韓亮，鮑丙豪，張新榮，李海松

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100700； 2.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院，北京 102400

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)為泌尿生殖系統(tǒng)常見疾病，多見于中青年男性[1]。CP癥狀為盆骨區(qū)域疼痛不適，排尿異常，多伴有不同程度抑郁、焦慮，具有病程長、病機復雜、纏綿難愈等特點[2-3]。筆者認為，慢性前列腺炎病機以濕熱為標、腎虛為本、氣滯為變、血瘀為要，活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終，探討如下。

1 病因病機

現(xiàn)行中醫(yī)學教材將CP的病因病機概括為“腎虛為本、濕熱為標、瘀滯為變”。李海松教授認為[4]，本虛標實應(yīng)是本病主要病機特點，本虛包括腎虛、脾虛等，標實則為濕熱、氣滯、血瘀等。而這其中又以血瘀最為關(guān)鍵，血瘀與慢性前列腺炎的發(fā)生、演變、轉(zhuǎn)歸存在密切關(guān)系。瘀血既是CP的病理產(chǎn)物，又是引起CP的致病因素，同時瘀血也是CP纏綿難愈、反復發(fā)作的主要原因之一。

1.1 濕熱為標CP初中期多以濕熱下注為主要臨床表現(xiàn)[5]。濕邪其性下趨，易襲陰位，前列腺古稱為“精室”，位處下焦，故易受濕熱之邪困擾。濕熱之邪既可由外而侵，又可從內(nèi)而生。外侵多由于感受濕熱之邪或者房事不潔，導致濕熱濁邪逆精竅而上，進入精室，遂發(fā)本病。內(nèi)生者多見于飲食失宜，嗜食肥甘辛辣厚味之品，以致脾胃受損，運化失司，致濕熱內(nèi)蘊精室。研究發(fā)現(xiàn)，CP的發(fā)病與酗酒、嗜食辛辣等不良生活習慣有密切關(guān)系[6]。此外，精竅內(nèi)通于精室，與尿竅并出，膀胱濕熱之邪亦可引發(fā)本病[7-8]。

1.2 腎虛為本CP的病機特點可概括為本虛標實，其中標實多出現(xiàn)在初中期，病情久遷不愈則可以出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜證候。徐福松教授認為，腎虛為慢性前列腺炎發(fā)病之本，由腎精虧虛，封藏失司，精關(guān)不固，精離其位而致，可相兼其他證型，主要有肝腎陰虛證、脾腎陽虛證[9]。

1.2.1 肝腎陰虛證CP多發(fā)于中青年男子，《素問·痿論》認為，CP病機為：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿…… ”房事不節(jié)，耗傷肝腎之陰，導致相火偏旺，克伐腎陰，致精不內(nèi)守，敗精瘀阻精道，進而釀生濕熱于內(nèi)。治療上應(yīng)以滋肝腎之陰，清相火之邪熱，疏通精道為主[10]。

1.2.2 脾腎陽虛證“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”對于人體來說，水液的代謝離不開脾胃的正常運化。脾胃為后天之本，腎為先天之本，脾胃之運化水濕功能的正常與否，更離不開腎陽的溫煦，而腎中精氣的充盈，也離不開脾胃運化水谷精微物質(zhì)的滋養(yǎng)，二者相互促進，相互資助。若脾陽久虛，損及腎陽，致脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，濕濁內(nèi)生，蘊久化熱，循經(jīng)下注精室，發(fā)為本病[11-12]。

1.3 氣滯為變《靈樞·經(jīng)脈》提出，足厥陰肝之脈可“循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹”，其言：“主肝所生病者……狐疝，遺溺，癃閉?！备螝庥魷?，氣血津液運行失常，或化為痰，或生為濕，痰濕內(nèi)停，濕濁內(nèi)生，蘊久而化熱，濕熱循經(jīng)下注，引發(fā)前列腺炎；“氣為血之帥，血為氣之母”，氣滯則血不行，久則化生瘀血，瘀而化熱，阻滯精室。李海松教授認為，肝郁氣滯不僅在CP的發(fā)生發(fā)展中具有重要地位，亦是導致陽痿、早泄等其他男科疾病的關(guān)鍵致病因素[13-14]。

1.4 血瘀為要CP發(fā)病雖可由飲食不節(jié)、房勞過度、七情內(nèi)傷、臟腑虧虛等引起，但從疾病的病因、癥狀以及現(xiàn)代解剖等方面來看，血瘀應(yīng)為其基本病機，轉(zhuǎn)歸與預后也與其密切相關(guān)。瘀血本身是導致CP的致病因素之一，久病必瘀，CP遷延不愈，必然會加重瘀血，瘀血更是導致CP癥狀復雜多變、反復發(fā)作的主要原因。從現(xiàn)代醫(yī)學解剖來看，前列腺位于男性盆腔深部，其導管呈直角或斜行進入尿道，內(nèi)部結(jié)構(gòu)類似于竇道樣盲管，不利于前列腺液的引流，卻有利于尿道病原微生物以及尿液侵入前列腺腺體，容易產(chǎn)生前列腺液瘀積，引起炎癥；從前列腺局部血管分布來看，其動脈較粗而靜脈多屈曲且細，在發(fā)生炎癥時容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙而導致血瘀產(chǎn)生。從中醫(yī)角度來分析，前列腺屬奇恒之府，以通為順，具有易虛、易瘀等特點。敗精與濕熱相結(jié)，久則入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，貫穿整個疾病發(fā)生發(fā)展過程。

