張新超

作者單位：100730 北京，北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心

心力衰竭(heart failure， HF， 簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)是大部分心血管疾病發(fā)展的最終階段，其發(fā)病率高，目前我國(guó)≥35歲人群心衰的患病率為1.3%，估計(jì)有心衰患者890萬(wàn)。“老齡化”是心衰發(fā)病率增加的主要原因之一，65歲以后，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率增加2倍(男性)和3倍(女性)。急性心力衰竭(acute heart failure， AHF)是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高，臨床上表現(xiàn)為新發(fā)的AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代償心力衰竭(acute decompensated heart failure， ADHF)，其中ADHF多見(jiàn)，約占70%。AHF是老年人最常見(jiàn)的住院原因之一，因AHF入院的老年患者平均年齡為75歲，其中65歲以上患者約占80%，80歲以上患者占21%～38%?！吨袊?guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)》發(fā)布已近5年，此期間心衰的診斷與治療有了諸多進(jìn)展，《急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南(2022)》[1]與時(shí)俱進(jìn)，在8月期《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》和《臨床急診雜志》同步刊發(fā)。本文對(duì)《急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南(2022)》作部分解讀，同時(shí)簡(jiǎn)要介紹部分進(jìn)展。

首先，該指南突出了包括院前和院內(nèi)急診在內(nèi)的對(duì)于AHF早期救治的“救命-治病”的學(xué)科特質(zhì)，強(qiáng)調(diào)了急診的重點(diǎn)工作如初始評(píng)估與緊急處理、診斷與進(jìn)一步綜合評(píng)估、臨床分型與相應(yīng)治療等；其次，完善了病情趨于穩(wěn)定后的持續(xù)評(píng)估與及時(shí)的院內(nèi)藥物轉(zhuǎn)換、明確的出院標(biāo)準(zhǔn)以及出院后隨訪等全程化管理的建議，并對(duì)老年AHF、妊娠與圍生期AHF等特殊臨床問(wèn)題進(jìn)行了簡(jiǎn)要闡述，也即從急診“診治”走向急診“管理”。不僅如此，新指南充分體現(xiàn)了學(xué)術(shù)思想的科學(xué)性和先進(jìn)性，補(bǔ)充和增加了近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)支持的技術(shù)與療法，如肺超聲、經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC)、循環(huán)支持裝置如體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)、血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑等的早期應(yīng)用等，引用高質(zhì)量文獻(xiàn)200余篇，內(nèi)容更加全面和豐富；更為重要且具有鮮明特征的是，新指南遵從國(guó)情，實(shí)事求是，所推薦的各項(xiàng)管理建議既對(duì)大型綜合醫(yī)院急診科的醫(yī)療實(shí)踐有啟發(fā)，也對(duì)中小醫(yī)院的急診科(室)的臨床救治有幫助和指導(dǎo)，可實(shí)踐可操作(可行性好)。此外，文字相對(duì)簡(jiǎn)潔，意思表述更趨嚴(yán)謹(jǐn)，如Ⅰ類(lèi)推薦意見(jiàn)多為“應(yīng)如何”，而Ⅱa類(lèi)多為“可如何”“應(yīng)考慮如何”，Ⅱb類(lèi)多為“可考慮如何”，Ⅲ類(lèi)則為“不常規(guī)如何”“應(yīng)避免如何”等。

其一，突出急診搶救與完善“全程化管理”

