陳希，方泓，曾學(xué)文

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2.鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001

曾學(xué)文先生為鹽城市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國名老中醫(yī)藥專家，從醫(yī)60余載，對心臟疾病的治療有獨到見解。本人有幸跟師實踐學(xué)習(xí)多日，親聆教誨，現(xiàn)將曾老師治療心臟疾病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 關(guān)于心臟疾病全過程發(fā)病規(guī)律的研究

1.1 心臟疾病發(fā)病與致病因素——整體失衡論中醫(yī)學(xué)整體觀是指機體自身完整性及內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境相統(tǒng)一的思想[1]。曾老師認為，人的內(nèi)環(huán)境、外環(huán)境、內(nèi)外環(huán)境失去整體平衡，使人的整體性發(fā)生偏差，從而導(dǎo)致心臟疾病發(fā)生、發(fā)展。

心臟疾病常有先天遺傳因素，主要取決于父母之精氣，人體隨著出生而帶來的物質(zhì)稱為精，父母之精相搏合為神。衛(wèi)氣失充，再外感邪氣能導(dǎo)致其發(fā)病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，痹證起源于風(fēng)邪、寒邪、濕邪一起冒犯人體；脈痹若沒有被治愈，再外感邪氣，病邪便會內(nèi)傳于心臟；營衛(wèi)不和便會生病，營衛(wèi)和諧則疾病愈合，身體康健，不外感風(fēng)寒濕氣，便不會患痹證。情志失調(diào)、飲食失宜、勞逸失度致后天失養(yǎng)而使相關(guān)臟腑功能紊亂。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為，許多病源于氣機逆亂，過于發(fā)怒則肝氣向上沖逆，過于恐慌則腎氣不攝，過于受驚則氣機逆亂，思考過多則脾氣滯結(jié)；人體過于勞累也會致病，長時間用眼會耗傷血，長時間臥床會耗傷氣，長時間坐著會傷及肌肉，長時間站立會傷及骨頭，長時間走路會耗傷筋脈；飲食味道過于酸會使肝氣湊聚、脾氣衰弱，過于咸會使骨氣受傷、肌肉枯槁、心氣郁滯，過于苦會使心氣喘悶、腎氣衰弱，過于甜會使脾氣停留、胃氣薄弱，過于辛?xí)菇蠲}萎軟、精神不足。

以上病因可致陰陽失去協(xié)調(diào)、氣血運行失常、津液代謝紊亂，即整體失衡而發(fā)病。

1.2 心臟疾病演變規(guī)律——氣血水厥說各種原因?qū)е碌母鞣N類型的心臟疾病，都遵循以下的變化：心氣虛→心血瘀→心水腫→心厥脫，可總結(jié)為“氣、血、水、厥”四個字[2]。

人體的正氣虛弱和自然界的虛邪相合，虛邪便可侵入人體；人體的正氣充足和自然界的正常氣候相合便可健康無病。心臟疾病從始至終都存在著心氣虛這一病證，且這一病證隨著心臟疾病的嚴重程度變化而變化，心臟疾病惡化則氣虛愈重甚至傷陰及陽。氣為血液的統(tǒng)帥，氣可以推動血液運行。前者的虧虛會導(dǎo)致后者的瘀滯，前者的變化亦會影響后者的變化?！督饏T要略》認為，女子經(jīng)閉，后生水腫，此病的病位在于血分。氣、陽虛、瘀的變化又會影響水腫[3]。張仲景認為，人體陰陽之氣無法順接便會導(dǎo)致手足逆冷的厥證，重則為厥脫，出現(xiàn)神志不清，此為末期，然亦可忽作于早中期，謂之“直中”，為急劇險惡象[4]?！皻庋省钡膫髯兣c六經(jīng)病證的傳變相似，病則“順傳”，好則“逆?zhèn)鳌?，重則“直中”。

心主血脈，心氣推動血液流動，心氣虛類似于西醫(yī)心功能不全[5]，舒張功能首先發(fā)生減退，患者病重時泵血功能也減退，類似于中醫(yī)學(xué)氣虛血瘀[6]。血不利為水，出現(xiàn)咳嗽喘悶、疲倦癱軟、腹脹惡心等循環(huán)障礙、心臟負荷加重癥狀，甚發(fā)生心力衰竭(以下簡稱心衰)、心源性休克[7]。

