高曉曼, 李咸鵬, 鄭煜麗, 王 飛

在我國，每年有高達(dá)200萬的老年人發(fā)生髖部骨折[1]。據(jù)估計，到2050年全球髖部骨折患者將增加到450萬～2130萬[2]。髖部骨折患者通常先進(jìn)入急診科進(jìn)行初步診斷與治療，對疼痛劇烈的該類人群盡早行外周神經(jīng)阻滯可顯著降低與髖部骨折相關(guān)的發(fā)病率和病死率[3]。髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block, FICB)和股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block, FNB)是目前常用的兩種技術(shù)。近幾年的解剖學(xué)研究提出了一種新型鎮(zhèn)痛技術(shù)——髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)(pericapsular nerve group, PENG)阻滯，它是一種新型的保留運(yùn)動功能的阻滯技術(shù)。本文就外周神經(jīng)阻滯在急診科老年髖部骨折患者中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 髖關(guān)節(jié)的感覺和傷害性神經(jīng)支配

髖關(guān)節(jié)的疼痛源于痛覺和本體感覺的游離神經(jīng)末梢受到傷害性刺激[4]。最近一項解剖學(xué)研究闡明了髖關(guān)節(jié)周圍感覺神經(jīng)分支和感覺感受器的解剖學(xué)分布[5]。支配髖關(guān)節(jié)的感覺分支起源于腰叢的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)[6]。股神經(jīng)的末端分支主要分布在髖關(guān)節(jié)前囊的上外側(cè)和下外側(cè)，閉孔神經(jīng)的末端分支主要分布在髖關(guān)節(jié)前囊的上內(nèi)側(cè)和下內(nèi)側(cè)[7-8]。5%～54%的解剖標(biāo)本中存在副閉孔神經(jīng)，它支配髖關(guān)節(jié)前囊的內(nèi)側(cè)和上內(nèi)側(cè)[9]。髖關(guān)節(jié)的后面受骶神經(jīng)叢分支和坐骨神經(jīng)支配。髖關(guān)節(jié)周圍感覺感受器包括機(jī)械感受器、痛覺感受器和對傷害性刺激有反應(yīng)的自主神經(jīng)末梢[10]。免疫組化研究[11]表明，痛覺感受器多位于髖關(guān)節(jié)前囊的上部。髖關(guān)節(jié)后囊的痛覺感受器較少，而且在解剖分布上不一致。此外，痛覺感受器在髖臼上緣較多而在髖關(guān)節(jié)周圍的韌帶中較少，且在解剖分布上也不一致。這些解剖學(xué)知識為研究治療髖部疼痛的新技術(shù)提供了理論基礎(chǔ)。

2 外周神經(jīng)阻滯技術(shù)——FICB

2.1FICB FICB由Dalens等[12]第一次定義并實踐至今，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。FICB有多種阻滯方式，包括經(jīng)典FICB(腹股溝韌帶下FICB)和腹股溝韌帶上FICB，而后者又有多種改良方法，包括“沙漏征”、“領(lǐng)結(jié)征”、“山坡征”和“蛋糕征”。FICB是將局麻藥注入到髂筋膜下方的間隙，可阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng),但存在閉孔神經(jīng)阻滯不全和影響下肢肌力等問題[13]。FICB已經(jīng)根據(jù)體表標(biāo)記和阻力消失法實施了幾十年，近年來隨著超聲技術(shù)的推廣，超聲引導(dǎo)下FICB能更準(zhǔn)確地將局麻藥注射在髂筋膜間隙[14]。此外，研究[15]發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上FICB能更有效地阻滯腰叢神經(jīng)，雖然不能監(jiān)測或明確局麻藥向腰叢近端的擴(kuò)散程度，但其鎮(zhèn)痛作用已得到證實，而且比腹股溝韌帶下FICB有更好的鎮(zhèn)痛效果。

