王 悅，姜兆榮，莫成榮

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110032）

干燥綜合征（sjogren's syndrome,SS）是一種主要侵犯外分泌腺的慢性炎癥性的自身免疫性疾病?？?、眼干燥是其突出表現(xiàn)，還可以出現(xiàn)乏力、低熱、肺間質(zhì)性病變、萎縮性胃炎等多器官、多系統(tǒng)損害癥狀。目前，西醫(yī)對(duì)于干燥綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不明確，亦無(wú)明確的根治方法[1]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治和整體觀念，在改善干燥綜合征口干癥狀方面療效顯著。《傷寒雜病論》被稱為“醫(yī)方之組”，其中雖對(duì)干燥綜合征沒(méi)有明確定義，但對(duì)其主要癥狀口干、口渴多有論述，病機(jī)及治療方法描述詳藥盡，對(duì)于緩解干燥綜合征口干癥狀多有提示。

胡希恕先生是現(xiàn)代杰出的經(jīng)方學(xué)家，他指出《傷寒》六經(jīng)來(lái)源于八綱，六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是按病位分表、里、半表半里，按病性分陰、陽(yáng)（八綱）而形成的六大類疾病[2]，并由此創(chuàng)立了先辨六經(jīng)，再辨方證的獨(dú)特的辨證思維體系[3]。先辨六經(jīng)，即是根據(jù)患者臨床癥狀，分析其疾病的病位及病性，從而辨別疾病的六經(jīng)歸屬；再辨方證即是根據(jù)六經(jīng)所屬，辨別出對(duì)應(yīng)的方證，有是證用是方，臨床療效卓越。本文運(yùn)用胡希恕六經(jīng)-八綱-方證辨證理論對(duì)口干、口渴相關(guān)方證進(jìn)行六經(jīng)歸類分析，總結(jié)各經(jīng)中口干、口渴的病機(jī)特點(diǎn)及證治規(guī)律，為干燥綜合征口干證治提供參考，以便在臨床中能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，精準(zhǔn)辨證，快速施治。

1 太陽(yáng)?。ū黻?yáng)證）

太陽(yáng)病實(shí)為病位在表的陽(yáng)證，治療宜以汗解。太陽(yáng)病與口干、口渴治療相關(guān)的方證有6首，多為與太陰的合病證，治療以辛溫健胃，助衛(wèi)解表為主?？诟傻牟C(jī)可主要?dú)w納為陰液虧虛和津液輸布失常。當(dāng)外有表邪未解，內(nèi)有氣虛血少不足之證時(shí)，切不可貿(mào)然發(fā)汗，當(dāng)以建中氣為治療大法。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。營(yíng)衛(wèi)不利，則見(jiàn)肌肉酸痛；津血虧虛，官竅失濡則可見(jiàn)口干。桂枝湯是太陽(yáng)病中風(fēng)證的代表方劑，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)以解表，內(nèi)和脾胃以滋液，加用大量飴糖溫中補(bǔ)虛，和胃緩急，以助胃生津，津液充足則口渴自止。

太陰里虛，水液運(yùn)行不暢，若內(nèi)聚成為水飲、痰濕等病理產(chǎn)物，則會(huì)進(jìn)一步加重水液代謝障礙，導(dǎo)致清津無(wú)法上承而出現(xiàn)口渴。當(dāng)內(nèi)有水飲之人外感時(shí)，若單純發(fā)汗，非但表邪不解還會(huì)激動(dòng)里飲，出現(xiàn)各種變證。正如《傷寒論》第40 條所云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。故胡老總結(jié)：里氣閉塞，則表必不解，非利小便不可[4]。如《傷寒論》第71條云：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠、欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱消渴者，五苓散主之”。太陽(yáng)病，依法當(dāng)以汗解，且以“微似有汗”為佳，若大汗出，則會(huì)損傷大量津液，而出現(xiàn)煩躁，口干欲飲水。這時(shí)少喝一點(diǎn)，既能潤(rùn)燥滋陰以助恢復(fù)胃氣，還能防止過(guò)度飲水而出現(xiàn)胃虛飲停之證。若發(fā)汗后見(jiàn)脈浮、小便不利、微熱、消渴等癥，提示里有停飲，汗不解表。小便不利，水液停蓄則會(huì)影響水液的正常的輸布代謝，導(dǎo)致廢水停蓄在體內(nèi)無(wú)法排出，新水不能被人體吸收利用，而見(jiàn)口渴。再加誤發(fā)其汗，津液損傷，其渴益甚。方中豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉利尿逐飲；澤瀉甘寒，又可解煩除熱；桂枝既能解表又能平降沖氣，諸藥合用，使水液代謝恢復(fù)正常則消渴自除。

