賀璞玉，倪 青

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）系慢性高血糖所致的腎臟損害，臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和/或腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）進(jìn)行性下降為主要特征，是我國終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）第二大病因，是血液透析的首要原因，約占44.2%，且占比呈上升趨勢[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎消”“尿濁”“關(guān)格”等范疇。目前，西醫(yī)對DKD的治療以控制血糖、控制血壓、控制血脂及減少蛋白尿?yàn)橹鱗2]。中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)多層次調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，在延緩疾病的發(fā)生及進(jìn)展、減少致殘率和死亡率、改善相關(guān)癥狀及提高患者的生活質(zhì)量等方面具有突出的優(yōu)勢。

倪青教授，為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，經(jīng)多年臨證在診治DKD方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，且療效顯著。倪青臨床中采用“病證結(jié)合”的診療模式，在治療過程中主張“早期治絡(luò)，全程通絡(luò)”，強(qiáng)調(diào)該疾病“預(yù)防重于治療”，常采用益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽等治法。筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料，從“分清標(biāo)本緩急，明確整體治則”“統(tǒng)籌三大舉措，提高臨床療效”“立足辨證論治，合參藥理精準(zhǔn)施治”“辨證選用藥茶藥膳，促進(jìn)疾病康復(fù)”四方面對倪青治療糖尿病腎病的思路與方法進(jìn)行總結(jié)，以期為糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療提供借鑒。

1 分清標(biāo)本緩急，明確整體治則

倪青師從著名腎病專家時振聲教授，繼承與發(fā)展了時老診治腎病的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為糖尿病腎病是由先天稟賦不足，久病消渴，情志失調(diào)，勞作太多等諸多因素導(dǎo)致痰凝、水停、血瘀、濁毒、虛損、濕濁（熱）等而誘發(fā)；病性虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰兩虛、脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)以濕、痰、瘀蘊(yùn)結(jié)為主，且脈絡(luò)損傷貫穿疾病的始終。

《外臺秘要》記載：“消渴……其久病變或發(fā)癰疽或?yàn)樗　?，提出了類似糖尿病腎病的表現(xiàn)。消渴病本身是由于過食醇酒厚味，濕熱內(nèi)生，化燥傷陰；或恣情縱欲，腎陰內(nèi)耗；或五志過極，郁而化熱等致熱灼傷陰，陰虛陽亢，病程日久，不僅傷陰，氣亦暗耗，陰損及陽，氣陰兩虛。消渴病為水谷精微物質(zhì)代謝失常的具體表現(xiàn)，水谷精微物質(zhì)的正常代謝依賴脾之化生、轉(zhuǎn)輸、布散與腎之蒸騰氣化，脾腎虧虛則精微物質(zhì)環(huán)流障礙，使氣機(jī)不暢，肺失宣降，肝失疏泄，三焦水道不利，加重代謝紊亂，因此，DKD的發(fā)病以氣陰兩虛，脾腎虧虛為本。脾腎虧虛，水濕輸布障礙，久聚生痰，痰凝日久阻絡(luò)致瘀，故本病以濕、痰、瘀蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)[3]。此外，倪青吸收現(xiàn)代醫(yī)家提出的糖尿病腎病絡(luò)病理論，如戴恩來的“腎絡(luò)的灌布結(jié)構(gòu)與腎小球毛細(xì)血管相似”理論及南征提出的“毒損腎絡(luò)”學(xué)說[4]等，結(jié)合DKD是由于糖尿病血糖控制不佳、高糖等因素導(dǎo)致腎動脈炎癥、腎動脈硬化的現(xiàn)代生理病理改變機(jī)制，認(rèn)為脈絡(luò)損傷貫穿疾病的始終。