2.2具體應(yīng)用與限制

腹股溝韌帶下FICB可觸診定位患側(cè)髂前上棘，將超聲高頻線陣探頭外側(cè)端放置于髂前上棘，內(nèi)側(cè)端轉(zhuǎn)向患者肚臍。超聲下解剖結(jié)構(gòu)從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂肌、髂骨，髂前上棘深面斜向內(nèi)側(cè)的高亮回聲為髂骨，髂骨表面低回聲陰影是髂肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上。采用平面內(nèi)穿刺法從尾端進(jìn)針，當(dāng)神經(jīng)阻滯針達(dá)到骼筋膜間隙后，回抽無血后注入局麻藥[16]。

總的來說，F(xiàn)ICB并發(fā)癥的發(fā)生率較低。因為注射部位離主要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)較遠(yuǎn)，局麻藥誤入血管和神經(jīng)損傷的發(fā)生率較小。此外FICB操作相對容易，麻醉醫(yī)生和急診醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后均可順利實施，可大大增加接受FICB的患者數(shù)量[17]。但有些老年患者組織結(jié)構(gòu)疏松，髂筋膜間隙在超聲下顯影不清晰，需耗時更久，此外，在實施FICB時，藥物需要一段時間才能充分?jǐn)U散，鎮(zhèn)痛起效時間較長。FICB最常見的并發(fā)癥包括注射點血腫和局麻藥中毒。為確保阻滯效果，F(xiàn)ICB所用局麻藥劑量較大，但有研究[18]顯示,在老年患者中，注射0.25%左旋布比卡因30 mL其血漿水平仍低于毒性閾值。

3 外周神經(jīng)阻滯技術(shù)——FNB

3.1FNB 股神經(jīng)來自第 2～4 腰神經(jīng)。FNB是在股神經(jīng)周圍或在包繞股神經(jīng)的髂筋膜分叉層之間注入局麻藥。目前主要是通過股神經(jīng)內(nèi)側(cè)的股動脈來輔助識別股神經(jīng)。通常情況下，應(yīng)將局麻藥注射至股動脈分叉處的頭端[19]，這樣藥液可以向近端擴(kuò)散和覆蓋更多支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)分支，從而起到更好的鎮(zhèn)痛作用。

3.2具體應(yīng)用與限制

FNB將超聲高頻線陣探頭水平放置于患者腹股溝韌帶下1 cm處，在超聲下識別淺層的股動脈和股靜脈及深層的髂腰肌和髂筋膜。股神經(jīng)一般位于股動脈外側(cè)的強(qiáng)回聲三角內(nèi)，進(jìn)行股神經(jīng)穿刺時，應(yīng)注意筋膜層次，針尖穿過髂筋膜時會有突破感。采用平面內(nèi)進(jìn)針法，由外向內(nèi)，針尖的目標(biāo)位置為髂筋膜和髂肌之間靠近股神經(jīng)的外側(cè)角，回抽無血后注入局麻藥[20]。

與FICB相比，F(xiàn)NB引起神經(jīng)損傷和血管內(nèi)注射的風(fēng)險較高。因此,在實施FNB時，推薦使用超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激器和壓力監(jiān)測進(jìn)行三重監(jiān)測。FNB時股神經(jīng)周圍局麻藥的擴(kuò)散可以通過超聲證實，但閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)不能被阻滯，而股外側(cè)皮神經(jīng)可為髖關(guān)節(jié)手術(shù)的皮膚切口提供良好的鎮(zhèn)痛。FNB雖操作相對簡單，但與PENG阻滯相比，F(xiàn)NB還會阻滯股神經(jīng)的運(yùn)動分支，導(dǎo)致股四頭肌無力。