2 少陰病（表陰證）

少陰病實(shí)為病位在表的陰證，多見(jiàn)于津血虧虛之人，常表現(xiàn)為脈微細(xì)，但欲寐等不足之癥，因此治療少陰病時(shí)，發(fā)汗不宜太過(guò)且須配伍附子等振奮沉衰機(jī)能的藥物來(lái)鼓舞正氣，驅(qū)邪外出。也正因此，少陰病時(shí)間非常短暫，二三日之后常常會(huì)傳入太陰，所以少陰病的治療要抓緊時(shí)間。正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》：“腎枯燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液通氣也”。《傷寒論》第282條：“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也……”。下利不渴者屬太陰，此處“自利而渴者，屬少陰也”是說(shuō)少陰病津液本虛，若傳入太陰，下利更傷津液故見(jiàn)口渴。

少陰病條文中雖無(wú)口干、口渴治療的相關(guān)論述，但在臨床中干燥綜合征見(jiàn)少陰病證的患者并不少見(jiàn)。李海波[5]運(yùn)用麻黃細(xì)辛附子湯治療干燥綜合征，八付后干燥癥狀明顯好轉(zhuǎn)，神疲乏力亦消失；郭立中[6]使用四逆湯加減治療干燥綜合征，獲得佳效；姜萍[7]教授運(yùn)用真武湯加減治療一SS 病史十余年的患者，其口干癥狀減輕，病情控制穩(wěn)定。上述驗(yàn)案報(bào)道均是少陰病方證在臨床中治療干燥綜合征的佐證。

3 陽(yáng)明?。ɡ镪?yáng)證）

陽(yáng)明病實(shí)為病位在里的陽(yáng)證，其主要特點(diǎn)是胃家實(shí)，即里實(shí)熱。熱邪最易耗津傷液，因此陽(yáng)明病與口干、口渴治療相關(guān)的方證也是六經(jīng)中最多的，共計(jì)9首。治療陽(yáng)明病口干證時(shí)常投以大量寒性藥物以清熱，而寒性藥物最易損傷胃氣，胃氣虛則津液難生，因此往往配伍養(yǎng)胃生津的藥物，力求清熱又不傷胃氣。脾胃化生津液，津液即“陽(yáng)氣”，是人體抵御外邪的基礎(chǔ)。脾胃的強(qiáng)弱決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，因此仲景不管在治療、用藥、調(diào)護(hù)等方面都把顧護(hù)脾胃功能放在首位[8]。而SS患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等藥物，對(duì)脾胃的損傷在所難免，《傷寒雜病論》中顧護(hù)胃氣、生津護(hù)津的思想對(duì)于臨床治療與調(diào)護(hù)SS具有重要的指導(dǎo)意義。

如《傷寒論》第168條云：“傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)、大渴、舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！钡?69 條云：“傷寒無(wú)大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！薄督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中云：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。太陽(yáng)病或三陽(yáng)合病誤治，均可引起邪變內(nèi)陷，使熱結(jié)于里，灼傷津液，而出現(xiàn)“大煩渴不解、大渴、舌上干燥而煩”等津虛熱盛之候。白虎湯和中清熱，為治療陽(yáng)明病外證的代表方劑，但此時(shí)津傷嚴(yán)重，只用白虎湯恐津液難復(fù)，故加人參鼓舞胃氣，胃健則津液生，口渴可解。胡老指出：本方治渴不在石膏而在人參。人參健胃益氣，胃氣充足，才能將食飲化為氣血津液，濡潤(rùn)臟腑官竅，故治渴功在人參[2]。

若陽(yáng)明病熱結(jié)成實(shí)，則更易損傷津液，當(dāng)以快下以及時(shí)止損。如《傷寒論》第320 條云：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”。少陰病津液本虛，若內(nèi)傳陽(yáng)明，則燥結(jié)迅速，而成陽(yáng)明腑實(shí)之證?？谠镅矢墒菬崾⒔蚪叩谋憩F(xiàn)，此時(shí)若稍一延誤，則有津枯的危險(xiǎn)，故投以大承氣湯“急下之”，以救將竭之真陰。相反，如果陽(yáng)明里實(shí)未成，而過(guò)早地使用下法，邪熱未除，徒傷胃氣。胃虛，水運(yùn)失職則見(jiàn)小便不利，水液停蓄，水不化氣則見(jiàn)口渴。如《傷寒論》第223條云：“若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之”。豬苓湯清熱利尿，方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石健脾利水，清熱化濕；阿膠滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血生津，如是水熱去，口渴解。

4 太陰?。ɡ镪幾C）

太陰病實(shí)為病位在里的陰證，內(nèi)臟有寒，一般不渴。但當(dāng)胃虛飲聚，水液失布，有用之水不能上承，上焦失濡，則見(jiàn)口渴，太陰病與口干、口渴治療相關(guān)的方證有4首。如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之”。方中天花粉生津止渴；山藥補(bǔ)虛潤(rùn)燥；茯苓、瞿麥通利小便；附子溫陽(yáng)，能夠振奮身體沉衰的機(jī)能。若胃中水飲停聚日漸加重，水氣上逆則見(jiàn)嘔吐，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之”。小半夏加茯苓湯行水散飲，飲行則嘔渴自止。