從病證種類看，根據(jù)心臟疾病345例資料分析[8]：肺源性心臟疾病以心水腫(占45%)和心氣虛(占32%)為多，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)以心血瘀(占40%)和心氣虛(占39%)為多，高血壓性心臟病以心氣虛(占70%)為多，風(fēng)濕性心臟病以心水腫(占41%)為多，心厥脫證多發(fā)于高血壓性心臟病(44%)和冠心病(33%)。

1.3 心臟疾病多臟器病變心臟疾病雖首發(fā)于心，但隨著病證的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，可致肺、肝、脾、腎等多臟器功能損害。

瘀血阻遏，致肺氣壅滯，肝血不足無以濡養(yǎng)心神，瘀留中焦；心陽不振，則肺氣無法疏通調(diào)節(jié)水道，脾失運化，內(nèi)積之水凌心犯肺。心失腎陰滋養(yǎng)則腎水心火不濟，失腎陽溫煦則無以化水氣。氣血虧虛，心腦失于濡養(yǎng)，心臟疾病危則陰陽竭脫，血脈瘀阻。

2 心臟疾病氣血水厥治法理論的確立

心臟疾病的治療首分虛實[9]。實證的治療遵循損其有余，兼鎮(zhèn)心安神。痰蒙心神者治以滌痰開竅；火旺者治以瀉火；血脈不通者治以活血；痰火擾神者治以瀉火滌痰。虛證的治療遵循補其不足，兼養(yǎng)心安神。心氣、陽虛者應(yīng)當(dāng)溫補心氣、心陽；心血虛、陰虛者應(yīng)當(dāng)滋養(yǎng)心血、心陰；心陽暴脫者當(dāng)回陽救逆。

曾老師認為，心以氣為根本，血為標象，陰為本體，陽為外用，神為安本，水為變證，厥為險證，邪為害物，并依據(jù)氣血水厥理論提出更為全面的治法。

2.1 益氣養(yǎng)心人體正氣不足，故無法抵抗防御外邪，這是心臟疾病發(fā)病的關(guān)鍵，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)心為重，臨床常用黨參、黃芪等。

2.2 活血通脈氣虛在先，血瘀在后，故在補氣養(yǎng)心基礎(chǔ)上，活血通脈，臨床常用當(dāng)歸、川芎等。

2.3 滋陰溫陽氣屬陽，血屬陰，氣主溫煦，血主濡養(yǎng)，氣血之生成運行相輔相成，滋陰溫陽才能使心的功能強健，臨床常用麥冬、玉竹、桂枝、薤白等。

2.4 安定心神中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為，心為神明之主。人的精神活動既能引發(fā)心臟疾病，又能治療疾病，故調(diào)節(jié)情志、安定心神十分重要，臨床常用遠志、茯神、酸棗仁、柏子仁等。

2.5 利水消腫各臟腑共同作用才能完成津液生成輸布排泄，心臟疾病后期多臟器功能失調(diào)，致使水濕內(nèi)停[7]，治當(dāng)先活血后利水。臨床常用藥物如葶藶子、澤瀉、茯苓。

2.6 救厥固脫心臟疾病終末期則厥脫，治當(dāng)益氣回陽，救厥固脫。臨床常用藥物如人參、附子、龍骨、牡蠣。

3 辨證治療

3.1 心氣虛證(心功能Ⅱ級，心衰Ⅰ度)證候：心悸胸悶、倦怠乏力、易發(fā)自汗、早醒多夢、舌淡白、脈虛弱；治法：補氣滋陰，寬胸安神[8]。方用自擬益心氣湯(黨參、黃芪、麥冬、玉竹、瓜蔞、薤白、桂枝、當(dāng)歸、酸棗仁、柏子仁、五味子)。此階段為心臟病初期，以心氣虛為主，陰虛為輔，故用生脈散益氣斂陰為君藥；心氣虧虛，胸陽不振，痰濁痹阻，故用瓜蔞薤白桂枝湯通陽行氣化痰為臣，此方以瓜蔞薤白白酒湯為基礎(chǔ)方；加黃芪、當(dāng)歸、玉竹分別補氣血養(yǎng)陰為佐；氣陰不足，心神失養(yǎng)，故用炒酸棗仁、柏子仁鎮(zhèn)靜催眠共為使藥。現(xiàn)代研究證實，生脈散能加強心肌收縮力，改善左心功能，保護缺血缺氧心肌[10]；瓜蔞薤白桂枝湯可強心、擴張冠狀動脈[11]；玉竹可強心，改善心肌缺血[12]。

