陳 碩，辛有清，趙文景

（1.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

[關(guān)鍵字]微小病變腎??；中藥；趙文景；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

微小病變腎?。╩inimal change disease，MCD）以腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合為形態(tài)學(xué)特征，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)基本正常，是腎病綜合征常見(jiàn)病理類型，最常見(jiàn)于兒童，占腎病綜合征的10%～15%[1]。目前改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease:improving global outcomes，KDIGO）指南推薦其首選治療藥物為激素，但6個(gè)月足療程治療完全緩解率僅50%，平均緩解時(shí)間為3～4個(gè)月，且超過(guò)一半的成人MCD患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，約1/3的患者可能出現(xiàn)反復(fù)或者激素依賴[1-2]。對(duì)于激素抵抗或依賴的MCD患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用聯(lián)合免疫抑制劑治療，但療效仍不確切，且副作用明顯，目前仍是臨床常見(jiàn)且難治的慢性腎臟病之一[3]。針對(duì)目前西醫(yī)治療存在不良反應(yīng)大、治療時(shí)間長(zhǎng)及復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題，許多MCD患者開(kāi)始尋求中醫(yī)藥治療。

趙文景教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張炳厚學(xué)術(shù)繼承人，第四批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，從事腎臟病臨床工作二十余年，在多種腎臟疾病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟隨趙文景學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)單純運(yùn)用中藥治療成人MCD有較好的臨床療效，有幸聆聽(tīng)?zhēng)熃?，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)對(duì)MCD這一病名并無(wú)直接記載，其以水腫、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，中醫(yī)臨床學(xué)者常將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”等范疇。趙文景針對(duì)其臨床特點(diǎn)，在繼承張炳厚“補(bǔ)腎八法”及姚正平“命門-三焦氣化”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，認(rèn)為MCD病位以脾腎為中心，涉及肺、三焦，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為其本，濕熱、水濕、血瘀為其標(biāo)，其不同階段亦各有側(cè)重。早期以脾腎虧虛，水濕內(nèi)停為主，后期在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上，標(biāo)實(shí)漸顯，并導(dǎo)致疾病進(jìn)展。脾居中州，斡旋三焦，為制水之臟，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，水無(wú)所制，水濕泛濫而發(fā)水腫；腎處下焦，為先天之本，主水液，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，溢于皮膚，故為腫；腎不固精，脾不斂精，精微外瀉，則發(fā)為尿濁。趙文景認(rèn)為，濕熱為病，十分常見(jiàn)，如朱丹溪在《格致余論·生氣通天論病因章句辨》中所云：“六氣之中，濕熱為病，十居八九。”[4]目前，氣候變暖、生活水平改善、過(guò)食肥甘厚味，易導(dǎo)致飲食停滯，濕阻中焦，郁久化熱，形成濕熱，且腎病患者利尿藥物的應(yīng)用，耗傷陰液，陽(yáng)熱自生，以及激素、免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用使機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，產(chǎn)生“藥源性濕熱證”。趙文景認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)貫穿蛋白尿的始終，濕熱日久必致血瘀，濕熱血瘀阻礙三焦決瀆，氣道不利，水濕內(nèi)停則發(fā)為水腫。趙文景在治療過(guò)程中重視調(diào)整體質(zhì)，其認(rèn)為不同體質(zhì)狀態(tài)，對(duì)致病因素的耐受性也不同，個(gè)體體質(zhì)狀態(tài)還決定致病因子的易感性、發(fā)病與否及病證類型的傾向性。素體腎虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)可能對(duì)MCD更為易感，因此，在發(fā)病早期糾正偏頗體質(zhì)可能會(huì)阻斷疾病的進(jìn)展。

2 辨證論治及用藥特點(diǎn)

