林 雄，李 希

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003）

間質(zhì)性肺病是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，以彌漫性肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為主要病理生理表現(xiàn)的疾病，包括200 多種急慢性肺部疾病，如結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺病、肉芽腫性間質(zhì)性肺病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、過(guò)敏性肺炎等，不同類型的間質(zhì)性肺病患者其臨床表現(xiàn)不完全一致，多為隱匿起病，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難、胸痛和喘鳴、持續(xù)性干咳等為主要表現(xiàn)，肺功能檢查可見(jiàn)限制性通氣功能障礙、彌散功能下降等[1]。間質(zhì)性肺病的病因至今尚未完全明確，對(duì)診斷及治療均存在挑戰(zhàn)。李希老師是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院呼吸病專家、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事肺部疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療工作，筆者有幸跟師隨診，受益良多，本文對(duì)李師中醫(yī)藥診治間質(zhì)性肺病的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

間質(zhì)性肺病在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并未有能與其完全相對(duì)應(yīng)的病名[2]，各醫(yī)家根據(jù)其患者如干咳、進(jìn)行性呼吸困難等臨床表現(xiàn)的不同及其不同的發(fā)病機(jī)制，大致可將其歸為“咳嗽”、“喘證”、“肺痹”、“肺痿”等范疇[3]。李師認(rèn)為“肺痹”的病機(jī)特點(diǎn)可多見(jiàn)于間質(zhì)性肺病中早期，主要病機(jī)在于肺絡(luò)瘀阻不通；“肺痿”的病機(jī)特點(diǎn)多見(jiàn)疾病后期，多為肺津不足，肺葉痿弱不用。

“肺痹”的論述首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《，素問(wèn)·痹論》“肺痹者，煩滿喘而嘔”指出肺痹的主要表現(xiàn)為胸膈滿悶，氣喘而欲嘔。對(duì)肺痹的病因也有相關(guān)的表述，如“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”，認(rèn)為肺痹主要在于肺外合皮毛，皮表反復(fù)感邪，邪氣由此入里，內(nèi)閉于肺，壅塞肺氣，痹阻肺絡(luò)，日久而成；同時(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也指出痹證病因多為風(fēng)寒濕三邪相合而成。后世醫(yī)家也對(duì)肺痹的成因有相關(guān)論述，如《癥因脈治》曾載：“肺痹之成因，或形寒飲冷，……肺氣受損，而肺痹之癥作矣?！敝赋觥胺伪浴笨捎珊疅岵徽{(diào)、飲食不節(jié)、情志不暢等因素造成肺氣損傷而引發(fā)，肺為嬌臟，不耐外邪，外邪反復(fù)侵襲而致肺氣受損，故成此病。陳士鐸《辨證錄》言“肺痹之成于氣虛”則認(rèn)為主要病機(jī)在于肺氣虛弱，故易感受外邪，邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，久而成肺痹。

“肺痿”病名首見(jiàn)于《金匱要略》，其曰：“或從汗出，或從嘔吐……重亡津液，故得之?！敝赋龇勿艨梢虬l(fā)汗太過(guò)、或嘔吐、或下利太過(guò)又失治誤治等情況，致使津液進(jìn)一步耗傷，總述其病因主要在于津液虧耗，肺失濡養(yǎng)而成，并辨其病，將之分為虛寒肺痿、虛熱肺痿兩種證?！督饏T要略》“肺痿吐涎沫而不咳者，……所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷”則提出虛寒肺痿的病機(jī)為肺氣虛冷，胸中陽(yáng)氣痿弱不振，以致肺氣宣降無(wú)權(quán)，水道失于通調(diào)，水津不能四布，留而為飲，停蓄于肺，故見(jiàn)口吐清稀涎沫而不渴[4]，治用甘草干姜湯；而描述虛熱肺痿“熱在上焦者，因咳為肺痿”，認(rèn)為其病機(jī)在于津液虧耗，肺津不足，肺失于濡養(yǎng)，不能通調(diào)水道，脾氣升清之津液不能輸布，停留肺中，熱邪煎熬，煉液成痰，治以麥門(mén)冬湯。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病的病位在肺，并與脾腎二臟聯(lián)系緊密，其病因多為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、他病失治誤治等因素，以致脾胃虛弱、腎精虧虛，損及肺臟，氣血循行受阻，以致氣滯血瘀、損傷脈絡(luò)，肺臟失于陽(yáng)氣溫煦、肺葉痿弱不用，而成此病[5]。間質(zhì)性肺病臨床發(fā)展早中期多以邪實(shí)為主，外感于邪，肺氣不利，水液停滯，日久化熱，煉液成痰，痰熱互結(jié)，組織經(jīng)脈，血行不暢，停而成瘀，痰、熱、瘀三者互結(jié)于內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，損傷肺氣，屬“肺痹”范疇。疾病的后期則以本虛為主，久病耗傷正氣，肺臟絡(luò)虛不榮，氣血不充，肺氣虛衰，肺葉痿弱不振，屬“肺痿”范疇[6]。李師認(rèn)為肺為嬌臟，若外邪反復(fù)侵襲，肺氣受損，久則肺氣虧虛；肺為水之上源，肺虛則津液無(wú)以輸布，留為痰飲，壅積于肺，郁而化熱；宗氣虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)氣血?jiǎng)t成血瘀。痰、瘀、熱互結(jié)阻絡(luò)，發(fā)病日久則正氣耗傷，終至肺失濡養(yǎng)，肺葉焦痿不用而發(fā)病。痰、瘀、熱為內(nèi)在因素，外感六淫之邪為誘因，二者互相作用，則易使病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