辨證加減：心慌怔忡甚者，加茯神、白術(shù)、磁石；咳喘氣短甚者，加川貝母、蛤蚧；驚悸甚者，加紫石英、龍齒。

3.2 心血瘀證(心功能Ⅲ級，心衰Ⅱ度)證候：心胸刺痛、口唇甲床青紫、氣喘時咳血、胃脘脅肋部脹悶少食、舌象紫暗、脈象澀滯；治法：益氣化瘀[13]。方用自擬活心血湯(黨參、黃芪、玉竹、桂枝、丹參、川芎、香附、郁金、當(dāng)歸、山楂、益母草)。此階段因氣虛而使心血瘀阻，連及肝脾，故以丹參、川芎活血為君藥；黨參、黃芪補氣以行血為臣藥；當(dāng)歸、山楂、益母草補血化瘀，香附、郁金理氣行氣為佐藥；玉竹養(yǎng)陰，桂枝助陽化氣，共為使藥。現(xiàn)代研究證實，人參、黃芪合用可加強正性肌力，玉竹合用黨參能改善心肌缺血的心電圖異常，與丹參合用能緩解心絞痛[14]。

辨證加減：心慌不寧，心神不安者，加炒酸棗仁、柏子仁；心痛甚者，加三七、水蛭、延胡索；肥胖或高血脂者，加決明子、澤瀉；高血壓者，加天麻、鉤藤。

3.3 心水腫證(心功能Ⅳ級，心衰Ⅲ度)證候：心中慌亂、喘急難臥、腹大膚紫、肢腫尿少、舌體胖、脈象數(shù)；治法：益氣溫陽，化瘀行水。方用自擬利心水湯[15](人參、黃芪、玉竹、桂枝、制附子、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、葶藶子、豬苓、澤瀉)。此階段氣陽虧虛，五臟俱損，故用參附湯補氣回陽為君藥；因瘀血阻滯而水濕泛溢，故以五苓散化氣利下焦之水，除蓄水之證[16]，以葶藶大棗瀉肺湯瀉上焦之飲，消壅滯之肺氣[17]，共為臣藥；四物湯活血，黃芪益氣，玉竹可制附子之熱，同為佐使?，F(xiàn)代研究證實，參附湯可強心，擴張冠狀動脈[18]；澤瀉可降低血脂[19]；桂枝可加強血液循環(huán)，還可加強利尿；葶藶子可強心、利尿[20]；黃芪可增加免疫力、利尿[21]。

辨證加減：咳喘甚者，加葶藶子、杏仁、桑白皮；脈律不齊明顯者，加苦參、黃連、炙甘草；動則自汗，加麥冬、白芍、五味子；肢體腫甚，脈緩者，加鹿茸、細辛、仙茅。

3.4 心厥脫證(極度循環(huán)衰竭，心源性休克)證候：猝然暈仆、肢厥汗出、舌象青紫、脈象微而欲絕；治法：醒神回厥，益氣回陽。方用自擬救心厥湯[22](人參、黃芪、玉竹、龍骨、牡蠣、肉桂、制附子、干姜、當(dāng)歸、生地黃、山茱萸)。此階段為心臟病之終末期，氣隨血脫，陰陽離決，故用參附湯回陽固脫為君；桂甘龍牡湯斂陰潛陽為臣；黃芪、當(dāng)歸益氣和血為佐；生地黃、山茱萸平補陰陽為使?，F(xiàn)代研究證實，人參能使心肌工作時減少使用能量[23]；制附子強心，使外周血管擴張，改善冠狀動脈循環(huán)[24]；肉桂對心源性腦缺血有保護作用，可提高陽虛者血壓[25]；芪附配伍通過增加供氧降低耗氧而改善缺血心肌氧的供求平衡[26]。

辨證加減：咯血甚，去肉桂、干姜、制附子，加白及、三七、訶子；咳喘甚，加葶藶子、桑白皮；心神不安，加合歡花、炒酸棗仁。

4 小結(jié)

心臟疾病的證治，體現(xiàn)了中醫(yī)整體性與局部性的統(tǒng)一，即病位以心為主，結(jié)合其他臟器，氣虛、血瘀、水腫、厥脫的規(guī)律反映了心功能的下降，臨證時多采用益氣養(yǎng)心、活血通脈、滋陰安神、溫陽利水、救逆固脫等法。就具體疾病而言，病情變化是相對的、變化的，受到正氣、邪氣、治療等多種因素影響，故在心臟疾病各階段仍當(dāng)辨證論治。