2.1 顧護(hù)脾腎為根本《景岳全書(shū)·腫脹》記載“水腫證，以精血皆化為水，多屬虛敗，宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也?！盵5]《丹溪心法》提出水腫治療要“大補(bǔ)中宮”，強(qiáng)調(diào)“水腫因脾虛不能制約水，水漬妄行，當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)則健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行，非五苓、神佑之行水也?！盵6]趙文景臨床治療MCD主張從脾治腎，強(qiáng)調(diào)調(diào)理后天脾胃，以培補(bǔ)先天腎氣之陰陽(yáng)，常選六君子湯加減，于平和中顧護(hù)中焦，堅(jiān)固后天以充先天。張炳厚認(rèn)為，腎具有“精易耗，陰常虛”特點(diǎn)。在其學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，趙文景臨床治療MCD重視滋補(bǔ)腎陰，強(qiáng)調(diào)陰中求陽(yáng)，常選平調(diào)腎陰之六味地黃湯加減，其陰虛明顯者，酌加龜甲、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等滋養(yǎng)腎陰之品，陰虛則內(nèi)熱生，故在滋陰的同時(shí)其常選用知母、黃柏、鬼箭羽清虛熱以堅(jiān)陰；陽(yáng)虛明顯者，酌加附子、淫羊藿、巴戟天、紫河車、桂枝等溫補(bǔ)腎陽(yáng)；腎虛不固者，酌加蓮須、覆盆子、金櫻子、菟絲子、五味子等益氣固腎。此外，趙文景認(rèn)為MCD患者以虛為本，故大多不耐過(guò)度攻伐及藥性太重太偏之品，在治療過(guò)程中要注意維護(hù)腎元，臨證應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，適當(dāng)配伍，以免誤犯虛虛之戒。

2.2 清利濕熱貫穿始終《臨證指南醫(yī)案》云：“濕熱無(wú)形，入肺為喘，乘脾為脹……其濕熱布散三焦?！盵7]趙文景認(rèn)為，蛋白尿?yàn)槠⒛I不固，精微下泄所致，而濕熱稽留是影響脾腎統(tǒng)攝封藏功能的重要因素。濕熱為患，并非獨(dú)見(jiàn)一證，濕邪黏滯重濁、纏綿難愈，濕阻氣機(jī)，熱耗氣津，血行不暢，濕熱致瘀；濕熱合邪，如油入面，內(nèi)風(fēng)自生，致濕熱生風(fēng)；濕性趨下，濕熱久蘊(yùn)，熱邪傷陰，易傷腎陰。因此常形成濕熱夾瘀、濕熱生風(fēng)、濕熱傷陰等諸多變證，濕熱合邪，壅滯三焦致臟腑功能失調(diào)，從而進(jìn)一步加速濕、濁、瘀等有形病理產(chǎn)物的堆積，導(dǎo)致疾病的進(jìn)展與反復(fù)發(fā)生，故濕熱留戀是腎性蛋白尿反復(fù)發(fā)作遷延不愈的重要因素。《丹溪醫(yī)集·金匱鉤玄》亦云：“滑者，小便精滑下也，俱是膀胱濕熱，雖有赤白之異，終無(wú)寒熱之別?！盵8]趙文景重視補(bǔ)腎清相火，清利濕熱，認(rèn)為濕熱不除，蛋白難消，水腫難利，濕熱除則三焦暢，三焦暢則氣化復(fù)，濕熱為患，蒸騰上下，臨床中亦根據(jù)濕邪所在部位偏重各有不同予以相應(yīng)側(cè)重。MCD患者濕熱之邪多分布于脾經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)，亦常有彌漫三焦之例，趙文景提出“濕之所在，治之所向”。濕在足太陰脾經(jīng)者治以苦辛通降，常用黃連、半夏、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、白蔻等苦辛通降之品；濕在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)者，治以淡滲利濕，常用云茯苓、豬苓、土茯苓、車前草、石韋、薏苡仁、澤瀉、白花蛇舌草等淡滲利濕；濕在手陽(yáng)明大腸經(jīng)者，治以通下逐濕，常用土大黃、芒硝等通下之品；濕邪蔓延三焦，治以宣通分消，常用三仁湯以宣上暢中滲下，使得濕熱之邪從三焦分消。

