泄”“不寐”“鬼交不孕”等亦使用汗法?？梢?，張子和認(rèn)為表者乃皮毛、肌膚、腠理、經(jīng)隧、脈絡(luò)、六腑、苗竅之總稱，歸于廣義“玄府”。無論陰陽表里，寒熱虛實(shí)，凡病機(jī)屬于“玄府”閉塞所致者，皆可先辨而后“汗”之。汗法目的在于“開玄府而逐邪氣”[2]。

張子和主張發(fā)汗應(yīng)先“辨陰陽，別表里，定虛實(shí)”[2]，“發(fā)汗欲使周身，然不欲如水淋漓?！盵2]“發(fā)汗中病則止，不必盡劑。要在劑當(dāng)，不欲過也?！盵2]臨證不局限于理論上的發(fā)汗量?！懊婺[風(fēng)”案僅取“微汗”疏陽明經(jīng)風(fēng)邪；“飧泄”案則“汗出如洗”，使風(fēng)、濕隨汗而出；“因寒腰強(qiáng)不能屈伸”案，用九曲玲瓏灶連汗七天，直至“腹中鳴”，散太陽寒凝。張子和在靈活運(yùn)用汗法的同時(shí)不忘汗法禁忌：“表虛亡陽，發(fā)汗則死”[2]，“諸亡血之證者，不可發(fā)汗”[2]，“病有熱者勿蒸，蒸則損人目也”[2]等。

張子和指出：“世俗止知唯溫?zé)嵴邽楹顾?，豈知寒涼亦能汗也”[2]，提出辛涼發(fā)汗之法，補(bǔ)充了《傷寒論》汗法的不足。他將發(fā)表藥物按溫、涼劃分，方便臨床用于寒、熱不同的表證。而在醫(yī)案中，張子和只用過通圣散、雙解散、益元散、胃風(fēng)湯、麻黃劑，最常用通圣散。相較于藥物發(fā)汗，張子和用外治發(fā)汗更多，包括：灸、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、針刺、砭射、導(dǎo)引、按摩。實(shí)際可分為借外界熱力發(fā)汗法和針刺放血兩類。燠室發(fā)汗是借外界熱力發(fā)汗法的代表，是將為密閉居室、室內(nèi)生火或床下置火盆，提高室內(nèi)溫度幫助發(fā)汗的方法。張子和認(rèn)為：“出血乃發(fā)汗之一端”[2]，“血實(shí)者宜決之”[3]，其將放血廣泛運(yùn)用于頭面五官、皮膚科等疾病?！按蟮种魏肀裕冕槼鲅?，最為上策”[2]，“目疾頭風(fēng)出血最急”[2]。張子和放血多用針，針即鈹針，九針之一，“其長四寸，廣二分半，末如劍峰，以取大膿?！盵4]鈹針放血特點(diǎn)為三多：次數(shù)多，部位多，出血多?！氨尘摇卑钢幸慌颖尘胰绫P，張子和以鈹針繞疽暈刺數(shù)百針，去血一斗，如此三次，微出膿而斂。這種針法為“刺腫”法，漢馬王堆帛書已有此記載：“用砭啟脈者必如式，癰腫有膿則稱其小大而為之砭?！盵5]“刺腫”法是早期針灸治療癰腫的經(jīng)驗(yàn)形成的定式刺法，主要是用不同的針具和刺法直接刺腫塊局部。張子和許多針刺放血案、刺瘤排膿案思路類似。除上述發(fā)汗法，還存在以怒取汗法，在“不寐”案中，一婦人因思慮過度而不寐，張子和激其大怒汗出，是夜困眠。當(dāng)“開玄府”尚不能達(dá)到預(yù)期的治療效果時(shí)，則常配吐法、下法，以期取得治療效果。