1. 上世紀(jì)80年代，急診醫(yī)學(xué)成為獨(dú)立二級(jí)學(xué)科，在經(jīng)歷了近40年的發(fā)展(大體上可分為起步、快速發(fā)展、迷茫與困惑及大步前行四個(gè)階段)，急診醫(yī)學(xué)的“救命-治病”的學(xué)科特質(zhì)日益凸顯出來(lái)。急癥搶救強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，即所謂的“黃金或白金時(shí)間窗”，后者包含了要盡可能減少患者及家人、院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、來(lái)院救治時(shí)間等各個(gè)環(huán)節(jié)上的延誤；如果急癥已危及生命，更需要的是首要解決救命的問(wèn)題，穩(wěn)定生命指征，進(jìn)而贏得深入診斷和針對(duì)病因治療的機(jī)會(huì)。從學(xué)科建設(shè)的客觀要求上，符合我國(guó)國(guó)情的院前急救-院內(nèi)急診-危重癥監(jiān)護(hù)三位一體的現(xiàn)代急診體系趨于完善。本指南強(qiáng)調(diào)不論是院前階段、還是直接入急診科的疑似AHF患者，首次醫(yī)療接觸(first medical contact, FMC)時(shí)的首要措施都是緊急評(píng)估循環(huán)、呼吸(包括氣道)和意識(shí)狀態(tài)，并給予必要的支持治療如呼吸支持與血管活性藥應(yīng)用等；在急診科循環(huán)和(或)呼吸評(píng)估與支持基本穩(wěn)定的同時(shí)，盡快采取綜合措施迅速識(shí)別出AHF的致命性病因以及促使心功能惡化的各種可逆性因素(如急性冠脈綜合征-acute Coronary syndrome、高血壓急癥-Hypertension emergency、嚴(yán)重心律失常- Arrhythmia、急性機(jī)械性損傷-acute Mechanical cause、急性肺栓塞-Pulmonary embolism、急性感染-Infection、心包壓塞-Tamponade等，簡(jiǎn)稱(chēng)CHAMPIT)，給予相應(yīng)緊急處理。

2. 絕大多數(shù)的AHF患者首診、救治于急診科，經(jīng)過(guò)急診科科學(xué)、規(guī)范地積極救治，多數(shù)患者在病情相對(duì)穩(wěn)定后由于多種因素的影響難以入住專(zhuān)科病房而留置于急診科，這樣，繼續(xù)糾正AHF的病理生理異常、改善病情和減少不良預(yù)后等全程化管理就被“倒逼”成為急診科的常態(tài)性工作。

另一方面，一些藥物在AHF相對(duì)穩(wěn)定后早期使用有了循證醫(yī)學(xué)的支持，學(xué)術(shù)進(jìn)展與技術(shù)進(jìn)步本身也促使全程化的AHF管理成為急診科的常態(tài)性工作。由此，新指南順勢(shì)建議AHF患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定后，及時(shí)更換給藥方式從注射到口服有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物?，F(xiàn)以部分新的進(jìn)展性?xún)?nèi)容進(jìn)行舉例說(shuō)明。

ARNI是新型抗心衰藥物，在PIONEER-HF研究中，因新發(fā)心衰或ADHF住院的射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF)患者在病情相對(duì)穩(wěn)定后隨機(jī)給予沙庫(kù)巴曲/纈沙坦或依那普利，在4周和8周時(shí)可觀察到沙庫(kù)巴曲/纈沙坦組患者N基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP下降幅度更大，心衰相關(guān)不良事件數(shù)更少。在TRANSITION研究中，超過(guò)1000例因ADHF的HFrEF患者隨機(jī)分配到早期院內(nèi)用藥組(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24 h之后)和出院后用藥組(出院14天內(nèi))，結(jié)果顯示兩組安全性相同，研究證實(shí)對(duì)于新發(fā)心衰或ADHF住院的患者，可考慮起始便使用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦進(jìn)行治療，以簡(jiǎn)化管理流程(Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))，而非先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)，再改用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦。國(guó)內(nèi)新近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究觀察了序貫使用重組人B型鈉尿肽(rh-BNP)與ARNI(停用rh-BNP當(dāng)日啟用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦)治療ADHF患者的有效性和安全性，結(jié)果提示，rh-BNP與沙庫(kù)巴曲/纈沙坦的序貫治療可明顯改善患者的心功能，提高生存質(zhì)量，降低3個(gè)月內(nèi)心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)。

ACEI/ARNI、β-受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)“金三角”已是HFrEF患者的基礎(chǔ)治療。近年的DAPA-HF試驗(yàn)(達(dá)格列凈)和EMPEROR-Reduced研究(恩格列凈)分別顯示，與安慰劑相比，SGLT2抑制劑明顯降低心衰患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)，腎臟不良事件降低；這些治療效應(yīng)在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致。EMPULSE試驗(yàn)表明，在AHF住院患者中使用恩格列凈，無(wú)論患者的基線特征如何，在減輕癥狀和改善生活質(zhì)量等方面均有益處，且耐受性良好。據(jù)此研究結(jié)果，最新的ESC指南和AHA指南也都建議除非有禁忌證或不能耐受，所有已接受ACEI/ARNI、β-受體阻滯劑和MRA治療的HFrEF患者無(wú)論是否患有糖尿病應(yīng)使用SGLT2抑制劑(Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))，后者的利尿、利鈉特性可在減少淤血方面提供額外的益處，并可減少患者對(duì)袢利尿劑的需求。

