尹倩，李中，劉利娟，陳瑤，蘇曉舟，顏思陽

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

呃逆是指胃中氣逆，擾亂胸膈的病證，主要表現(xiàn)為喉間呃呃作聲，聲短而頻，難以自制[1]。西醫(yī)認(rèn)為，呃逆為膈肌痙攣的表現(xiàn)，是迷走神經(jīng)、膈肌及膈神經(jīng)等受刺激后引起的不自主同步化收縮，聲門閉合而發(fā)出的特殊吸氣聲[2-3]。呃逆發(fā)作持續(xù)48 h以上者，稱為頑固性呃逆，較難治療。

周德生系湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，先后師從國家級(jí)名老中醫(yī)丁光迪教授、朱良春教授等，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸跟診，現(xiàn)將其辨治中風(fēng)后頑固性呃逆經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中風(fēng)后呃逆發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后缺血缺氧、繼發(fā)性電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增高或應(yīng)激性潰瘍、久臥胃腸動(dòng)力下降、消化道積氣刺激膈肌等因素相關(guān)[4-6]。

中醫(yī)認(rèn)為，呃逆病機(jī)為胃氣上逆，胃失和降，氣逆動(dòng)膈[7]。輕癥多以飲食不節(jié)、情志不遂為主，重癥以正氣虧損為主[8]。周老師認(rèn)為，中風(fēng)后呃逆的發(fā)病機(jī)制不同于普通呃逆，其以中風(fēng)病機(jī)及中風(fēng)后機(jī)體臟腑功能失調(diào)為基礎(chǔ)。氣有升降失調(diào)，身有陽氣變動(dòng)，又肝腎之精血虧虛，化源不足，虛風(fēng)內(nèi)生，上沖于腦，血亦隨之逆上，或?yàn)槠屏?，或?yàn)殚]塞，而致中風(fēng)[9]。陰陽氣血失衡，氣血逆亂，升發(fā)太過，臟腑之氣與之相應(yīng)，以主動(dòng)、主升之肝氣上逆為著；脾胃功能失調(diào)，脾失于升清，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用；胃本降濁，反而上逆，而致呃逆、惡心諸癥。因此，周德生教授認(rèn)為，氣機(jī)升降失調(diào)是中風(fēng)后呃逆的主要病機(jī)，應(yīng)以恢復(fù)機(jī)體升降平衡為治則。

腦梗死屬于中醫(yī)“缺血中風(fēng)”范疇，周老師認(rèn)為，其發(fā)生與榮氣虛滯密切相關(guān)[10]。榮氣者，非獨(dú)指營氣，而是指人身一切精微物質(zhì)的總稱，包括氣、血、津液、陰陽等，其源于腎，生于脾，由肝疏泄，經(jīng)氣化流通周身，維持各臟腑組織功能[11]。中老年人精氣漸衰，肝腎日益虧損。一方面，肝腎虧虛，精血失于化源，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢而化生瘀滯，隨風(fēng)上沖于腦，阻滯腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。另一方面，《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)”[12]，達(dá)者，暢通、通達(dá)之意。若以臟腑配屬五行論，則肝屬木行，脾胃屬土行。從臟腑生理功能而言，肝主疏泄功能正常，氣機(jī)運(yùn)行暢通，升降出入得以協(xié)調(diào)，則脾胃氣機(jī)升降正常。若肝氣疏泄太過、升發(fā)無度，亦可禍及脾胃，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝木為病，易乘脾土，累及胃腑，擾亂脾胃升清降濁之職，致脾失健運(yùn)，胃失和降，沖氣上逆，客氣動(dòng)膈，發(fā)為呃逆。故周老師認(rèn)為中風(fēng)后呃逆的發(fā)生概屬榮氣虛滯，肝陽偏亢，挾胃氣上逆，升降失衡所致，自擬活血榮絡(luò)方(玄參、木瓜、赤芍、桃仁、忍冬藤、天麻、白芷、石菖蒲)加代赭石、甘松、木香、瓦楞子等。