2.3 從腎絡(luò)論治，重視活血，善用蟲(chóng)類通絡(luò)五臟皆有絡(luò)脈，腎臟亦然。趙文景認(rèn)為MCD早期階段就已存在“腎絡(luò)損傷、腎絡(luò)瘀滯”。腎單位是由微血管組成的血循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，是腎絡(luò)的重要組成部分，尤其是腎小球毛細(xì)血管袢，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致其易形成瘀滯阻塞，易入難出、易積成形的絡(luò)脈發(fā)展特點(diǎn)，導(dǎo)致腎臟功能受損，精微物質(zhì)外泄及水液代謝障礙，從而出現(xiàn)蛋白尿及水腫。蛋白尿的出現(xiàn)是腎絡(luò)受損的標(biāo)志，早期干預(yù)可有效阻止疾病的進(jìn)展。及時(shí)合理應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)之品，使腎絡(luò)漸通，氣血精微重新得以輸布至關(guān)重要，但腎絡(luò)瘀阻難通難破，非單純草木之品所能奏效，惟血肉有情之蟲(chóng)類藥物才能松動(dòng)病根，疏絡(luò)剔邪，將潛伏于內(nèi)的風(fēng)痰濕瘀剔逐于外。因此治療上在應(yīng)用活血化瘀之品的同時(shí)，常常合用大量蟲(chóng)類藥物，以活血息風(fēng)、逐邪通絡(luò)。趙文景臨床常用丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍、莪術(shù)、牡丹皮、三棱等活血化瘀藥物，以及水蛭、全蝎、地龍、龜甲、蟬蛻、僵蠶、穿山甲等蟲(chóng)類藥物。

2.4 體質(zhì)偏頗要參詳《靈樞·論痛》記載：“筋骨之強(qiáng)弱，肌肉之堅(jiān)脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同?！盵9]《靈樞·五變》中記載：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”，“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異”，“小骨弱肉者，善病寒熱”，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”[9]。人在生長(zhǎng)過(guò)程中因天地之氣不同而形成不同體質(zhì)，進(jìn)而決定了不同疾病的易感性。趙文景重視體質(zhì)因素，臨床中發(fā)現(xiàn)素體腎虛、濕熱、血瘀體質(zhì)可能對(duì)MCD更為易感，認(rèn)為糾正體質(zhì)偏頗是治病求本的重要體現(xiàn)，如《景岳全書(shū)卷》中說(shuō)：“當(dāng)識(shí)因人因證之辨。蓋人者，本也，證者，標(biāo)也。證隨人見(jiàn)，成效所由。”[5]《醫(yī)門法律》[10]所謂：“故凡治病者，在必求于本，或本于陰，或本于陽(yáng)，知病之由，蕩生而直取之，乃為善治”。治本就是探求患者的陰陽(yáng)動(dòng)靜、失衡的傾向性而治，即以體質(zhì)的陰陽(yáng)偏頗為本，在疾病的診療立法處方方面應(yīng)充分考慮體質(zhì)因素。在針對(duì)MCD的治療處方中，趙文景強(qiáng)調(diào)辨體論治，重視體質(zhì)的調(diào)整，糾正體質(zhì)偏頗，往往可收到事半功倍之效。臨床中針對(duì)腎虛體質(zhì)，趙文景教授認(rèn)為調(diào)治偏陽(yáng)虛應(yīng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，不能峻補(bǔ)，需陰中求陽(yáng)，且要兼顧溫通督脈，常用溫陽(yáng)組藥為附子、桂枝、熟地黃、白芍、鹿角片。附子、桂枝配伍熟地黃、白芍取陰中求陽(yáng)之意，督脈為陽(yáng)脈之海，敷布命門之火。鹿性陽(yáng)，入督脈。鹿茸壯督脈之陽(yáng)，鹿角霜通督脈之氣，鹿角膠補(bǔ)督脈之血。趙文景據(jù)此，常用鹿角片溫通督脈之氣血。真陰不足，可涉及精、血、津、液的虧虛，因此趙文景在調(diào)治陰虛的同時(shí)，注意結(jié)合填精、養(yǎng)血之品。偏陰虛體質(zhì)者強(qiáng)調(diào)滋陰與清熱并用，且需加理氣之品，以防滋膩太過(guò)妨礙中焦脾胃。趙文景常用滋陰組方為生地黃、紫河車、陳皮、枳殼、黃柏。生地黃為清熱涼血養(yǎng)陰生津之要藥，《珍珠囊》記載其“涼血、生血、補(bǔ)腎水，益真陰”[11]。紫河車為血肉有情之品，具有養(yǎng)血、益精之效，腎藏精，精血同源，補(bǔ)陰虧之根，配伍陳皮、枳殼使補(bǔ)而不滯。黃柏清熱堅(jiān)陰分。調(diào)治濕熱體質(zhì)應(yīng)化濕與健脾共行，常用組方為生薏苡仁、赤小豆、白術(shù)。調(diào)治血瘀體質(zhì)應(yīng)理氣活血，活血藥中常佐以少量理氣藥，常用藥物包括赤芍、丹參、八月札、當(dāng)歸、川芎、桃仁等。

