黃程程，郭 崢，楊 陽，于海洋，王有鵬，景偉超

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

多發(fā)性抽動(dòng)癥（Tourett’s syndrome，TS），又稱抽動(dòng)-穢語綜合征，是兒童時(shí)期常見的神經(jīng)精神障礙性疾病，以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)伴發(fā)聲抽動(dòng)為特征[1]。而支氣管哮喘（bronchial asthma，BA），簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限，甚者可見氣道重塑，其臨床表型不一，又稱異質(zhì)性疾病[2-3]。近年兩病的患病率均呈逐年上升趨勢(shì)[2,4]，且遷延難愈，嚴(yán)重影響患兒的生活學(xué)習(xí)及身心健康[5-6]。臨床上不乏此類共患病患兒，卻鮮有報(bào)道，且其共病機(jī)制亦尚未完全闡明，西醫(yī)治療常分病論治，具有一定的局限性[7-10]，而中醫(yī)基于異病同治思想主張標(biāo)本同治，使中藥治療抽動(dòng)癥-哮喘合并病療效確切，優(yōu)勢(shì)顯著[11]。

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院王有鵬教授（以下尊稱王師）為首批省名中醫(yī)師承工作指導(dǎo)老師，省名中醫(yī)傳承工作室專家，博士生導(dǎo)師，業(yè)醫(yī)數(shù)十年，精于幼科，首倡“寒地兒科”，推崇“分消走泄”法，創(chuàng)立溫膽湯合方治療小兒常見病證及疑難雜癥，尤在診療小兒哮喘、抽動(dòng)癥等方面見解獨(dú)到，學(xué)驗(yàn)俱佳，受益者頗多。在臨床診療中王師發(fā)現(xiàn)不乏有抽動(dòng)癥-哮喘合并病患者前來就醫(yī)，然二者的相關(guān)性在文獻(xiàn)中鮮有研究，經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)，王師發(fā)現(xiàn)亦不乏有現(xiàn)代醫(yī)家治療抽動(dòng)癥-哮喘合并病的報(bào)道[12]。從西醫(yī)學(xué)角度考慮，兩者的發(fā)生均與情志及過敏原相關(guān)[13-14]，且哮喘的嚴(yán)重程度及控制情況與患兒負(fù)面情緒發(fā)生率成正比[15]，這為二者共患病的發(fā)生提供了可能性。而從中醫(yī)角度考慮，王師認(rèn)為“百病多由痰作祟”“十病九痰”[16]，加之“無痰不作哮”，“痰”似乎可作為二者相關(guān)性的媒介，故王師根據(jù)抽動(dòng)癥-哮喘的發(fā)病特點(diǎn)，將病理產(chǎn)物“痰”作為切入點(diǎn)，創(chuàng)新性的以“分消走泄”法為基、溫膽湯方為底、合方思想為要進(jìn)行異病同治，其效甚佳。筆者有幸跟師隨診，承王師之術(shù)，悟王師之道，今就王師診療抽動(dòng)癥-哮喘合并病的思路及經(jīng)驗(yàn)加以整理，以饗同道。

1 致病之因——“痰”

多發(fā)性抽動(dòng)癥與支氣管哮喘均為兒科常見的疑難病癥，其防治均較為困難。多發(fā)性抽動(dòng)癥在中醫(yī)學(xué)中并無明確的病名記載，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“慢驚風(fēng)”“瘈疭”“肝風(fēng)”等范疇[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生其標(biāo)在風(fēng)火痰濕，其本乃肝、脾、腎臟腑功能的異常，其病機(jī)乃濕熱郁擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，為脾虛肝旺之候。而支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮證”“齁喘”等病范疇[17]。其發(fā)病既有先天稟賦有異，肺、脾、腎三臟功能不足，又外易感風(fēng)邪為引，內(nèi)易生伏痰為夙根，風(fēng)痰膠結(jié)難解，阻于氣道，氣機(jī)不利，發(fā)為喘候。