倪青在臨證過程中謹(jǐn)守整體觀及辨證論治的中醫(yī)基本思想，強(qiáng)調(diào)DKD的治療必須注意審視虛實(shí)，權(quán)衡標(biāo)本緩急，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，從而確立治療法則，方可切中要害，提高療效。因DKD通常病程較長，病情反復(fù)，遷延難愈，病性虛實(shí)夾雜，在病情發(fā)展過程中常出現(xiàn)痰凝、水停、血瘀、濁毒、虛損、濕濁（熱）等實(shí)邪，這些邪實(shí)變化迅速，極易損傷氣陰，導(dǎo)致正虛的進(jìn)一步加重，故需詳觀病情變化，分清邪正主次，不可一味地扶正或祛邪，勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。在病情穩(wěn)定期，以扶正治本為主，兼治其標(biāo)；在病情變化期，治標(biāo)為主，輔以治本。疾病穩(wěn)定期，患者常以臟腑氣血功能不足為突出表現(xiàn)，因此治療上要以固澀補(bǔ)虛為主；在疾病變化期，機(jī)體出現(xiàn)“毒”“痰”“濕”“瘀”等病理產(chǎn)物的相互膠結(jié)，加速疾病的發(fā)生與發(fā)展，若臨床表現(xiàn)以“毒”為主，則強(qiáng)調(diào)及時排出毒邪，因毒邪積聚，常常損傷臟腑，變證百出，病情危急，需明辨“毒”的不同表現(xiàn)形式，如濕毒、瘀毒、溺毒、糞毒等，確立治則治法；若以“痰”為主要表現(xiàn)，則化痰為主；若以“濕”為主要表現(xiàn)，則以利濕為主；若以“瘀”為主要表現(xiàn)，則注重活血化瘀。同時還應(yīng)注意，脈絡(luò)損傷貫穿疾病的始終，因此要將治絡(luò)通絡(luò)貫穿疾病治療的全過程。

2 統(tǒng)籌三大舉措，提高臨床療效

2.1 “病證結(jié)合”，動態(tài)演變分類分層倪青注重糖尿病腎病的病證結(jié)合治療，即將疾病分期與辨證分型相結(jié)合。積多年診治DKD的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過本病臟腑氣血陰陽失調(diào)及邪正盛衰消長變化的動態(tài)演變規(guī)律，結(jié)合林蘭教授消渴病“三型辨證”，倪青教授認(rèn)為本病病性會發(fā)生從陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的轉(zhuǎn)變，疾病早期以肝腎陰虛或脾腎氣虛為主，中期即臨床期以氣陰兩虛常見，后期即慢性腎功能衰竭期則致陰陽兩虛。

在糖尿病腎病的早期，患者一般特異性表現(xiàn)不明顯，僅可通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿白蛋白、肌酐升高，若患者以頭暈頭痛、腰酸耳鳴、兩目干澀、五心煩熱、面紅目赤、大便干結(jié)、舌紅苔薄黃、脈弦細(xì)數(shù)為主要臨床表現(xiàn)，辨證屬肝腎陰虛證，常用歸芍地黃湯或六味地黃丸合二至丸以滋養(yǎng)肝腎。若患者臨床表現(xiàn)為腰膝酸痛，畏寒肢冷，面色萎黃，神疲乏力，大便稀溏，小便清長，舌淡胖或有齒痕，苔薄白或水滑，脈沉細(xì)等一派脾腎氣虛之象，常用水陸二仙丹合芡實(shí)合劑以健脾固腎，同時佐以清熱之品。

在糖尿病腎病臨床期，患者開始出現(xiàn)間歇性蛋白尿，病情控制欠佳或勞動后逐漸呈持續(xù)性增多，病情持續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)低蛋白血癥、腎性高血壓、水腫等[5]。若患者臨床癥狀以氣短自汗，倦怠乏力，手足心熱，咽干舌燥，渴欲飲水，大便干結(jié)或先干后稀，舌紅胖大，少苔有齒痕或舌淡有齒痕，脈沉細(xì)或弦細(xì)為主，辨證為氣陰兩虛證，常用參芪地黃湯、生脈散合杞菊地黃湯益氣養(yǎng)陰；若見面色萎黃，倦怠乏力，面目肢腫，腰以下為甚，脘腹脹滿，納呆便溏，形寒肢冷，小便短少，舌體胖大舌淡或黯淡，苔白膩，脈濡細(xì)等脾腎陽虛的表現(xiàn)，則以濟(jì)生腎氣丸合實(shí)脾飲加減健脾溫腎，利水消腫。