血管加壓素受體拮抗劑具有排水不排鈉的特點(diǎn)。早期的EVEREST研究表明，ADHF患者短期應(yīng)用托伐普坦(Tolvaptan)，可改善患者的呼吸困難和減輕水腫，臨床狀況好轉(zhuǎn)，并使低鈉血癥患者的血鈉正?；惶貏e是在低鈉亞組(Na+<130 mEq/L)，接受托伐普坦治療的患者心血管病死率和心衰再住院率均低于常規(guī)治療組，國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究也證明了其安全性良好。然而也有研究(TACTICS-HF和SECRET of CHF)顯示了并不一致的結(jié)果，本指南建議該藥更適用于合并低鈉血癥的心衰患者(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。

3. 鑒于AHF患者出院后的早期隨訪探視可明顯降低30天再住院風(fēng)險(xiǎn)，本指南也特別建議對(duì)AHF患者出院后早期(1周內(nèi))通過(guò)探視、電話、視頻等方式對(duì)患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、治療依從性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與患者或其親屬討論未來(lái)可行的治療目標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)“全程化”管理(Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。

其二，體現(xiàn)科學(xué)性和先進(jìn)性

近年來(lái)心衰相關(guān)診斷技術(shù)和藥物應(yīng)用的進(jìn)展在新指南中得以充分體現(xiàn)。除上述ARNI、SGLT2抑制劑等藥物應(yīng)用外，其他部分進(jìn)展如下述。

1.心肌肌鈣蛋白I/T(cTn I/T)是AHF的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)(Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))

急性心肌梗死(acute myocardiol infarction, AMI)是AHF的常見(jiàn)病因或誘因，cTn I/T是診斷AMI的理想生物標(biāo)志物，也因此意味著對(duì)AHF主要病因AMI的確診具有不可替代的作用，同時(shí)，對(duì)表現(xiàn)為呼吸困難經(jīng)確診為肺血栓栓塞癥患者的危險(xiǎn)分層有直接幫助。事實(shí)上，部分AHF患者雖有肌鈣蛋白的升高，但卻沒(méi)有明確的急性冠脈事件，而是警示性地提示存在心肌損傷，后者與心功能惡化或加重往往互為因果，cTn I/T增高的AHF患者病死率和再住院率明顯增高。

高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTn)是能夠在50%以上的表觀健康人群(男、女各50%)中檢測(cè)到，參考范圍上限第99百分位值的檢測(cè)不精密度(以CV表示)應(yīng)≤10%。其評(píng)價(jià)早期、進(jìn)展性(ongoing)心肌損傷及其嚴(yán)重程度的意義越來(lái)越受到重視，可獨(dú)立地評(píng)估AHF患者的死亡和再住院等不良預(yù)后。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入>18歲、NT- proBNP>1000 pg/mL的AHF患者95例，分為肺水腫組和非肺水腫組，二組的平均NT-proBNP分別是6184 pg/mL和5927 pg/mL，平均hs-cTnI分別是19.27 ng/mL和0.17 ng/mL，隨訪12個(gè)月，高水平hs-cTnI組的病死率是4 (13%), 低水平hs-cTnI組的病死率是1(1.6%)(P=0.03),需要再住院的分別是12(38%)和7(8%)。結(jié)果提示，對(duì)于急診科的AHF患者，只有 hs-cTnI是一個(gè)有意義的預(yù)測(cè)不良結(jié)局的因素，若聯(lián)合高的NT-proBNP(>1000 pg/mL)，其預(yù)測(cè)病死率和再住院率的意義更大[2]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析[3]納入16個(gè)研究67 063例患者，其中4165例發(fā)生了心衰事件，分析發(fā)現(xiàn)，位于hs-cTn基線的峰三分之一的觀察對(duì)象與底三分之一者相比，多變量調(diào)整后發(fā)生心衰的危險(xiǎn)比是2.09 (95%CI1.76～2.48,P<0.001)，認(rèn)為hs-cTn與首次心衰發(fā)作間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，并且在常規(guī)危險(xiǎn)因素如BNP的基礎(chǔ)上明顯改善了心衰的預(yù)測(cè)。現(xiàn)今認(rèn)為，hs-cTn是一個(gè)非常有用的評(píng)價(jià)AHF患者預(yù)后的標(biāo)志物，非常低水平的 hs-cTn可能提示一個(gè)好的預(yù)后，而其任何水平的增高都與患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加和心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)聯(lián)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) hs-cTn發(fā)現(xiàn)，其基線水平和峰值越高，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)和心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)就越高。