王師認(rèn)為當(dāng)抽動(dòng)癥-哮喘合而發(fā)之，其發(fā)生內(nèi)因?yàn)榉?、脾、腎三臟不足，加之痰飲內(nèi)伏，受外因所誘合而致病，病及肝、脾、肺、腎。其一：從小兒生理病理因素考慮，其具有“三有余，四不足”的特點(diǎn)，其中包括“肝常有余，肺常不足，脾常不足，腎常不足”，較易出現(xiàn)脾虛肝旺、肺虛肝旺、肝克脾、肝侮肺等克、乘、侮之象，既有以強(qiáng)凌弱，又有自虛受乘侮。因此，小兒以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)精神類疾病多發(fā)，且發(fā)病傳變迅速，易虛易實(shí)，易寒易熱。其二：從天-地-人整體觀考慮，黑龍江省地域居北，屬寒地之一，其生活起居均較其他地區(qū)有其獨(dú)特的差異。氣候居北，冬令較長(zhǎng)，氣候寒冷，晝長(zhǎng)夜短，故兒童常居家不出，運(yùn)動(dòng)量較少，影響兒童的免疫機(jī)制，常感觸六淫之邪，肺失宣降，氣道不利；北方飲食嗜食肥甘厚味以御寒，加之小兒飲食不知自節(jié)，故常滋膩礙脾，損傷脾胃，濕熱蘊(yùn)積，痰濁內(nèi)生；另北方家庭以獨(dú)生子女居多，其父母親屬對(duì)其關(guān)注度更為集中，出現(xiàn)溺愛、教不得法、課業(yè)壓力等，均可影響兒童的心理發(fā)育，出現(xiàn)五志過極，臟腑功能失常，發(fā)生疾病。

綜而言之，王師認(rèn)為從中醫(yī)學(xué)角度考量，無論先天不足或過極，亦或后天養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，二者相合，均可致使兒童發(fā)生肝、脾、肺、腎臟腑功能失常，進(jìn)而影響水液代謝?！疤怠睂?shí)為人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，而中醫(yī)學(xué)中肺為水之上源，主行水；脾以灌之四傍，主運(yùn)化；腎者水臟，主司調(diào)；肝者將軍之官，主疏泄；三焦決瀆之官，水道出焉，主氣化通利。故水液正常代謝與敷布有賴于腎陽的蒸騰、脾氣的運(yùn)化、肺氣的宣降、肝氣的疏泄，以及三焦的通利，外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)致臟腑機(jī)能失調(diào)，終致水液代謝的異常而為痰。所謂痰，其性稠濁，痰的形成又將反制臟腑功能，并加重水液代謝障礙，循環(huán)往復(fù)，致病廣泛，變化多端，病勢(shì)纏綿，病程遷延，病證錯(cuò)綜復(fù)雜且易反復(fù)。故抽動(dòng)癥-哮喘合并病的發(fā)生乃臟腑失調(diào)為本，痰濁內(nèi)生為因，外邪觸動(dòng)為引。

2 基于“分消走泄”法論治

肺居上焦、脾居中焦、肝腎居下焦，而本病所累臟腑乃三焦并病，故王師主張三焦同治，以“分消走泄”法為基。而“痰”作為本病發(fā)生的關(guān)鍵，故可作為異病同治的切入點(diǎn)，以溫膽湯為底。加之本病乃合而致病，多臟并病，且具有病程遷延、病證復(fù)雜的特點(diǎn)，故宗“合方治大病，合方治雜病”原則，以合方為要。王師言，其論證思想為“分消走泄”三焦并調(diào)，溫膽湯標(biāo)本同治，合方而用緊扣病機(jī)，辨證施治。

“分消走泄”法乃溫病學(xué)中重要治法之一，主要針對(duì)濕（熱）之證，還可用于邪在少陽或痰飲病證等[18]，其法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，方出仲景，法之北齊，詳敘清代，著于葉氏，與“辛開苦降”法相關(guān)，常以“和法”概之。其意義包括“分消”與“走泄”。所謂“分消”主要是從施治方法理解，其一，濕從論治部位言，即分別從上焦、中焦、下焦論治，對(duì)應(yīng)宣化法、運(yùn)化法及滲利法，使病邪分道而走，給邪以出路；其二即從病而言，從不同病證而消。所謂走泄，是從選藥思路、用藥特點(diǎn)而論，即走而泄邪，運(yùn)用走而不守的藥物使病邪失于依附，排出體外。因濕性黏膩，易病勢(shì)彌漫，阻遏臟腑功能氣機(jī)，水道不通易生病變，故應(yīng)以“分消”與“走泄”合而用之，分消上下之勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，暢達(dá)氣機(jī)，通泄三焦。