在慢性腎功能衰竭期，患者尿蛋白增加，水腫、高血壓、惡心嘔吐等臨床癥狀逐漸加重，相繼出現(xiàn)腎功能加速惡化甚至發(fā)生腎衰竭，對于以面色白光白，形寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲飲，大便或干或細(xì)，舌紅胖，脈沉細(xì)為主，辨證為陰陽兩虛證者，用桂附地黃湯、濟(jì)生腎氣湯、大補(bǔ)元煎合龜板膠、鹿角膠、仙茅、淫羊藿等藥物以滋陰補(bǔ)陽，補(bǔ)腎固本；若見腎陽衰微證，根據(jù)具體臨床表現(xiàn)選用參附湯或真武湯以溫補(bǔ)命門，化氣行水；若患者濁毒內(nèi)蘊(yùn)明顯，表現(xiàn)為大便秘結(jié)伴惡心嘔吐等，常用大黃附子湯加味蒲公英等中草藥通腑泄?jié)帷?/p>

2.2 辨“核心癥狀”，緊抓病機(jī)層層遞進(jìn)糖尿病腎病中后期，患者以水腫、蛋白尿、嘔吐、大便秘結(jié)、貧血、癰疽等為常見的臨床癥狀。倪青臨床上非常重視患者的癥狀表現(xiàn)，并針對不同癥狀辨證論治，旨在改善其臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.2.1 氣血不利，聚而成水，則發(fā)為水腫 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣血相關(guān)，“血為氣之母，氣為血之帥”，血液的正常運(yùn)行依靠心氣的推動、肺氣的宣發(fā)布散及肝氣的調(diào)達(dá)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》記載：“血不利則為水”[6]，結(jié)合本病本虛除脾腎不足外，常常出現(xiàn)氣血衰少，標(biāo)實(shí)除痰濕毒病理產(chǎn)物因素外，氣血郁遏導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生的特征，可知?dú)庋焕潜静∷[的重要病機(jī)[7]。因此，倪青臨床上多辨證選用防己黃芪湯、防己茯苓湯、苓桂術(shù)甘湯等以健脾利水，實(shí)脾飲、濟(jì)生腎氣丸、真武湯以溫陽利水，當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸合益母草、茺蔚子等中草藥以活血利水，己椒藶黃丸、疏鑿飲子以前后分消，葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺逐水。

2.2.2 腎絡(luò)損傷，精微滲漏，則為蛋白尿 糖尿病腎病患者日久肝腎虧虛，無力推動精微輸布運(yùn)化，釀生濕熱，壅滯于腎，熱傷血絡(luò)，瘀熱阻于絡(luò)，使得腎絡(luò)損傷，腎失封藏，精微滲漏，則為蛋白尿。因此，倪青臨床上多辨證選用水陸二仙丹以補(bǔ)腎固澀，抵當(dāng)湯以活血通絡(luò)，黃芪生脈飲合六味地黃湯以益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀，芡實(shí)合劑以益氣固澀。

2.2.3 濁毒犯胃，胃氣不和，則發(fā)為嘔吐 糖尿病腎病后期出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀較為多見，且難以控制。該癥狀多由于濁毒內(nèi)停，郁熱內(nèi)蘊(yùn)，致胃氣上逆，則發(fā)為嘔吐，或因脾胃衰敗，運(yùn)化失常，水飲、痰濁、毒邪上逆，使胃氣不得下降所致[8]。倪青認(rèn)為，嘔吐的主要病機(jī)為濁毒犯胃，胃氣不和，臨床上四診合參，辨證應(yīng)用蘇葉黃連飲以清熱化濕，和胃止嘔，黃連溫膽湯以清熱燥濕，理氣化痰，小半夏（加）茯苓湯以和胃降逆，旋覆代赭湯以重鎮(zhèn)降逆，（附子）理中湯以溫胃止嘔。