3 病案舉隅

3.1 初發(fā)MCD患者，男，21歲，2017年12月8日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)尿檢異常2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（3+），尿紅細(xì)胞（2+），腎功能、血壓均正常，無(wú)水腫。北京大學(xué)醫(yī)院查24 h尿蛋白：2.09 g/24 h，腎穿刺示：腎小球微小病變。予厄貝沙坦口服，150 mg/次，1次/d。刻下癥：大量泡沫尿，口干喜熱飲，顏面部痤瘡，納眠可，大便調(diào)，夜尿1～2次。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查（2017年11月30日，北京大學(xué)第一醫(yī)院）:尿蛋白（4+），尿潛血（+）。24 h尿蛋白總量：3.2 g/24 h；總蛋白：60.4 g/L，白蛋白：32 g/L，肌酐：68 μmol/L，尿素氮6.78 mmol/L；抗核抗體系列（－）。西醫(yī)診斷：慢性腎炎綜合征，微小病變腎病。中醫(yī)診斷：尿濁病，辨證：脾腎兩虛證，兼有濕熱。治則：健脾益腎，清利濕熱，擬方參芪地黃湯加減。處方：黃芪20 g，黨參15 g，熟地黃20 g，牡丹皮20 g，山藥20 g，山萸肉20 g，茯苓20 g，川桂枝15 g，覆盆子30 g，菟絲子20 g，青風(fēng)藤20 g，蓮須20 g，白花蛇舌草30 g，黃連9 g，甘草10 g，赤芍20 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚2次口服。黃葵膠囊（江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，0.5 g/粒）口服，5粒/次，3次/d。

2診：2018年1月8日，患者尿中泡沫略減少，乏力，手足不溫，面部痤瘡稍改善，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)。24 h尿蛋白總量：1.38 g/24 h，總蛋白：66.0 g/L，白蛋白：43.1 g/L。上方黃芪改為50 g，黨參改為20 g，去黃連、甘草，加莪術(shù)20 g，當(dāng)歸20 g，黑順片10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚2次口服。

3診：2018年3月4日，患者尿中泡沫明顯減少，手足溫，偶有咽癢，納眠可，大便調(diào)，夜尿1次或無(wú)夜尿。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。24 h尿蛋白總量：0.19 g/24 h，總蛋白：61.7 g/L，白蛋白：40.9 g/L。上方黃芪改為30 g，去當(dāng)歸、黑順片，加桔梗15 g，土茯苓30 g。繼服黃葵膠囊（江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，0.5 g/粒），5粒/次，3次/d。