2.2 吐法張子和認(rèn)為，凡是上行的方法均為吐法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“其高者，因而越之”[4]，奠定了吐法的運(yùn)用原則，《儒門事親·汗吐下三法該盡治病詮》言：“風(fēng)痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之。”[2]指出上焦病變可用吐法。張子和的吐法突破傳統(tǒng)“凡在上者，皆宜吐之”[2]的治療框架，擴(kuò)展了吐法的應(yīng)用范圍，直接病因病位的治療在張子和現(xiàn)存醫(yī)案中只占極小比例，大多與上述病因病位無關(guān)，如治療“泄瀉”“石淋”“骨蒸”“白帶”“皮膚瘡瘍”等病證，通過涌吐，可以啟玄府、開下焦、調(diào)水道、宣瘀滯、通關(guān)格、交心腎、暢氣機(jī)。吐法目的在于“令其條達(dá)”[2]。

張子和認(rèn)為，吐法使用“宜先小服，不涌，積漸加之”[2]，涌吐次數(shù)根據(jù)病情或患者體質(zhì)而定，“強(qiáng)者可一吐而安，弱者可作三次吐之。”[2]服藥后不吐可輔以“撩痰”法，“以釵股、雞翎探引，不出，以齏投之，投之不吐，再投之，且投且探，無不出者?！盵2]如吐至昏眩，可“飲冰水立解”[2]。張子和對(duì)吐法的運(yùn)用，“過則能止，少則能加[2]”。《儒門事親》“風(fēng)水”案中，張子和先用酸苦之劑加全蝎一枚，后逐漸加至三錢(3 g)?！案羰持袧M”案中，李官人妻病中滿食不入，張子和認(rèn)為，此病為陽盛隔食，分兩次涌吐，先用通經(jīng)散越其一半，后以瓜蒂散再越之。“撩痰”法可單獨(dú)使用，也可用于服藥之后。涌吐之后宜飲涼水?！盁嶝暑^痛”案張叟服涌吐藥后昏仆，張子和令服涼水后蘇醒。吐法是引起機(jī)體劇烈反應(yīng)、耗傷正氣陰液的治療方法，心理狀況較差或持不同觀點(diǎn)的患者不宜使用。如“性行剛暴、好怒喜淫之人，不可吐；患者頗讀醫(yī)書，實(shí)非深解者，不可吐。”[2]病勢危急，老弱氣衰，自吐不止，亡陽失血者，皆不可吐。

《儒門事親·凡在上者皆可吐式十四》言：“夫吐者，人之所畏。且順而下之尚猶不樂，況逆而上之，不說者多矣。”[2]張子和吐法可分為藥物催吐、類涌吐法、撩痰、旋轉(zhuǎn)取吐法。常用涌吐藥有：獨(dú)圣散、三圣散、瓜蒂散、茶調(diào)散，滄鹽、熱面羹亦可催吐。類涌吐法有引涎、漉涎、嚏氣等，醫(yī)案中使用不多。吐法還有發(fā)汗、開玄府的功能，“吐中有汗”[2]，“風(fēng)水”案中張子和使用酸苦之劑，患者出痰數(shù)升，汗隨涌出?！耙蚱湟挥?，腠理開發(fā)，汗出周身?！盵2]達(dá)到了開玄府，祛邪外出的效果。

2.3 下法張子和認(rèn)為，只要是下行的方法均為下法。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“因其重而減之，其下者，引而竭之，中滿者，瀉之于內(nèi)”[4]。《儒門事親·汗吐下三法該盡治病詮》言：“寒濕固冷，熱客下焦，在下之病，可泄而出之?！盵2]指明一般下法的使用范圍為下焦病變。張子和運(yùn)用下法，不限于上述條文，涉及病種廣泛，有“風(fēng)水”“水腫”等水濕病；有“胃脘痛”“呃逆不食”等脾胃實(shí)(濕)熱病；有“風(fēng)搐”“痿”“痹”等神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾??；有泌尿系統(tǒng)疾病、皮膚瘡瘍外傷類疾病、婦科疾病、外感六淫類疾病、虛損病。除了汗、吐二法之外的一切攻邪方法，幾乎都包含在下法之內(nèi)，下法目的在于“推陳致新”[2]。