2.2.4 腑氣不通，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，則大便秘結(jié) 便秘是糖尿病腎病中后期常見的臨床癥狀，病機(jī)與臟腑功能失調(diào)、腑氣不通、濁毒內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)。倪青臨床中常用酒大黃、生大黃、麻子仁、瓜蔞仁、芒硝、肉蓯蓉、鎖陽等以通腑泄?jié)?，潤腸通便，既可以緩解癥狀，又可促使?jié)岫緩拇蟊愣觥?/p>

2.2.5 脾腎虧虛，生化不足，則發(fā)為貧血 貧血是糖尿病腎病后期常見的臨床癥狀，倪青認(rèn)為該病的病機(jī)為脾腎虧虛，氣血生化不足。消渴日久，脾氣虧損，腎精虧虛，髓失所養(yǎng)，精血同源，則營血生化乏源，又糖尿病腎病久病夾瘀，瘀血不去，新血不生，從而誘發(fā)及加重了貧血[9]。臨床上常用阿膠、雞血藤、紅參、黃芪、丹參等藥物以補(bǔ)益氣血，活血化瘀。

2.2.6 濁毒內(nèi)蘊(yùn)，則發(fā)為癤癰疽 糖尿病腎病中后期，患者氣陰兩虛，燥熱內(nèi)積，脈絡(luò)瘀阻，熱毒壅滯皮膚而成癤瘡。倪青認(rèn)為，雖然癤、癰病癥表現(xiàn)不同，但病因病機(jī)有特定的共性，濁毒內(nèi)蘊(yùn)是致病的根本，常用金銀花、蒲公英、野菊花、紫背天葵子、敗醬草等藥以清熱解毒，散結(jié)消腫。

2.3 辨“西醫(yī)指標(biāo)”，宏微結(jié)合環(huán)環(huán)相扣糖尿病腎病患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)常表現(xiàn)為尿糖增多、微循環(huán)障礙、尿蛋白增加等，倪青臨證中以指標(biāo)為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)宏觀、微觀相結(jié)合，根據(jù)患者情況，有的放矢，分類治療，辨證應(yīng)用對藥、角藥及有關(guān)方劑，以提高臨床診療效果。

2.3.1 陰虛血瘀，脾腎虧虛，則尿蛋白增加 蛋白尿是早中期糖尿病腎病的主要臨床特征，是引發(fā)腎臟持續(xù)損害的重要因素，蛋白尿的變化能客觀反映腎臟功能狀態(tài)，評估疾病預(yù)后[10]。糖尿病腎病患者以腎陰虛血瘀為本，病程日久則正氣消耗，脾腎兩虛，封藏失職，精微下泄，故見尿蛋白增加。倪青在治療糖尿病腎病表現(xiàn)為尿蛋白增加時，用六味地黃丸、抵當(dāng)湯、二至丸以益氣養(yǎng)陰活血；黃芪-山藥，芡實(shí)-金櫻子以健脾補(bǔ)腎，溫陽固澀，從而減少精微下泄，減少尿蛋白。

2.3.2 脾腎失調(diào)，濕熱痰瘀互結(jié)，則尿酸增高 古代文獻(xiàn)中并未確切記載“高尿酸血癥”這一病名，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于“尿酸濁”“膏濁”等范疇。倪青認(rèn)為DKD患者尿酸升高的病因主要與脾腎不足，濕熱痰瘀互結(jié)有關(guān)。糖尿病腎病患者本身脾腎功能失調(diào)，脾運(yùn)失司，水谷不化，津液不布，水濕內(nèi)停，則化熱生痰；腎氣化不利，開闔無度，濕濁不能排出體外，故水液代謝紊亂，升清降濁無權(quán)，凝聚成痰，痰濁內(nèi)阻，血脈滯澀，氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀，濕熱瘀血互結(jié)則成尿酸濁。臨床中多用土茯苓、萆薢、蠶沙等單味藥，以及土茯苓配海金沙、萆薢配車前子、金錢草配虎杖等對藥緩解高尿酸血癥[11]。