溫膽湯是“分消走泄”法的代表性方劑，正如葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄?！盵19]關(guān)于溫膽湯的出處既往存在“一方三源”的爭(zhēng)議，目前，學(xué)者共識(shí)為溫膽湯源于《外臺(tái)秘要》卷17引《集驗(yàn)方》，但現(xiàn)存文獻(xiàn)最早見于《備急千金要方·膽腑方》引而述之，《備急千金要方·膽腑方》用而化之[20-21]。其組方為半夏（湯洗）、竹茹、枳實(shí)（麩炒）、陳皮、甘草（炙）、茯苓、生姜。其方可理氣化痰，用于痰擾諸證。王師認(rèn)為，抽動(dòng)癥與哮喘病機(jī)同為“痰”作祟，故治療時(shí)施以此方，隨證加減，旨在諸藥相合，寒溫并用、升降并施、三焦并調(diào)，使?jié)駸o所聚，痰無所生。

另外在臨床施治中，王師發(fā)現(xiàn)痰邪致病常病證復(fù)雜，遷延難愈，故王師輔以合方思想論治疑難病癥。合方是在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下的方劑辨證思維，指兩首或兩首以上方劑相合為用，實(shí)乃方劑化裁的一種特殊形式，合而用之可全面兼顧病情，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀。溯其之源，發(fā)現(xiàn)《傷寒雜病論》開合方之先河，后被后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用。在抽動(dòng)癥-哮喘合并病的臨床診療中，王師根據(jù)疾病的病證特點(diǎn)及病勢(shì)階段，創(chuàng)制了菖郁溫膽湯、瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯等以溫膽湯為底、辨證以合方輔之的臨床效方。若痰火或濕痰為患，抽動(dòng)明顯予以菖郁溫膽湯。本方是由《溫病全書》菖蒲郁金湯合溫膽湯化裁而成，既可得菖蒲郁金湯鎮(zhèn)靜安神，又得溫膽湯三焦并調(diào)。若久病傷陰，痰少津傷，予以瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯，該方在瀉白散、溫膽湯及玄貝甘桔湯三方之合基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁，既得瀉白散調(diào)理肺熱，桔梗甘草湯開咽利氣，又得溫膽湯通利三焦，分消走泄以理氣化痰。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，5歲，2019年8月5日初診。主訴：反復(fù)咳喘、清嗓半月余。患兒半月前因咳嗽喘促，伴見清嗓就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，曾診斷為“過敏性哮喘、小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥”。入院治療8 d，出院后癥狀好轉(zhuǎn)，仍咳嗽伴見清嗓，為求進(jìn)一步中醫(yī)治療，遂來我院門診?？淘\：患兒現(xiàn)咳嗽微喘，痰多但咳不出，伴見清嗓，鼻癢，面赤，眨眼，納可，眠可，小便微黃，大便日一次，便質(zhì)可。舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。查體：聽診可聞喘鳴音。既往史：過敏性哮喘、小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥。家族過敏史：父親甲醛、貝類過敏。個(gè)人過敏史：牛奶、雞蛋、小麥、洋蔥、菠蘿、艾蒿、交鏈孢霉屬等過敏。診斷：抽動(dòng)癥，哮喘病。辨證：痰熱阻肺，引動(dòng)肝風(fēng)。治以清熱祛濕，止咳平喘，息風(fēng)寧神，方用菖郁溫膽湯。處方：枳實(shí)10 g，竹茹10 g，清半夏10 g，玄參15 g，陳皮15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，射干10 g，枇杷葉10 g，浮萍15 g，蒼耳子10 g，白鮮皮10 g，天麻10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，珍珠母15 g，龍齒15 g，側(cè)柏葉15 g，白果10 g，甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分3次飯后溫服。

2診：2019年8月19日。患兒咳嗽、清嗓減輕，少痰難咯，喘促消失，無鼻癢、眨眼，面色正常，納可，眠可，二便可。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。查體：咽紅，余未見明顯異常。辨證：痰火伏肺，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治以清肺瀉火，祛痰止咳，開竅利咽，易方為瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯。處方：桑白皮10 g，地骨皮10 g，側(cè)柏葉10 g，桔梗10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，枳實(shí)7.5 g，玄參10 g，蟬蛻10 g，浙貝母10 g，甘草10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，射干10 g，枇杷葉10 g，白鮮皮10 g，浮萍15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分3次飯后溫服。