2.可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(soluble suppression of tumorigenesis-2, sST2)有助于評(píng)估患者不良預(yù)后(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))

ST2屬于白細(xì)胞介素(IL)-1受體家族的成員，作為IL-33的誘騙受體，阻斷IL-33與ST2L結(jié)合，繼而削弱IL-33/ST2L信號(hào)通路的心血管保護(hù)作用。在心肌受到過(guò)度牽拉造成損傷的過(guò)程中，大量sST2生成使心肌缺乏足夠的IL-33的保護(hù)，加速心肌重構(gòu)和心室功能障礙，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。兩項(xiàng)隊(duì)列研究提示，sST2-SCD積分對(duì)心衰患者發(fā)生心臟性猝死(sudden cardiac death, SCD)有良好的預(yù)測(cè)作用。檢測(cè)AHF患者基線水平和治療后的sST2濃度變化，對(duì)短期、中期或長(zhǎng)期不良心血管事件的發(fā)生都有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[4]，若與其他臨床或生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)合使用，評(píng)價(jià)意義更高?，F(xiàn)階段，sST2a在臨床應(yīng)用尚不普遍，當(dāng)予重視。

3.肺部超聲的作用得以確定

超聲心動(dòng)圖不僅可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與功能，可清晰甄別收縮功能還是舒張功能異常，特別是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至是心源性休克，緊急行床旁檢查以快速鑒別休克是心源性或非心源性原因有重要意義(Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))。

肺部超聲發(fā)現(xiàn)肺淤血、間質(zhì)水腫的征象即增多的B線呈現(xiàn)肺“火箭征”，其敏感性和特異性均在90%以上，可鑒別患者的呼吸困難是AHF或是非心源性原因。最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與使用胸部X線和NT-proBNP結(jié)合臨床評(píng)價(jià)相比，肺超聲聯(lián)合臨床評(píng)價(jià)的策略對(duì)診斷AHF有更高的準(zhǔn)確性，而與標(biāo)準(zhǔn)的治療管理相比，肺超聲引導(dǎo)的治療在最初48 h期間能更快地減輕淤血?；诿鞔_的循證學(xué)證據(jù)，肺部超聲在診斷和監(jiān)測(cè)肺淤血/水腫、評(píng)價(jià)治療和病情變化的作用日漸突出，本指南也認(rèn)為，其應(yīng)成為心衰管理一種可定量、簡(jiǎn)單、快速和可動(dòng)態(tài)評(píng)估的方法(Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))。

4.HFNC可作為常規(guī)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)的一種補(bǔ)充

HFNC是指一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度(21%～100%)、溫度(31～37 ℃)和濕度的高流量(8～80 L/min)空氧混合氣體的治療方式，具有以下特點(diǎn)：①可提供低水平的持續(xù)壓力支持(當(dāng)流量達(dá)到50 L/min時(shí)氧濃度可接近60%)；②通過(guò)持續(xù)鼻塞導(dǎo)管提供的高流量氣體可沖刷上氣道的解剖學(xué)死腔，降低PaCO2；③提供良好濕化可維持氣道纖毛清理功能，促進(jìn)排痰；④有更高可耐受性，無(wú)幽閉感，不影響咳痰、進(jìn)食水及交談，可不間斷治療。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)氧療相比，HFNC治療成人急性呼吸衰竭患者可減少氣管插管率，但與NIPPV相比則無(wú)此優(yōu)勢(shì)[5]；另一項(xiàng)Meta分析則認(rèn)為，在急診科應(yīng)用HFNC治療急性呼吸衰竭患者，與常規(guī)氧療和NIPPV相比，其插管需要、治療失敗、住院和病死率均無(wú)差異[6]。然而，一項(xiàng)急診科納入急性心源性肺水腫患者(SpO2為88.7%±8%)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在30 min內(nèi)HFNC比常規(guī)氧療能更明顯地降低呼吸頻率，提高SpO2，但在改善住院率、機(jī)械通氣率及病死率等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；诂F(xiàn)有的研究結(jié)果，本指南建議對(duì)于有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的輕-中度低氧型呼吸衰竭患者可應(yīng)用HFNC(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))，推薦應(yīng)用的重點(diǎn)在于嚴(yán)格了適應(yīng)證。