趙文景繼守上方，適當(dāng)加減，囑患者隔日服。隨訪2年，患者24 h尿蛋白持續(xù)小于0.3 g/24 h。

按語(yǔ)：患者青年男性，既往體健，病程短，既往未使用過(guò)激素及免疫抑制劑。本案辨證為脾腎兩虛證，兼有濕熱，治宜健脾益腎，清利濕熱，方選參芪地黃湯加減，方中黃芪甘溫，益氣健脾，黨參甘平，補(bǔ)中益氣，黨參偏于陰而補(bǔ)中，黃芪偏于陽(yáng)而實(shí)表，兩藥相和，一里一表，一陰一陽(yáng)，相互為用，共奏健脾補(bǔ)氣之功，合補(bǔ)腎之經(jīng)典方“地黃湯類”以達(dá)脾腎雙補(bǔ)之效。桂枝溫腎助陽(yáng)。熟地黃、山萸肉、山藥滋補(bǔ)肝、脾、腎三臟之陰，陰陽(yáng)相生，剛?cè)嵯酀?jì)，使腎之元?dú)馍療o(wú)窮。澤瀉、茯苓利水滲濕，牡丹皮擅入血分，配伍桂枝可調(diào)血分之滯。諸藥合用，助陽(yáng)之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽(yáng)振奮，氣化復(fù)常。在溫補(bǔ)腎陽(yáng)方面趙文景常以桂枝易肉桂，其認(rèn)為桂枝藥性偏走，溫下焦的同時(shí)，助陽(yáng)化氣利水。初診時(shí)趙文景以覆盆子、菟絲子、蓮須、茯苓增加補(bǔ)腎健脾之效?；颊邼駸嶂竺黠@，故加用青風(fēng)藤、白花蛇舌草、黃連以清利濕熱，同時(shí)合用黃葵膠囊以增加清熱利濕之效。2診時(shí)，患者濕熱之象減輕，遂增加黃芪、黨參之用量，同時(shí)加用附子大溫之品以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，顧護(hù)根本，亦加用莪術(shù)、當(dāng)歸以活血通絡(luò)。