3診：2019年9月2日?；純褐T癥明顯緩解，病情好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服2周。

隨訪半年，諸癥悉除，病未反復(fù)，預(yù)后良好，囑家長(zhǎng)注意調(diào)護(hù)，不適隨診。

按語：本患兒初見反復(fù)咳喘、清嗓、痰多為主癥，伴見鼻癢，面赤，眨眼，結(jié)合體格檢查及其病史，診斷為抽動(dòng)癥、哮喘病。病因乃肝氣過及，肺、脾、腎不足為本，痰邪內(nèi)伏郁擾為標(biāo)，病及三焦。故王師根據(jù)異病同治，予以“分消走泄”法，方用菖郁溫膽湯合方。方中以甘寒之竹茹清上，辛溫之半夏、陳皮和中，辛苦微寒之枳實(shí)泄下；加之半夏、陳皮配枳實(shí)，升降并用，宣通上下，理氣開郁，燥濕化痰以達(dá)三焦同治。

辨證以合方輔之，方藥化裁以治之。其中石菖蒲化濕開竅，與行氣解郁之郁金、辛溫燥濕化痰之半夏、咸寒潛陽之珍珠母及甘涼之龍齒配伍可增強(qiáng)醒神開竅、寧神益智之功；與甘寒清上之竹茹、辛開苦降之枳實(shí)配伍，加之天麻息風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)；木瓜既可和胃化濕，又可合伸筋草以舒筋活絡(luò)共奏止清嗓、眨眼等抽動(dòng)之癥；玄參清熱不傷陰，射干清熱消痰，擅治痰盛之咳喘，兩藥相合又可增利咽之效；枇杷葉味苦能降，清肺止咳；側(cè)柏葉性微寒止咳清熱化痰；白果斂肺化痰定喘；鼻癢以蒼耳子通鼻竅，另外，無風(fēng)不作癢，故佐以浮萍、白鮮皮以疏風(fēng)止癢；甘草健益脾氣，調(diào)和諸藥。全方辛散疏風(fēng)不傷氣，清熱祛濕不傷陰，止咳化痰不留邪，涼開止痙不傷正。

2診時(shí)患兒咳嗽、清嗓減輕，少痰難咯，喘促消失，無鼻癢、眨眼。故更方為適用于久病傷陰，痰少津傷的瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯。去潛陽安神、舒筋活絡(luò)之天麻、木瓜、伸筋草、珍珠母、龍齒，以及鼻癢之蒼耳子；易白果為地骨皮、桑白皮、浙貝母，地骨皮既走表又行里，為表里上下皆治之品，擅入肺，清肺火，又可增強(qiáng)桑白皮瀉肺定喘、浙貝母化痰散結(jié)之效；桔梗乃肺部之引藥，可引諸藥上行以治咳喘，兼以祛痰利咽；茯苓淡滲利濕，健脾升清以杜生痰之源；蟬蛻疏風(fēng)散熱，利咽開音，息風(fēng)止痙。3診時(shí)諸癥效果明顯，故效不更方。

4 小 結(jié)

抽動(dòng)癥與哮喘病是西醫(yī)學(xué)中獨(dú)立存在的兩個(gè)疾病，然在臨床診療中以合并病前來就診的患兒卻不在少數(shù)。王師中醫(yī)底蘊(yùn)豐厚，重視經(jīng)典用藥，針對(duì)合并病的治療獨(dú)辟蹊徑，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，詳析病機(jī)，以“痰”作為突破點(diǎn)異病同治，以肝、脾、肺、腎四臟同調(diào)，予“分消走泄”法，運(yùn)用溫膽湯作為基礎(chǔ)治療，分消痰熱，宣暢氣機(jī)，通利三焦，并根據(jù)疾病特點(diǎn)予以合方共施，辨證論治，靈活化裁。此外，正所謂上工治未病，臨床診療中王師尤注重未病先防，主張患兒家長(zhǎng)應(yīng)尤注重養(yǎng)護(hù)，避免將養(yǎng)過及、營養(yǎng)失衡、情志不暢等，為抽動(dòng)癥-哮喘合并病的防治提供了新思路。