5.心源性休克

冠狀動(dòng)脈再灌注治療是AMI并發(fā)心源性休克患者有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要干預(yù)措施。雖然，對(duì)所有可疑急性冠脈綜合征(ACS)的心源性休克患者，多個(gè)指南都推薦早期介入治療策略，但基于國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)發(fā)展不平衡之現(xiàn)狀，本指南特別聲明，“對(duì)急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)合并的心源性休克患者，若早期介入不能及時(shí)完成，可在權(quán)衡再灌注獲益、出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期造影時(shí)間延遲的基礎(chǔ)上，積極考慮靜脈溶栓治療”，其也是從學(xué)科本身的職能方面表述了急診的有所為和有所不為。

機(jī)械循環(huán)支持(mechanical circulatory support, MCS)裝置可改善心臟功能，提供足夠的心輸出量，從而提高器官組織灌注，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。ECMO治療可部分或全部代替心肺功能，為呼吸和心臟提供支持。近年來(lái)研究表明，靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)短期應(yīng)用可改善預(yù)后，且可在床邊經(jīng)皮啟動(dòng)，已漸成為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng)的心源性休克的一線治療(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。此領(lǐng)域的進(jìn)展雖然較快，但最終結(jié)局尚不樂(lè)觀，需要深入研究和實(shí)踐的關(guān)鍵或在于如何評(píng)估ECMO應(yīng)用的最佳適應(yīng)證及啟動(dòng)時(shí)機(jī)等。

6.藥物治療

基于利尿劑通過(guò)增加尿量和減輕水腫有效治療AHF的作用長(zhǎng)期以來(lái)已被臨床觀察所證實(shí)，本指南強(qiáng)調(diào)了利尿劑是治療AHF的重要基石，但同時(shí)增加了“早期評(píng)價(jià)利尿劑反應(yīng)，以識(shí)別利尿劑抵抗患者”的推薦(Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))，以期通過(guò)調(diào)整給藥方式、增加劑量、聯(lián)合應(yīng)用利尿劑(如噻嗪類(lèi))等快速改善利尿效果。

血管擴(kuò)張劑治療AHF在降低患者病死率方面的獲益尚缺乏充分的證據(jù)，但其可降低靜脈張力和動(dòng)脈張力，對(duì)伴有高血壓的AHF十分有效，目前仍是治療AHF的重要部分(Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。

不同正性肌力藥的研究結(jié)果差異較大，但隨著對(duì)一些較新型藥物臨床研究的深入，作為AHF治療的重要藥物也越來(lái)越受關(guān)注。本指南推薦靜脈正性肌力藥可用于心排血量降低導(dǎo)致組織器官低灌注的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的患者(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。鈣增敏劑有別于傳統(tǒng)的正性肌力藥物，幾項(xiàng)研究顯示，左西孟旦增加ADHF患者的每搏輸出量與LVEF，改善臨床癥狀，安全性良好。值得關(guān)注的是，一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，左西孟旦不增加伴有腎功能異常的急性HFrEF患者的短期或長(zhǎng)期病死率；兩項(xiàng)Meta分析表明，左西孟旦能降低左心室功能不全患者急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，總病死率降低。洋地黃類(lèi)藥是唯一既有正性肌力作用又有負(fù)性傳導(dǎo)作用的藥物，對(duì)于HFrEF、特別是伴房顫快速心室率(>110 bpm)的AHF患者多是首選。待心率穩(wěn)定改為地高辛口服，較低劑量的地高辛可能為HFrEF患者帶來(lái)更好的預(yù)后。還應(yīng)注意，對(duì)于有基礎(chǔ)合并癥如慢性腎臟病、存在影響地高辛代謝的因素如合并其他用藥及老年患者，宜定時(shí)測(cè)定血地高辛濃度。鹽酸奧普力農(nóng)是在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短的磷酸二酯酶抑制劑，但由于其較為特殊的藥理學(xué)特征，臨床應(yīng)用漸受重視。奧普力農(nóng)低劑量時(shí)，以肺血管擴(kuò)張作用為主，隨著劑量的增加，增加心排血量的作用更為突出并占主導(dǎo)地位，并且不明顯增加心率和心肌耗氧量。目前需要的是隨機(jī)對(duì)照的大規(guī)模臨床研究。