基于上，李海松教授提出了治療CP的“絡(luò)病理論”及活血化瘀、通絡(luò)止痛的治法[15]。

2 濕、虛、滯、瘀

虛、滯可視為人體所處的某種狀態(tài)，而濕、瘀多為人體病理產(chǎn)物，四者既可相互影響，又可相互轉(zhuǎn)化。其中瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，且無論是濕、虛還是滯，最終均可導致瘀血的產(chǎn)生，包括因濕致瘀、因虛致瘀、因滯致瘀。長期過食肥甘辛辣厚味之品，易致積滯難消，脾胃運化失常而內(nèi)生濕熱，濕熱下注精室，久則瘀滯于內(nèi)，可造成局部氣血運行不暢，化生瘀血。王清任在其《醫(yī)林改錯》中指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。元氣便是指腎氣，腎氣分為腎陰與腎陽，“陰成形，陽化氣”。若腎陰不足，則氣血津液化生無源；腎陽虧虛，血液凝于脈道，氣虛運行無力，最終均會導致血瘀精室。而肝氣郁滯，氣機紊亂一方面可以影響血液的正常運行，導致瘀血阻滯精室，另一方面，肝郁氣滯日久，化熱傷陰，灼傷腎水而導致腎之陰陽失衡。

李海松教授在對918例CP患者的中醫(yī)證型進行調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，CP單一證型較少，多相兼為病。而濕、虛、滯、瘀四者既互為因果，又相互轉(zhuǎn)化，需綜合治療[16]。

3 驗案舉隅

徐某，男，29歲，2019年11月8日就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院男科特需門診?；颊邥幖靶「固弁?年余，外院診斷為慢性前列腺炎，未規(guī)律治療，現(xiàn)疼痛加重，伴尿頻、尿不盡14 d，遂來院就診。刻下癥見：會陰伴小腹疼痛，不耐久坐，尿頻、尿不盡，入睡困難，易醒，易汗出，畏寒，食納可，大便正常，舌暗紅，苔黃脈弦細。診斷：慢性前列腺炎，抑郁焦慮狀態(tài)；證型：氣滯血瘀型，治宜活血化瘀，行氣止痛，處方：丹參20 g，王不留行20 g，白芍30 g，炙甘草10 g，延胡索15 g，黃芪30 g，青皮10 g，柴胡 10 g，茯苓 15 g，五味子10 g，巴戟天20 g，石菖蒲 10 g，制遠志 10 g，炒梔子6 g，白果10 g，松花粉 3 g。28劑，每日1劑，水煎服。

2019年12月6日復診，患者會陰及小腹疼痛減輕，睡眠改善，偶有尿頻，鼻塞明顯，舌暗紅，苔黃脈弦。在原方基礎(chǔ)上加葛根30 g，升麻6 g，薄荷 6 g，生甘草10 g。繼服14劑，每日1劑，水煎服。

2019年12月20日三診，患者疼痛不明顯，睡眠可，無其他明顯不適，舌淡紅，苔薄黃脈細。在上方基礎(chǔ)上加百合20 g，當歸10 g，14劑，每日1劑，水煎服。

按語：患者因受病痛困擾，情緒低落，肝氣不疏，氣滯于內(nèi)，方中柴胡、白芍、甘草相配，借逍遙散之意，發(fā)揮“解郁柔肝，養(yǎng)血活血”作用。該患者除肝郁不疏外，亦有濕熱下注與脾腎陽虛之證，方中石菖蒲、梔子清下焦?jié)駸?，巴戟天、黃芪、茯苓、五味子補脾氣、溫腎陽。不論肝氣郁滯或脾腎陽虛、濕熱下注，均會引起血瘀于內(nèi)而阻滯精室，不通則痛，故患者疼痛明顯。方中丹參、王不留行通血脈，延胡索、青皮疏肝化濁、暢一身之血氣。二診時患者有外感，為防止外感加重，加葛根、升麻升舉陽氣，抵御外邪。三診時患者癥狀基本消失，仍以活血化瘀，行氣止痛為原則，加百合、當歸養(yǎng)血活血，調(diào)暢肝氣，鞏固療效。

4 小結(jié)

CP病機中，濕、虛、滯、瘀既可單獨出現(xiàn)，又可相兼為病，互相轉(zhuǎn)化[17]。初中期以邪實為主，本虛并不明顯，證型多以濕熱下注證為主。隨著病情進展，氣血運行不暢，氣滯于內(nèi)，又或因病情反復，遷延不愈，或素體稟賦不足，飲食調(diào)護不當?shù)?，加重正氣耗損，脾腎虧虛日盛。久病入血、入絡(luò)，瘀濁與濕熱等病理產(chǎn)物互相影響，致血脈瘀阻，故血瘀貫穿慢性前列腺炎始終。在治療上，以辨病為主，辨證為輔，同時由于精室具有易虛、易瘀、以通為順的特點，活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終。