腦出血屬于中醫(yī)“出血中風(fēng)”范疇，周老師認(rèn)為，其病機(jī)主要為沖氣上逆[13]。沖脈并非指奇經(jīng)八脈之沖脈，而是指形神承制之太沖脈。沖脈蘊(yùn)含血海元?dú)猓詻_和為用，化生腦髓神機(jī)，外顯為臟腑生理及精神活動(dòng)。腦出血的病機(jī)特征是肝陽亢逆，肺失清肅，胃失和降，腎失攝納，臟腑氣血上沖太過，血隨氣逆，脈絡(luò)破損，發(fā)為中風(fēng)。周老師認(rèn)為，出血性中風(fēng)發(fā)病關(guān)鍵在于氣機(jī)升降失常，以肝氣上逆為主，合并胃氣上逆[14]。周老師自擬安腦平?jīng)_方(懷牛膝、生龍骨、生牡蠣、生大黃、黑梔子、澤瀉、黃芩、蟬蛻、木香、鉤藤、柴胡、甘草)治療，該方能有效保護(hù)胃黏膜，制酸止血，應(yīng)對應(yīng)激性潰瘍[15]，療效確切[16]。

2 治法治則

中風(fēng)后頑固性呃逆具有連續(xù)性、復(fù)發(fā)性，若持續(xù)不能緩解，可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂、失眠、焦慮、胃食管反流、吸入性肺炎等，進(jìn)一步加重病情，甚至導(dǎo)致患者死亡[17]?！端貑枴毭握摗费裕骸安∩钫撸渎晣偂侵^壞府……毒藥無治，短針無取?！敝嗅t(yī)治療多以溫中散寒、理氣化痰、益胃養(yǎng)陰為主[18-20]，但忽略了頑固性呃逆乃繼發(fā)于中風(fēng)，治療需兼顧中風(fēng)。周德生教授認(rèn)為，應(yīng)以調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽升降失衡為原則，既要考慮到中風(fēng)的病機(jī)特點(diǎn)，又要兼顧呃逆的自身特點(diǎn)，分別施以溫胃、清火、行氣、和胃降逆之法，使呃逆自止。

2.1 升降氣機(jī)周老師認(rèn)為，氣機(jī)升降失衡是中風(fēng)后呃逆病機(jī)所在，故治病必本于陰陽升降之理，抓疾病之主要矛盾，使清者升、濁者降，清升濁降，則機(jī)體升降平衡，呃逆自止[14]。治療以升降氣機(jī)，重鎮(zhèn)降逆為主，兼潛降濁邪，鎮(zhèn)攝亢陽，用藥首選代赭石、龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母等金石介貝之屬。但此類藥物多性咸寒，用量不可過大，以免傷及脾胃。

此外，陰陽氣血升降失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，血液、津液不能暢行，留滯其中而成瘀血、痰濁之證，既是病理產(chǎn)物，又是病理因素，滯于脈道，氣化不行，加重升降失常狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。氣行則血行，氣行則津行，故采用丁香、檀香、木香、川楝子、蒲黃、紅花、三棱、莪術(shù)等理氣活血藥物調(diào)節(jié)氣機(jī)升降平衡。呃逆日久，氣機(jī)郁滯，血行不暢，形神俱傷，除理氣活血藥物外，常配伍酸棗仁、郁李仁、茯神、甘松、何首烏藤、靈芝等補(bǔ)養(yǎng)安神藥物。

2.2 和胃降逆中風(fēng)后呃逆，既有肢體活動(dòng)不利、言語不清之宿疾，又有呃逆難止之苦，標(biāo)本俱急，當(dāng)標(biāo)本兼治。呃逆寒證，采用丁香柿蒂湯治療，丁香性味辛溫，長于溫胃散寒、降逆止呃；柿蒂性味苦平，為治呃專藥。呃逆熱證，即胃火上逆之證，周老師主張使用橘皮竹茹湯治療，亦可配伍清熱之品。此外，氣機(jī)郁滯證、脾胃陽虛證、胃陰不足證分別選用五磨飲子、理中丸、益胃湯等。法雖各異，總以和胃降逆為治則。