張子和會(huì)針對(duì)不同的疾病運(yùn)用不同下法。暴病、卒痛等來勢迅猛的疾病，常用峻下法，“蓋有毒之藥，能上涌下泄，可以奪病之大勢。”[2]案中李繼之忽病牙痛，服舟車丸，大下乃愈。疑難病癥，如濕邪、積聚等不易速去的疾病，張子和常反復(fù)攻下，“腰胯痛”案中常仲明身有濕病，一年瀉下十余次，病才慢慢好轉(zhuǎn)。虛中兼積則應(yīng)選用緩下法，“如沉積多年羸劣者，不可便服陡攻之藥”[2]，應(yīng)緩緩攻下。如“泄瀉”案中一講僧，病泄瀉數(shù)年，張子和以無憂散泄其虛中之積。無憂散以黃芪、白術(shù)、陳皮、木香為主，僅配一味牽牛子泄下，是攻補(bǔ)兼施的緩下劑。使用下法后則應(yīng)時(shí)時(shí)察病勢，驗(yàn)指征，如瘀血暴阻卒痛者，以疼痛“痛隨利減”[2]為驗(yàn)；以大便“換過大便黃色，以為效驗(yàn)”[2]。掌握這些指征，攻下方能恰到好處。張子和在使用下法的整個(gè)過程特別注重胃氣的養(yǎng)護(hù)?！榜R刀”案中馬國卿病馬刀癰，張子和在瀉下之前令其先吃湯餅，安撫胃氣。若是準(zhǔn)備多次攻下，在兩次攻下的間隙，固護(hù)胃氣，以利再攻。如《儒門事親·卷五·婦人無子》可用無憂散瀉十余行，吃蔥醋白粥三五日，“胃氣既通，腸中得實(shí)”[2]后再行下一次攻瀉?！皾癖浴卑竸t在瀉下后令服白粥養(yǎng)胃。張子和反對(duì)濫用攻逐，他認(rèn)為，純虛無邪者不宜下，如“洞泄寒中者不可下”[2]；表證不可首先用下，如“傷寒脈浮者不可下”[2]；老、幼、孕、弱皆應(yīng)慎用下法。

下法是一種峻猛的治療手段?！跋轮ゲ?，人亦所惡聞也。”[2]張子和在“腰胯痛”案中用大承氣湯時(shí)也不敢向患者說明是瀉劑。即便如此，下法是其用得最多，最熟練的方法。《儒門事親·十形三療》中收錄下法醫(yī)案93例，單純用下法30例。醫(yī)案中瀉下次數(shù)最多可達(dá)300余行，“痿”案中宋子玉病痿，張子和用舟車丸，浚川散大下三百余行。瀉下量最多為六缶(1缶約160升)?！案姑浰畾狻卑钢袕埑袘?yīng)病水氣，張子和以舟車丸為引，下六缶。醫(yī)案中下法只用藥物泄下，方劑數(shù)量多，方以丸、散為主，常用舟車丸、浚川散、神祐丸、通經(jīng)散。選方原則采用“急則用湯，緩則用丸，或以湯送丸[2]”。因丸劑、散劑作用緩慢，張子和在臨床上通過增大劑量(常用量的三倍以上)來實(shí)現(xiàn)緩藥急用的效果。瀉下手段雖單一，勝在方劑數(shù)量多，可相互配合使用。“沉積疑胎”案中一婦人病癥瘕，張子和以舟車丸為主，配合調(diào)胃承氣湯、桃仁承氣湯、豬腎散、通經(jīng)散，分四次攻下，對(duì)應(yīng)氣分、血分、水分、血分不同層次的治療，以適應(yīng)疾病需要。下法除了攻下瀉邪，還有補(bǔ)益作用，“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”[2]。上文提及的“膏淋”案正是典型案例。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，下法有增強(qiáng)腸道功能、改善微循環(huán)、提高呼吸功能，促進(jìn)機(jī)體反應(yīng)性的作用[6]?！安谎a(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉”[2]。

綜上，張子和將攻邪三法歸納為汗法開玄府而逐邪氣，吐法令其條達(dá)，下法推陳致新，擴(kuò)展其使用范圍。臨床運(yùn)用時(shí)既遵守原則，又能根據(jù)病情靈活權(quán)衡，同時(shí)不忘“禁忌”，對(duì)藥物或非藥物治療手段均能嫻熟掌握，隨證運(yùn)用。