4 外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的優(yōu)勢

在最近更新的Cochrane系統(tǒng)評價中，Guay等[21]對近40年的43項試驗進(jìn)行了定量分析，其中有21項試驗使用FICB，22項試驗使用FNB。該研究顯示，對髖部骨折患者早期進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，不僅可以減輕疼痛、降低認(rèn)知功能障礙和肺部感染的風(fēng)險，還縮短了首次下床活動的時間。Wan等[22]的系統(tǒng)評價納入了27項隨機(jī)對照試驗，發(fā)現(xiàn)FICB在老年髖部骨折鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于靜脈注射嗎啡，它減少了阿片類藥物的使用量、降低了視覺模擬量表或數(shù)字評分量表的疼痛評分。實施外周神經(jīng)阻滯時，通過置入導(dǎo)管連續(xù)輸注局麻藥可以為患者提供更持久的鎮(zhèn)痛。研究[23]顯示, 接受連續(xù)FICB的髖部骨折患者，術(shù)后3～6個月的慢性疼痛較少。Rasappan等[24]的回顧性病例對照研究顯示，與未接受外周神經(jīng)阻滯的患者相比，連續(xù)FICB可減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，且沒有發(fā)生FICB相關(guān)的并發(fā)癥。Stefhan等[25]沒有發(fā)現(xiàn)單次注射和連續(xù)FICB在阿片類藥物使用量和疼痛評分方面的顯著差異。目前還沒有大量證據(jù)支持對老年髖部骨折患者應(yīng)行連續(xù)而非單次外周神經(jīng)阻滯。FNB靠近股神經(jīng)，需注射的局麻藥量較少，且藥物起效速度更快。相比之下，F(xiàn)ICB是一種容量依賴的肌筋膜平面阻滯，局麻藥起效速度較慢，但由于其與神經(jīng)和血管的距離較遠(yuǎn)，操作起來可能比FNB更安全[26]。此外，F(xiàn)ICB可阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，對皮膚切口區(qū)域有良好的鎮(zhèn)痛作用。

5 新技術(shù)——PENG阻滯

5.1PENG阻滯

FICB和FNB是治療急性髖關(guān)節(jié)疼痛最常用的區(qū)域阻滯技術(shù)，但它們并不覆蓋支配髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)的閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)。此外，這兩種技術(shù)導(dǎo)致股四頭肌的運(yùn)動無力，限制了其在加速康復(fù)外科中的應(yīng)用，并可能增加髖部骨折患者再次跌倒的風(fēng)險[27]。

Giron-Arango等[9]最初在一個病例系列報道中對髖部骨折患者實施PENG阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛。隨之PENG阻滯在髖部骨折患者中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注。PENG阻滯最初用于治療髖關(guān)節(jié)疼痛，提供選擇性的髖關(guān)節(jié)感覺阻滯[28]。該技術(shù)及其各種改進(jìn)是在髖臼周圍注射局麻藥，注射平面位于髂腰肌和髖關(guān)節(jié)前囊近端插入點之間，可同時阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支。最近發(fā)表的一項小型單中心、隨機(jī)雙盲對照試驗表明，與接受FNB的患者相比，接受PENG阻滯的髖部骨折患者在急診室的疼痛評分更低[29]。該研究還發(fā)現(xiàn), PENG阻滯能更好地保留股四頭肌的力量，但兩組患者的恢復(fù)質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Del等[30]報道10例髖部骨折患者在急診室接受連續(xù)PENG阻滯，所有患者在24～48 h內(nèi)接受手術(shù)，神經(jīng)阻滯導(dǎo)管留置72 h，期間患者疼痛控制良好。PENG阻滯可以減輕髖部骨折患者的疼痛而不損害股四頭肌的運(yùn)動功能。Kwun等[31]對20例不能耐受手術(shù)的老年髖部骨折患者實施PENG阻滯，這些患者的疼痛評分顯著降低，表明PENG阻滯對該類人群具有很好的應(yīng)用前景。

5.2具體應(yīng)用與限制

PENG阻滯將超聲低頻凸陣探頭橫向放置在患者的髂前下棘上，然后逆時針旋轉(zhuǎn)探頭約45°，使探頭指向恥骨支。在此切面，可以看到髂恥隆起、髂腰肌及其肌腱、股動脈和恥骨肌。采用平面內(nèi)穿刺法，由外向內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)髂腰肌肌腱和恥骨支之間的肌筋膜間隙，回抽無血后，注入局麻藥[32]。