2.3 緩急止呃呃逆為膈肌痙攣收縮所致，與“腹中痛”“腳攣急”類似，故周老師治療中風(fēng)后頑固性呃逆時(shí)亦配伍芍藥甘草湯緩急止呃。芍藥甘草湯善緩急止痛[21-24]，方中白芍味酸，和肝斂陰，緩急止痛，通脈逐痹；炙甘草性溫味甘，補(bǔ)益中氣。兩者合用，養(yǎng)血和營，通痹緩急。《傷寒明理論·芍藥甘草湯》曰：“脾不能為胃行其津液，以灌四旁，故攣急，用甘草以生陽明之津，芍藥以和太陰之液……此即用陰和陽之法也”[25]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，芍藥的有效成分為芍藥苷，它不僅可抑制脊髓反射弧的興奮作用，亦可擴(kuò)張平滑肌、解痙橫紋肌[26-27]；甘草的有效成分甘草甜素則具有抑制末梢神經(jīng)的作用[28-30]。

3 驗(yàn)案舉隅

姜某，男，72歲，2019年9月10日初診。反復(fù)呃逆5年余，再發(fā)3 d。患者訴5年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木乏力，言語不清，遂由家人急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。診斷為：急性腦梗死，呃逆。近5年呃逆約每月發(fā)作1次，每次持續(xù)2～3 d?？滔拢汉黹g頻頻作響，難以自制，聲音急而短促清亮，胃中畏冷，不喜冷食，活動(dòng)或受寒時(shí)加重，胸脘痞悶，左側(cè)肢體乏力麻木，口苦，因呃逆難以進(jìn)食，寐一般，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃干，脈弦澀。既往有高血壓病史，血壓不穩(wěn)定。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，呃逆，氣機(jī)上逆證。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥期，原發(fā)性高血壓2級(jí)，頑固性呃逆。中醫(yī)以調(diào)理升降為法，予自擬方加減，藥物組成：生牡蠣(先煎)30 g，白芍30 g，代赭石(先煎)、石決明、天花粉各15 g，川楝子、旋覆花、柿蒂、淡竹葉、枳殼、桃仁、威靈仙、紅花、九香蟲各10 g，桔梗、丁香、甘草各6 g。5劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2020年5月19日二診，患者自訴服藥2劑后呃逆明顯緩解，后繼服3劑，呃逆完全停止，近半年余呃逆僅發(fā)作2次，最近一次為5月18日，呃聲仍舊響亮，受寒時(shí)明顯，左側(cè)肢體乏力麻木較前減輕，口苦基本消失，納寐可，二便調(diào)。舌略暗，苔白厚，脈沉澀有力。于前方基礎(chǔ)上去清熱瀉火之天花粉、川楝子、淡竹葉，加青皮、檳榔各10 g，加強(qiáng)下氣止呃之功。5劑，煎服法同前。

2020年8月9日三診，訴前方服用1劑后呃聲低弱，2劑后呃逆止，后又續(xù)服3劑，此后患者未再復(fù)診，后電話隨訪，患者呃逆基本緩解，未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者腦中風(fēng)后呃逆多年，屬宿疾、頑疾，就診時(shí)以呃聲頻頻為主癥，辨為寒多熱少證，選用旋覆代赭湯合丁香柿蒂湯治療，配合川楝子疏肝瀉熱，天花粉、淡竹葉清熱。方中代赭石、旋覆花、牡蠣潛降濁邪，降逆止呃，桃仁、紅花、桔梗、枳殼、九香蟲活血通絡(luò)，且九香蟲能理胸膈之滯氣。諸藥合用，標(biāo)本兼治，方證相合，取效明顯。

4 結(jié)語

周德生教授治療中風(fēng)后頑固性呃逆以陰陽平衡為核心，注重調(diào)理升降，暢達(dá)氣機(jī)。陰陽氣機(jī)升降失調(diào)，臟腑之氣上逆是該病病機(jī)所在。治療上，周老師謹(jǐn)察亢逆之氣而調(diào)之，使清者升、濁者降，氣機(jī)調(diào)和，則呃逆自止。