3 綜合應(yīng)用

疾病發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)完整的過程，治病也是如此。除上文所述的禁忌證，張子和在治病前還會(huì)考慮氣候、年齡、懷妊等因素?！鞍]”案中張子和認(rèn)為，初春尚寒，不可用藥，將治療時(shí)間改為五六月?！爸惺睢卑钢幸蚧颊吣晔乱迅?，不敢使用涌吐藥?！霸凶鞑≈巍卑钢姓J(rèn)為：“凡治病婦，當(dāng)先問娠，不可倉卒矣?！盵2]張子和治病前細(xì)致入微，治病時(shí)胸有成竹，“風(fēng)水”案中曹典吏妻病風(fēng)水，先撩其痰，火烤助發(fā)汗，以舟車丸、浚川散瀉下，后四五日用苦劑涌吐，用舟車丸、通經(jīng)散瀉下，過六日又用舟車丸、浚川散瀉下。此醫(yī)案運(yùn)用多種攻法，多種方劑配合，層層遞進(jìn)，攻之有度。治病達(dá)到如此境界除熟悉各種治法方藥，還需對(duì)病情有準(zhǔn)確判斷。上文“下法”中所述的察病勢，驗(yàn)指征，患者癥狀明顯，可較輕易觀察，有些醫(yī)案并非如此?！拔鸽渫础卑概c“傷寒熱急”案，一則下后病不減，一則三下不通，均是服藥后病情無改變，后續(xù)治療卻一則加量攻下，一則改用吐法，治療方案完全不同?！皣I血”案李民范病嗽血，張子和攻下后嘔血一碗，再次瀉下后病愈，病情判斷全憑其經(jīng)驗(yàn)。張子和除用攻法，必要時(shí)兼用眾法，“予亦未嘗以此三法，遂棄眾法，各相其病之所宜而用之。以十分率之，此三法居其八九，而眾所當(dāng)才一二也。”[2]“泄瀉”案中張子和使用下法后以白術(shù)調(diào)中湯、五苓散、益元散調(diào)理數(shù)日，具體使用順序與劑量并無記載，可見眾法在治病過程中占比不多，但其又不可或缺。疾病治愈后，張子和會(huì)提醒患者養(yǎng)護(hù)，告知病后宜忌?！吧呈堋卑钢袕堊雍涂质钐煨河惺B(yǎng)，留張氏小兒五日而歸。病后宜忌在《儒門事親·卷九》中有詳細(xì)記載。

綜上，張子和治療前對(duì)禁忌證、年齡、氣候等因素進(jìn)行周密考量；治療時(shí)對(duì)病情發(fā)展判斷準(zhǔn)確，治療方法的選擇與使用經(jīng)驗(yàn)豐富，除攻法外能依據(jù)病情兼用眾法；治療后提醒患者注意事項(xiàng)。

4 結(jié)語

張子和雖為金元四大家之一，攻邪派大師，但后人對(duì)其褒貶不一。俞東扶言：“較之子和不辨寒熱虛實(shí)，總與吐下者，誰圣誰狂？”[7]王孟英說：“亙古以來，善治病者，莫如戴人，不僅以汗、吐、下三法見長也?！盵8]張子和抨擊了金代部分醫(yī)家盲目投補(bǔ)給患者帶來的嚴(yán)重危害，其思想主張不僅對(duì)朱丹溪、呂復(fù)、吳又可等國內(nèi)醫(yī)家有所啟發(fā)，對(duì)日本漢方醫(yī)學(xué)的后世派和古方派亦產(chǎn)生一定影響[9]。攻邪三法近年來已廣泛運(yùn)用于各科疾病，并已得到現(xiàn)代科學(xué)的驗(yàn)證[10]。雖張子和之后，沒有《儒門事親》這種以攻法為主的醫(yī)學(xué)著作，但后人以“張子和及其學(xué)術(shù)思想”為研究對(duì)象的論文數(shù)能與張仲景、孫思邈、李時(shí)珍、王清任等相提并論[11]，遠(yuǎn)超其他醫(yī)家。隨著對(duì)張子和學(xué)術(shù)理論的深入研究，必將繼續(xù)對(duì)現(xiàn)代的中醫(yī)藥、中西結(jié)合的理論與臨床產(chǎn)生積極作用。