2.3.3 瘀血阻絡(luò)，則微循環(huán)障礙 糖尿病腎病的病理特點(diǎn)是腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜細(xì)胞增殖所致的彌漫性、結(jié)節(jié)性腎小球硬化，屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)脈郁滯”，且絕大部分病史較長，進(jìn)而形成“久病必瘀”“久病入絡(luò)”的病機(jī)變化[12]，倪青非常認(rèn)同呂仁和教授針對糖尿病腎病提出的“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說，他認(rèn)為隨著疾病的發(fā)展，機(jī)體出現(xiàn)熱郁、氣郁、血瘀、痰濕等邪氣，這些邪氣積多成聚，聚而成型，日久成積化熱，耗氣傷津，引起陰虧則生燥熱，燥熱日久煎灼血液，血液黏滯，瘀阻不行，阻于腎絡(luò)，則微循環(huán)障礙。因此常用水蛭-地龍/丹參、三棱-莪術(shù)、桃仁-紅花-當(dāng)歸、川芎-赤芍-三七、土鱉蟲-益母草-澤瀉等對藥、角藥以活血利水，化瘀通絡(luò)，改善微循環(huán)障礙。

3 立足辨證論治，合參藥理精準(zhǔn)施治

倪青借鑒施今墨先生[13]、呂景山國醫(yī)大師等使用對藥的經(jīng)驗(yàn)，遣方用藥謹(jǐn)守病機(jī)，秉承辨證論治原則，并且吸收中醫(yī)藥現(xiàn)代藥理研究成果。他指出，治療用藥并非多多益善，而應(yīng)做到處方中無多余一味，每味藥必有依據(jù)，與病情絲絲入扣，如此才能力專而效宏。因此，倪青經(jīng)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出常用治療糖尿病腎病的單味藥、對藥及角藥、中成藥等，取得滿意療效，現(xiàn)將其用藥特色簡介如下。

3.1 常用單味藥舉例應(yīng)用具有大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺、生津止渴等功效的人參，以減少糖尿病腎病患者蛋白尿，降低血肌酐、24 h尿蛋白、血C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、單核巨噬細(xì)胞抗原-1（ED-1）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）等因子水平，改善腎臟的病理損傷[14]。應(yīng)用具有清熱瀉火、燥濕解毒等功效之黃連，控制糖尿病腎病患者尿蛋白，降低尿微量白蛋白及空腹血糖，改善腎功能，延緩腎衰竭[15]。應(yīng)用具有散瘀止血、消腫定痛之功的三七，以改善胰島素敏感性，調(diào)節(jié)糖代謝紊亂，抗腎小球纖維化，維持腎小球?yàn)V過屏障的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和減少蛋白尿[16]。應(yīng)用具有清熱生津、利尿通淋、涼血止血功效的白茅根，不僅降低血清中白細(xì)胞介素-2（IL-2）的水平，延緩腎纖維化進(jìn)程，改善腎功能，還可以降低糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，升高肝糖原和高密度脂蛋白膽固醇水平，調(diào)控糖脂代謝紊亂[17]。