5 少陽(yáng)?。ò氡戆肜镪?yáng)證）

少陽(yáng)病實(shí)為病位在半表半里的陽(yáng)證。少陽(yáng)病口渴見(jiàn)于小柴胡湯方證，如《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……或咳者，小柴胡湯主之”。第97 條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽(yáng)明；以法治之”。由原文可知，傷寒或中風(fēng)在五六日的時(shí)候，精氣漸衰，不足抗邪于外，病邪趁虛由表傳入半表半里。正邪紛爭(zhēng)于此，當(dāng)正氣強(qiáng)，則邪近于表而出現(xiàn)惡寒；當(dāng)正氣弱，則邪近于里而出現(xiàn)惡熱；若傷及胃津，就會(huì)出現(xiàn)渴，因此謂“或渴”。少陽(yáng)病病位在半表半里，汗、吐、下皆非所宜，因此只能選用和法來(lái)扶正祛邪，小柴胡湯為和法代表方劑。方中柴胡、黃芩泄熱除煩；半夏、生姜溫胃化飲，降逆止嘔；大棗、人參益氣扶正以助驅(qū)邪。若在臨床遇到柴胡證不罷，同時(shí)伴有渴的癥狀時(shí)，胡老主張用小柴胡加石膏湯[4]192，石膏能加大清熱除煩的力量，及時(shí)阻止津液損傷而止渴。

半表半里，即胸腔與腹腔，是諸臟器所在之地，病邪在半表半里時(shí)往往會(huì)累及其他臟器，而見(jiàn)腹痛、心悸、小便不利等，臨床表現(xiàn)變化多端，因此當(dāng)臨床遇見(jiàn)病情較為復(fù)雜的干燥綜合征患者時(shí)，可以圍繞往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔四大主證進(jìn)行詢問(wèn)，謹(jǐn)遵“但見(jiàn)一證便是”的指導(dǎo)原則，從少陽(yáng)入手進(jìn)行辨證施治。

6 厥陰?。ò氡戆肜镪幾C）

厥陰病實(shí)為病位在半表半里的陰證，寒邪在此無(wú)直接出路而易郁而化熱，出現(xiàn)口干、心煩等癥狀，而呈寒熱錯(cuò)雜之狀，是厥陰病與他經(jīng)病相比最主要的特點(diǎn)。和少陽(yáng)病一樣，和解是其主要治則，病性屬陰，因此常配伍具有溫陽(yáng)強(qiáng)壯的藥物。厥陰病與口干、口渴治療相關(guān)的方證有2 首，如《傷寒論》第326 條云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。寒郁化上熱，則見(jiàn)氣上撞心、心中疼熱、口渴；下寒則見(jiàn)饑不欲食，因此治療厥陰病證需要和解半表半里，清上溫下[2]。本條條文雖然未涉及方藥，但是參其證可用烏梅丸治之。烏梅丸是治療厥陰病證的代表方劑，方中附子、干姜、細(xì)辛、蜀椒辛熱，溫下散寒；黃連、黃柏苦寒清熱，解煩止利；桂枝通陽(yáng)化氣；人參、當(dāng)歸益氣和血，扶助正氣。烏梅酸澀，又漬以苦酒以增強(qiáng)酸性，一能防辛溫發(fā)散太過(guò)，二能助清泄，三能補(bǔ)虛，故胡老認(rèn)為烏梅丸妙在烏梅漬以苦酒[2]。

再如《傷寒論》第147 條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔……柴胡桂枝干姜湯主之”。太陽(yáng)病五六日未解，向里傳變，故見(jiàn)往來(lái)寒熱、心煩的少陽(yáng)柴胡湯證。復(fù)下之，津傷里虛，邪熱陷于陰證，故見(jiàn)口渴、胸脅滿且微結(jié)。此時(shí)病位仍在半表半里，但已由陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證，故本方證為典型的厥陰病證[2]。本方為小柴胡湯的加減方，方中柴胡、黃芩苦寒泄熱除煩；桂枝、干姜辛溫以散微結(jié)；瓜蔞根生津潤(rùn)燥；牡蠣逐飲開(kāi)結(jié)，又能解渴。

7 小結(jié)

口干、口渴作為干燥綜合征的主要臨床表現(xiàn)，其病機(jī)復(fù)雜多樣，現(xiàn)以六經(jīng)為綱、以經(jīng)統(tǒng)方將《傷寒雜病論》中與其相關(guān)代表方證整理如上。六經(jīng)均與口干相關(guān)，有一些條文中雖未體現(xiàn)口干治療，如少陰病篇，但是根據(jù)臨床癥狀分析，方證對(duì)應(yīng)，未嘗不可。因此當(dāng)運(yùn)用六經(jīng)方證理論辨治口干時(shí)，要仔細(xì)審證，先辨六經(jīng)，再辨方證，靈活運(yùn)用，方能效如桴鼓。希望以上總結(jié)能為干燥綜合征口干證治提供參考，提高中醫(yī)藥的臨床療效。