7.抗凝治療

本指南除了推薦無(wú)抗凝治療史和無(wú)抗凝治療禁忌證的AHF患者，應(yīng)用低分子肝素以降低深靜脈血栓和肺血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)外，還增加了推薦：①伴發(fā)房顫(CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分或女性≥3分)的AHF患者，應(yīng)接受維生素K拮抗劑(華法林)或新型口服抗凝藥(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC)治療，除非有禁忌證(Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))，因?yàn)樾乃グ榘l(fā)房顫進(jìn)一步增加血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。②雖然多數(shù)HFrEF患者合并冠狀動(dòng)脈疾病，對(duì)于這些不伴有房顫患者的抗凝治療尚存爭(zhēng)議。COMMANDER-HF研究納入了5022例合并冠心病、近期因心衰(LVEF中位數(shù)為34%)住院且無(wú)房顫的患者(中位年齡66歲)，在阿司匹林治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)接受利伐沙班 2.5 mg每日2次治療，平均隨訪21個(gè)月，結(jié)果未能改善患者的全因死亡、心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)，也未能改善心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦在近期有冠心病心衰住院史的HFrEF患者中啟用利伐沙班治療。COMPASS研究納入5902例其中合并心衰(LVEF≥40%)患者4250例，隨機(jī)分配至阿司匹林100 mg每日1次組、利伐沙班2.5 mg每日2次+阿司匹林100 mg每日1次組或利伐沙班5 mg每日1次組，平均隨訪23個(gè)月，與阿司匹林組相比，聯(lián)合用藥組減少了卒中和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，但心衰住院、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)并未減少，出血事件增加但致命性出血相對(duì)較少；與另外兩組相比，單純利伐沙班組未觀察到任何獲益。該研究認(rèn)為對(duì)于合并冠心病、LVEF>30%的HFrEF患者，可考慮在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用利伐沙班，以減少卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)。綜合現(xiàn)有研究結(jié)果，本指南謹(jǐn)慎推薦不伴房顫的HFrEF近期住院患者，可酌情加用新型口服抗凝藥(Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。

其三，遵從國(guó)情

1.除BNP/NT-proBNP外，利鈉肽前體中段(MR-proANP)也是心衰診斷的標(biāo)志物，且在歐美指南中得以推薦，但基于國(guó)內(nèi)迄今無(wú)此臨床檢測(cè)，本指南未予述及。

2.近年來(lái)陸續(xù)有報(bào)告治療心衰的新藥，雖然效果良好，但限于目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)此藥，本指南也未予述及。

可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑是一種新型的口服藥物，主要針對(duì)一氧化氮-鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷通路的調(diào)控，直接促進(jìn)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的產(chǎn)生，獲得心衰治療的臨床效益。最近的VICTORIA研究證實(shí)了維利西呱(Vericiguat)對(duì)HFrEF患者的安全性和有效性[7]。

卡培立肽(Carperitide)是基因重組的α型心房鈉尿肽，具有擴(kuò)張血管和利尿的雙重作用，降低心臟前、后負(fù)荷，增加心排血量但不影響心率。幾個(gè)回顧性研究表明，卡培立肽沒(méi)能提高生存率，且藥物價(jià)格相對(duì)昂貴，不過(guò)最新的研究顯示，低劑量的卡培立肽與AHF住院患者1年內(nèi)的心血管和全因病死率降低明顯相關(guān)[8]，日本循環(huán)學(xué)會(huì) (JCS) 推薦卡培立肽注射液用于AHF的治療(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))[9]。

3.烏拉地爾是國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為成熟的血管擴(kuò)張藥，主要阻斷突觸后α1受體，使外周阻力降低，同時(shí)激活中樞5-羥色胺1A受體，降低外周交感張力，可降低心臟負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，改善心功能，且對(duì)心率無(wú)明顯影響。雖然國(guó)外報(bào)告和應(yīng)用較少，歐美指南也無(wú)提及，但國(guó)內(nèi)有隨機(jī)對(duì)照的多中心研究評(píng)價(jià)其治療AHF的療效和安全性，根據(jù)研究的結(jié)果，本指南進(jìn)行了客觀敘述。

總之，我國(guó)對(duì)AHF從診治到管理，不僅只是臨床實(shí)踐上的轉(zhuǎn)變，而重要的是理念上的與時(shí)俱進(jìn)，期待并相信《急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南(2022)》必將對(duì)現(xiàn)階段和未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)急診的科學(xué)化、規(guī)范化、全程化管理AHF發(fā)揮重要作用。