3.2 常用對藥角藥舉例倪青認(rèn)為，對于糖尿病腎病久病入絡(luò)，血行不利，血不利則為水，水不行亦致血脈瘀滯，見水腫、尿少等癥者，應(yīng)用益母草-白茅根對藥，氣血并調(diào)，涼血止血，活血利水，消腫且不傷陰。益母草功善活血利水，行瘀血生新血；白茅根清熱涼血，養(yǎng)陰利尿消腫，二藥相伍，不僅能夠疏通水道、改善腎功能，并且對減少尿蛋白也有較好的作用。糖尿病腎病患者日久多有腎陽不足之證，因命門火衰，水不能化，水濕泛濫而致水腫；命門火衰不能暖脾土，脾陽不足，亦不能制水，也可造成水腫；脾氣衰敗，久則及腎，傷及腎元之火，由于脾陽根于腎火，故而運(yùn)用仙茅-淫羊藿藥對以溫腎壯陽，以達(dá)溫補(bǔ)命火、除濕消腫之雙重作用，仙茅辛熱性猛，補(bǔ)命門而壯陽，除寒濕而暖腰膝，善治下元虛弱，淫羊藿補(bǔ)肝腎壯筋骨，祛風(fēng)散濕，對于糖尿病腎病患者以畏寒肢冷、腰膝酸軟、夜尿頻多、水腫等為主要臨床表現(xiàn)者效果顯著。對用糖尿病腎病夾有血瘀血熱或瘀熱互結(jié)者，應(yīng)用具有涼血活血、祛瘀生新、清熱透邪之丹參-牡丹皮，以降低血肌酐、血尿素氮、尿蛋白的含量，保護(hù)糖尿病腎病患者腎血管內(nèi)皮功能，維護(hù)腎小球原有的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能，延緩本病的發(fā)展進(jìn)程。倪青還強(qiáng)調(diào)，在糖尿病腎病的病程中，要隨時注意可逆性的加劇因素，如感染、心衰、電解質(zhì)紊亂等，對于以咽喉炎、扁桃體炎等證屬風(fēng)熱外感而誘發(fā)者，常用金銀花-連翹-黃芩藥串以辛涼宣透，清熱解毒，清瀉肺熱，熱毒壅盛時，還可配合丹參、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、蘆根、白茅根、土茯苓等藥。

除此之外，倪青經(jīng)常辨證使用一些具有對藥性質(zhì)的小方，如二至丸（女貞子、墨旱蓮）、水陸二仙丹（金櫻子、芡實(shí)）、蘇葉黃連湯（蘇葉、黃連）、二妙散（蒼術(shù)、黃柏）、六一散（滑石、甘草）、小半夏湯（生姜、半夏）、小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）等。

3.3 常用中成藥舉例倪青在臨證過程中常應(yīng)用渴絡(luò)欣膠囊，主要用于糖尿病腎病屬氣陰兩虛兼夾血瘀證者，癥見咽干口燥，倦怠乏力，多食易饑，氣短懶言，五心煩熱，肢體疼痛，尿混或渾濁。其處方由黃芪、女貞子、水蛭、大黃、太子參、枸杞子組成，其中黃芪補(bǔ)益脾氣、利尿消腫，與太子參合用補(bǔ)脾生津；枸杞子、女貞子滋陰養(yǎng)腎，大黃、水蛭活血化瘀，全方共奏益氣養(yǎng)陰，活血化瘀之功。臨床研究表明，渴絡(luò)欣膠囊可明顯改善糖尿病腎病患者的24 h尿蛋白定量、血清蛋白、尿微量白蛋白等，還可以有效降低血清瘦素、TGF-β1水平，保護(hù)腎功能，顯著改善生化指標(biāo)。黃葵膠囊[18]主要用于糖尿病腎病屬濕熱證，以浮腫、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黃膩為主要臨床表現(xiàn)者，研究表明其主要成分黃蜀葵花清熱解毒利濕，能減少尿蛋白，抑制細(xì)胞因子和炎癥因子，保護(hù)腎細(xì)胞。百令膠囊[19]主要成分冬蟲夏草具有補(bǔ)益肺腎的功效，可降低糖尿病腎病患者的24 h尿蛋白定量，改善患者腎功能。

4 辨證選用藥茶藥膳，促進(jìn)疾病康復(fù)

飲食治療是糖尿病腎病最基礎(chǔ)、最直接的防治手段，倪青認(rèn)為飲食治療有助于調(diào)節(jié)糖脂代謝，緩解胰島素抵抗，能夠延緩疾病的發(fā)生發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，因此，在臨床中多根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，辨證施食，辨體質(zhì)施食，指導(dǎo)患者選用合適的藥膳、藥茶、主食等，達(dá)到養(yǎng)生、治病防病的目的。