3.2 激素反復(fù)依賴MCD患者，女，26歲，2018年5月5日就診。主訴：周身浮腫反復(fù)發(fā)作伴泡沫尿7年余，加重1個(gè)月余。患者2010年12月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿中泡沫多，于寧夏當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查尿常規(guī)：尿蛋白（3+），診斷為腎病綜合征。2011年2月至北京大學(xué)第一醫(yī)院查24 h尿蛋白總量：4.92 g/24 h，腎穿刺示腎小球微小病變，予醋酸潑尼松口服，50 mg/次，1次/d。周身浮腫緩解，約10 d后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。1個(gè)月后患者自行停用激素，持續(xù)中藥治療，間斷復(fù)查尿常規(guī)、血白蛋白未見(jiàn)異常。2011年7月復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（3+），血白蛋白逐漸下降，間斷周身浮腫，外院經(jīng)中藥治療后浮腫可緩解。2011年11月周身浮腫加重，尿量逐漸減少，復(fù)查腹部B超示大量腹水，右腎大小9.5 cm×3.5 cm×3.8 cm，實(shí)質(zhì)厚0.9 cm，左腎大小9.2 cm×4.1 cm×3.7 cm，實(shí)質(zhì)厚度0.7 cm。白蛋白：19.9 g/L，總膽固醇：18.94 mmol/L，甘油三酯：3.73 mmol/L，口服甲潑尼龍，32 mg/次，1次/d。規(guī)律減量，2013年11月21日復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（2+），口服甲潑尼龍，32 mg/次，1次/d。規(guī)律用藥，患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰，2018年3月25日勞累后再次出現(xiàn)尿中泡沫增多，雙下肢水腫，查尿常規(guī)：尿蛋白（3+），24 h尿蛋白總量：6.192 g/24 h。患者近期有生育要求，拒絕激素及免疫抑制劑治療。刻下癥見(jiàn)：雙下肢、眼瞼浮腫，尿中泡沫較多，尿色黃，尿量約1 000 mL，時(shí)有腰酸乏力，納食不馨，口干喜飲，畏熱汗出，眠欠安，大便日行1次，質(zhì)軟成形，舌暗，苔薄白，脈弦細(xì)。24 h尿蛋白總量：6.586 g/24 h，尿蛋白（3+），尿潛血（-），總蛋白：45.6 g/L，白蛋白：18.2 g/L，總膽固醇：9.13mmo/L，甘油三酯：1.96 mmol/L，血肌酐：50 μmol/L，尿素氮：7.03 mmol/L。西醫(yī)診斷：腎病綜合征，微小病變腎病。中醫(yī)診斷：水腫病，辨證：脾氣虛腎陰虛，水濕內(nèi)停。治則：健脾氣補(bǔ)腎陰，利水消腫，暢三焦，擬方四君地龜湯加減。處方：黨參30 g，麩炒白術(shù)15 g，云茯苓30 g，熟地黃30 g，黃芪30 g，龜甲20 g，豬苓20 g，桂枝12 g，鬼箭羽20 g，覆盆子30 g，菟絲子20 g，青風(fēng)藤20 g，牡蠣30 g，合歡皮20 g，北柴胡12 g，法半夏9 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2診：2018年5月14日，患者雙下肢及眼瞼浮腫明顯減輕，尿中泡沫減少，尿色淡黃，仍時(shí)感腰酸乏力，納食不馨，口干喜飲，畏熱汗出稍改善，眠尚可，大便調(diào)，舌暗，苔薄白，脈弦細(xì)。24 h尿蛋白總量：3.731 g/24 h，尿蛋白（2+），尿潛血（-），總蛋白：49.7 g/L，白蛋白：19.9 g/L。原方黃芪改為50 g，牡蠣改為20 g，去合歡皮，加赤芍15 g。14劑，1劑/d，水煎服。

3診：2018年6月2日，患者水腫已消退，尿中泡沫時(shí)有時(shí)無(wú)，腰酸乏力明顯減輕，稍感口干，納可，眠欠安，大便調(diào)。舌暗，苔薄白，脈弦細(xì)。24 h尿蛋白總量：33.8 mg/24 h，尿蛋白（-），尿潛血(-)，總蛋白：58.6 g/L，白蛋白：40.1 g/L。前方去豬苓、半夏、柴胡，加土茯苓20 g，生地黃30 g，茯神15 g。30劑，1劑/d，水煎服。隨訪1年余，尿蛋白定量持續(xù)小于0.3 g/24 h。