在大部分患者中，PENG阻滯穿刺時需要使用低頻凸陣超聲探頭來充分顯露深層肌肉筋膜平面。由于穿刺針的入路較為陡直，路徑長，可能導(dǎo)致穿刺針全部進(jìn)入盆腔內(nèi)，有損傷股神經(jīng)和股動脈的風(fēng)險。此外由于股外側(cè)皮神經(jīng)位于筋膜下的淺層平面且靠近穿刺針的入口，可能會被無意中損傷。當(dāng)使用不同劑量的局麻藥時，局麻藥擴(kuò)散的位置和程度可能不一致[33]。但髂腰肌腱解剖結(jié)構(gòu)清晰，特征明顯，在超聲圖像上定位相對簡單，易于識別。楊曙光等[34]研究表明，PENG穿刺操作平均時間約為20 s，且起效更快，疼痛可在短時間內(nèi)得到顯著緩解，患者滿意度更高，提示PENG是一種操作簡單、見效快的髖部鎮(zhèn)痛技術(shù)。目前PENG阻滯的研究大多限于病例報告，對髖部骨折后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性仍需要更多的前瞻性研究證實。此外，還需進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對照試驗與常用的FICB和FNB進(jìn)行比較，進(jìn)一步明確PENG阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

6 急診科中的應(yīng)用與管理

髖部骨折通常發(fā)生在有認(rèn)知功能障礙或有多種合并癥的虛弱老年患者中[32]。譫妄增加老年人髖部骨折的發(fā)病率和病死率，而在老年髖部骨折患者中譫妄的發(fā)病率高達(dá)73%。據(jù)報道[35]癡呆患者骨折后譫妄的發(fā)病率更是高達(dá)96%。早期充分鎮(zhèn)痛可減少老年患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險。英國麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦髖部骨折患者應(yīng)在急診科和手術(shù)室接受外周神經(jīng)阻滯[36]。目前在急診科行FICB的可行性和安全性已被證實，但這些研究大多采用盲打技術(shù)來完成阻滯。近年來隨著超聲的引入，在急診科行超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的安全性和有效性還需要更多研究來證實。此外，由于便攜式超聲設(shè)備的出現(xiàn)，有望為髖部骨折患者在家中接受高質(zhì)量的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。然而，由于超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯需要專業(yè)技能和知識，這些鎮(zhèn)痛技術(shù)在手術(shù)室外的常規(guī)應(yīng)用還具有挑戰(zhàn)性。

Garlich等[37]的前瞻性隊列研究顯示, 較早接受神經(jīng)阻滯的急診科髖部骨折患者，消耗阿片類藥物較少，疼痛評分較低，出院也較早。髖部骨折患者應(yīng)在急診科診斷后不久，在接受搬運(yùn)前接受外周神經(jīng)阻滯，對于需等待較長時間才能手術(shù)的患者，也應(yīng)盡早接受阻滯。然而一項回顧性分析顯示[38]，2013～2016年因髖部骨折住院的患者中只有4.6%接受了外周神經(jīng)阻滯。未來應(yīng)由麻醉醫(yī)師或急診醫(yī)師組成專門團(tuán)隊，團(tuán)隊成員接受超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯培訓(xùn)并掌握超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的專業(yè)知識，從而為急診科髖部骨折患者提供高質(zhì)量的早期鎮(zhèn)痛。

髖部骨折很常見且疼痛劇烈，外周神經(jīng)阻滯可有效緩解患者疼痛，減少發(fā)生肺部感染和譫妄的風(fēng)險，縮短首次下床活動時間。國內(nèi)外指南均推薦在髖部骨折患者中盡早行外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。急診科可能是實施外周神經(jīng)阻滯的最佳場所，以確保在其骨折的早期階段有足夠的鎮(zhèn)痛。研究已證實, FICB、FNB和PENG阻滯都能為老年髖部骨折患者提供有效的早期鎮(zhèn)痛，與FICB和FNB相比，PENG阻滯是一種新型的有針對性保留運(yùn)動功能、起效更快且操作簡單的阻滯技術(shù)，未來需要更多隨機(jī)對照試驗來確定其可能的風(fēng)險和益處。