4.1 食療與藥膳辨證選用倪青根據(jù)患者的體質(zhì)及臨床癥狀，提出以下建議：陰虛者，平時應(yīng)多食用枸杞子、山藥、苦瓜、黑芝麻、桑葚等滋陰補(bǔ)虛；氣虛者，多食用茯苓、人參、黃芪、南瓜、山藥、蓮子等益氣補(bǔ)虛；熱盛者，食用苦瓜、鮮蘆根、葛根、蜂蜜、菊花等物清熱生津、利水滲濕。

4.2 謹(jǐn)和五味，擅用藥茶

4.2.1 黃芩茶 原料：黃芩6 g，綠茶3 g。將黃芩用200 mL水煎沸后，沖泡綠茶5～10 min即可，沖飲至味淡，也可直接沖泡飲用。起到清熱燥濕、解毒抗炎、降壓、利尿、利膽解痙、鎮(zhèn)靜等作用。

4.2.2 牛蒡茶 原料：牛蒡子5～8 g/次，便秘、減肥者可酌情增加。用開水沖泡2～3 min即可飲用。具有調(diào)節(jié)血糖血脂、降血壓、健脾胃、補(bǔ)腎壯陽等功效。

4.3 藥膳主食將山藥、蓮子、芡實(shí)、扁豆、麥芽胚共同加工成粉狀，與1 500 g小麥面粉混均勻，做成面食（饅頭、烙餅、湯面等），根據(jù)患者自身食量，每日2～3次食用。具體劑量：山藥150 g，蓮子100 g，薏苡仁200 g，芡實(shí)100 g，白扁豆100 g，茯苓150 g，麥芽胚200 g，枸杞子150 g。具有補(bǔ)脾益腎、祛邪除濕之功。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，52歲，初診：2021年6月29日。主訴：間斷乏力伴口干口渴20余年，雙下肢水腫3年余?，F(xiàn)病史：患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力伴口干口渴，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查診斷為“2型糖尿病”，予口服降糖藥物控制血糖（具體不詳）。3年前患者出現(xiàn)雙下肢水腫，查腎功能示肌酐升高，現(xiàn)調(diào)整降糖方案為門冬胰島素30 R皮下注射+恩格列凈片1片口服（1次/d）+利格列汀二甲雙胍片1片口服（1次/d），空腹血糖波動在13 mmol/L左右，餐后2 h血糖波動在18 mmol/L左右?？滔掳Y：乏力困倦，怕熱，口干口渴，雙下肢水腫，腳趾麻木刺痛，腰部酸脹，胃納可，眠早醒，小便有泡沫，大便干結(jié)，2～3日1行。舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑。身高：176 cm，體質(zhì)量：80 kg。既往高血壓、高脂血癥病史，規(guī)律用藥。輔助檢查：尿微量白蛋白：3 038.4 mg/L。尿常規(guī)：蛋白（+++）。糖化血紅蛋白：7.6%。血肌酐：115 μmol/L，尿素氮：7.5 mmol/L，尿酸：473 mmol/L，三酰甘油：1.99mmol/L，總膽固醇：8.41mmol/L。自測空腹血糖13.6mmol/L，餐后2 h血糖：16～18 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，DKD（G3bA3期），高血壓，高脂血癥。中醫(yī)診斷：消渴，水腫病，上熱下寒夾瘀證。治法：溫陽化氣，除熱生津，活血化瘀。方以栝樓瞿麥丸合防己茯苓湯加減。炮附片10 g，天花粉20 g，瞿麥15 g，葛根30 g，茯苓15 g，生黃芪30 g，漢防己10 g，三七粉6 g（沖服），虎杖15 g，丹參15 g，川芎10 g，蒼術(shù)20 g，薏苡仁30 g，焦山楂30 g，白茅根30 g，馬鞭草15 g。28劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，減重，適當(dāng)運(yùn)動，生活規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定。