按語(yǔ)：本案患者為青年女性，既往體健，腎臟穿刺明確診斷為微小病變樣腎病，病程長(zhǎng)，激素治療有效，但反復(fù)發(fā)作4次，未使用免疫抑制劑。四君地龜湯治療2個(gè)月余尿蛋白轉(zhuǎn)陰。本案以四君地龜湯為主方治療脾氣虛腎陰虛，水濕內(nèi)停之MCD，獲得佳效。補(bǔ)腎地龜湯[12]為張炳厚補(bǔ)腎八法的基礎(chǔ)方，其組方為熟地黃、龜甲、全當(dāng)歸、黃芪、澤瀉。方中熟地黃、龜甲共為君藥，熟地黃甘微溫，培補(bǔ)腎陰，滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)精益髓，為滋補(bǔ)腎陰之要藥，熟地黃得陰氣最全，補(bǔ)腎陰最真，龜甲為血肉有情之品，甘寒，得陰氣最厚，補(bǔ)腎陰最純，兩藥相伍，培補(bǔ)真陰。全當(dāng)歸為臣藥，補(bǔ)血活血，助熟地黃生精補(bǔ)血。佐以甘溫黃芪，以益氣升陽(yáng)，輔生地黃大補(bǔ)氣精，澤瀉亦為佐藥，《醫(yī)經(jīng)溯洄集》言澤瀉有“瀉腎邪，養(yǎng)五臟，益氣力，起陰氣，補(bǔ)虛損之功”，故取澤瀉泄熱利水，兼能補(bǔ)腎之功，并能使熟地黃補(bǔ)而不膩。五藥合用，滋補(bǔ)腎陰。趙文景在繼承張炳厚重視滋補(bǔ)腎陰、喜用熟地黃學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)MCD的病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)健脾固本、通絡(luò)之功效，形成了四君地龜湯。其組方為補(bǔ)腎地龜湯合麩炒白術(shù)、水蛭、黨參、茯苓，以補(bǔ)后天、固先天，此為補(bǔ)腎八法之間補(bǔ)法。方中熟地黃補(bǔ)腎陰生腎血。全當(dāng)歸既能補(bǔ)血又能活血，徹上徹下，可攻可補(bǔ)。龜甲補(bǔ)腎陰，斂虛火潛陽(yáng)。水蛭活血祛瘀搜絡(luò)。黨參補(bǔ)脾肺之氣。炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水。茯苓健脾利水滲濕。黃芪益氣升陽(yáng)，健脾補(bǔ)中，且能助陽(yáng)通陽(yáng)，使本方補(bǔ)而不滯，此外黃芪配伍熟地黃大補(bǔ)氣精。澤瀉利水道、安五臟，配伍熟地黃增強(qiáng)補(bǔ)腎之功，并佐制熟地黃之滋膩，使補(bǔ)而不膩，取其通也，共奏補(bǔ)腎健脾、益氣通陽(yáng)之功。覆盆子配伍蓮須固腎澀精。菟絲子辛潤(rùn)溫陽(yáng)。方中加覆盆子、菟絲子補(bǔ)腎澀精。白花蛇舌草清熱解毒利濕。桂枝、豬苓通陽(yáng)利水，合四君地龜湯，共奏健脾氣補(bǔ)腎陰、利水通絡(luò)、暢三焦之功。

4 小 結(jié)

MCD是原發(fā)性腎病綜合征中常見(jiàn)的病理類型，占成人腎病綜合征的10.9%～38.5%[13-15]，激素療法是治療成人MCD的一線方案，絕大多數(shù)成人MCD對(duì)激素治療敏感，但仍存在激素抵抗、激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)等問(wèn)題[1-3]。目前中醫(yī)學(xué)治療MCD，往往同時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，其目的以減少激素依賴和抵抗、減輕激素副作用、預(yù)防復(fù)發(fā)為主[16]，單純運(yùn)用中藥治療MCD難度相對(duì)較大。但部分MCD患者因激素依賴、抵抗，導(dǎo)致頻繁復(fù)發(fā)，或者存在使用激素及免疫抑制劑禁忌等情況，而尋求中醫(yī)藥治療。趙文景采用單純中藥治療MCD，取得滿意療效。趙文景認(rèn)為，中醫(yī)辨證治療成人單純MCD初發(fā)患者效果更顯著，癥狀緩解更快，合并腎衰竭患者癥狀緩解較慢；24 h尿蛋白定量6 g/24 h以下的患者好轉(zhuǎn)較快；難治性患者可加用雷公藤多苷片；與膜性腎病等其他類型腎病綜合征比較，中藥治療MCD癥狀緩解較快，完全緩解時(shí)間通常小于3個(gè)月，且復(fù)發(fā)率低；中藥治療MCD避免了長(zhǎng)期使用大劑量激素及免疫抑制劑所致的副作用。