2診：2021年8月15日。患者訴體質(zhì)量減輕5 kg，乏力較前緩解，雙下肢無水腫，仍怕熱，稍口干口渴，納眠可，小便有泡沫，大便調(diào)。舌暗紅苔薄黃，脈沉滑。復(fù)查尿微量白蛋白：1 256mg/L，血肌酐：101 μmol/L，尿素氮：7.26 mmol/L，尿酸：502 mmol/L，三酰甘油：1.01 mmol/L。自測空腹血糖9.4 mmol/L，餐后2 h血糖未監(jiān)測。處方：黃芪30 g，蒼術(shù)20 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，蠶沙30 g，秦皮15 g，虎杖15 g，三七粉6 g（沖服）。28劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

按語：患者為中年男性，患糖尿病20余年，診斷DKD 3年余。以水腫、乏力、口干口渴為主要癥狀，輔助檢查示尿白蛋白排泄率升高、尿蛋白陽性、血肌酐升高、尿素氮升高、血脂升高等指標(biāo)異常?；颊呦什∪站?，脾腎兩虛，氣化失常，水濕內(nèi)停，故見雙下肢水腫；又陽氣虛衰，下焦陰寒內(nèi)盛，致陰盛于下，陽浮于上，上灼肺金，故見口渴，然口渴為標(biāo)，寒為本，因此該患者下焦陽虛與上焦有熱并存；陽氣虛衰則寒凝，血液運(yùn)行不暢則為瘀血，瘀血阻絡(luò)故見腳趾麻木刺痛，舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑?！安?證（癥）結(jié)合”，四診合參，該患者中醫(yī)辨證為上熱下寒夾瘀證，屬DKD中醫(yī)分期后期。治法以溫陽化氣，除熱生津，活血化瘀為主，方以栝樓瞿麥丸合防己茯苓湯加減。方中天花粉、葛根生津潤燥，以治其渴；茯苓、漢防己、瞿麥、白茅根、馬鞭草滲泄行水，以利小便；附子溫陽化氣，使津液上蒸，水氣下行；黃芪長于補(bǔ)氣升陽，亦有固衛(wèi)作用，可起到固攝蛋白作用，在緩解DKD乏力癥狀的同時還能利尿消腫，減少蛋白尿；山楂-丹參為倪青常用降脂藥對，山楂可消食積，化瘀滯，丹參善活血通經(jīng)，祛瘀止痛，二藥一寒一溫，皆具化瘀之效，從而達(dá)降脂之功。且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，山楂與丹參相配伍還具有疏通微循環(huán)、抗凝抗血栓等作用；三七-虎杖為倪青常用于控制血糖、降低尿微量白蛋白的藥對；又患者形體肥胖，苔膩，脈沉滑，考慮痰濕阻滯，故用蒼術(shù)、薏苡仁以燥濕健脾。2診時患者體質(zhì)量減輕5 kg，雙下肢無水腫，輔助檢查示尿微量白蛋白、血肌酐、血脂、血糖均較前明顯下降，但仍乏力困倦，因此在初診方藥的基礎(chǔ)上去天花粉、葛根、漢防己、瞿麥、白茅根、馬鞭草、附子、山楂、丹參，因患者血尿酸高，用具有祛風(fēng)除濕、和胃化濁功效之蠶沙與清熱燥濕之秦皮相伍，兩藥合用，祛濕化濁之效倍增，可降低尿酸。該病案“病-證-指標(biāo)結(jié)合”，標(biāo)本緩急明晰，處方用藥精準(zhǔn)，直達(dá)疾病靶心，體現(xiàn)了倪青整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)多層次調(diào)節(jié)診療特色。服藥后患者水腫癥狀緩解，體質(zhì)量減輕，生化指標(biāo)改善明顯，療效滿意。

6 小 結(jié)

綜上，倪青認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)以脾腎虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上需病證結(jié)合，疾病分期與辨證分型相結(jié)合，扶正補(bǔ)虛為先，強(qiáng)調(diào)豁痰祛瘀，重視宣暢氣機(jī)。然而目前糖尿病腎病缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中醫(yī)藥在糖尿病腎病治療中具有潛在優(yōu)勢，需臨床研究予以支持。