李師治療間質(zhì)性肺病的總原則為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。在臨床的診療過(guò)程中，李師根據(jù)疾病所處的不同階段對(duì)標(biāo)本各有側(cè)重，治本則注重扶正固本、益氣健脾、補(bǔ)益肺腎，治標(biāo)則注重如活血祛痰、化瘀通絡(luò)。此外，李師在面對(duì)間質(zhì)性肺病發(fā)生、發(fā)展所處的不同病程的不同特點(diǎn)，將辨病與辨證相結(jié)合，優(yōu)化選擇，中西醫(yī)結(jié)合，各取所長(zhǎng)，將現(xiàn)代研究成果與中醫(yī)辨證施治相融合。

2.1 辨證分期 在辨證論治的過(guò)程中，李師主張辨病與辨證相結(jié)合，先辨病期，再析病因，分清正邪主次、虛實(shí)標(biāo)本。在臨床治療中，李師指出要抓住同一患者在疾病不同發(fā)展階段的標(biāo)本緩急，注重不同患者的病情特點(diǎn)，提供“個(gè)性化”的治療方案。李師認(rèn)為，間質(zhì)性肺病根據(jù)其辨證特點(diǎn)，?？煞譃樵缰衅?、后期兩個(gè)階段。疾病的早中期常因感受外邪所致，如《素問(wèn)·風(fēng)論》所說(shuō)“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，風(fēng)邪易兼夾它邪，多以寒、熱、濕等邪兼夾而為病，邪氣雜至郁閉肺氣，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，久致肺氣虛損，肺失宣降，則見(jiàn)胸悶、胸痛、氣喘等癥。疾病后期病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以肺脾腎三臟虛損為主，夾雜痰瘀。肺葉痿弱不振，總以本虛為主，依據(jù)其寒熱偏頗分為虛寒或虛熱，故治療上則以扶正為主，補(bǔ)益肺腎，益氣健脾；兼以祛邪，清肺化痰，活血祛瘀，再據(jù)其寒熱加減。

2.2 活血化瘀，清肺化痰 李師認(rèn)為間質(zhì)性肺病早中期偏于“肺痹”，其遷延不愈，反復(fù)發(fā)作的重要因素在于痰、瘀、熱等毒邪互結(jié)于內(nèi)，痹阻肺絡(luò)。故臨床治療中李師善用活血祛瘀通絡(luò)、理氣清肺化痰等治法，使肺氣得以恢復(fù)宣發(fā)肅降之功能，肺氣復(fù)利，邪去則正安。常用桃仁、紅花、丹參、川芎、雞血藤等活血化瘀、去瘀生新；痰熱互結(jié)者，常用瓜蔞、浙貝母、竹茹、蘆根等以清熱化痰。

2.3 益氣健脾，滋補(bǔ)肺腎 李師認(rèn)為，從間質(zhì)性肺病的整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程看，貫穿始終的病機(jī)在于正氣不足，尤其是肺脾腎三臟虛損。其病后期偏于“肺痿”，故扶正為治療之要，如《醫(yī)宗必讀》所云：“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器。”又如《類證治裁》指出“肺為氣之主，腎為氣之根。”從痰與氣的角度來(lái)說(shuō)，肺脾腎三臟的聯(lián)系更為緊密，故在臨床間質(zhì)性肺病的后期的治療過(guò)程中，李師多注重扶助正氣，補(bǔ)益肺腎、益氣健脾以固本，多以都?xì)馔?、玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散等為底方，以達(dá)到培土生金，金水相生的目的。常用茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏等健脾理氣，以絕痰源；肺腎陽(yáng)虛者，常選擇巴戟天、杜仲、補(bǔ)骨脂等溫藥以溫補(bǔ)肺腎；肺腎陰虛者，配伍北沙參、麥冬、蜜紫菀等潤(rùn)藥以養(yǎng)陰生津。

3 醫(yī)案舉隅

患者王某，女性，61 歲。2015 年1 月24 日初診：主訴：反復(fù)咳嗽10余年，伴氣促1年?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰少色白質(zhì)粘，不易咳出，無(wú)明顯氣促，時(shí)有低熱，乏力，周身酸痛，伴面部及軀干鱗屑，曾于外院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，平素規(guī)律口服“甲潑尼龍8mg qd 早、甲潑尼龍4mg qn”，常眼干、口干。1年前出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后加重，無(wú)咯血，無(wú)盜汗。外院胸部CT 檢查提示“雙肺炎性病變并支氣管擴(kuò)張，SLE 累及肺部表現(xiàn)？”，平素長(zhǎng)期規(guī)律家庭氧療。辰下：發(fā)熱，咳嗽咳痰，痰多色黃質(zhì)粘，不易咳出，呼吸稍促，動(dòng)則氣促加重，胸悶胸痛，納呆，二便尚調(diào)；舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾??；中醫(yī)診斷：肺痹，證屬痰熱瘀結(jié)證。治法：清熱化痰，活血散瘀。予自擬方加減：茯苓15g、法半夏9g、桔梗9g、炒萊菔子15g、浙貝母9g、甘草片3g、紫蘇子9g、黃芪15g、白芥子12g、丹參9g、金蕎麥15g、麥冬9g、天花粉15g、枇杷葉15g、陳皮12g、桃仁9g、路路通15g、蘆根15g，7劑，日1劑，水煎，分兩次服。

二診：2015 年2 月3 日，患者胸悶氣促較前減輕，咳嗽較前改善，痰量減少，胸脅疼痛減輕，但仍覺(jué)疲乏，伴四肢酸軟，口干眼干，納可，寐一般，二便調(diào)；舌暗紅，苔白稍膩，脈滑。加強(qiáng)化痰降氣之力，并兼顧脾腎，予前方去蘆根，加黃芪至25g、蜜紫菀15g、巴戟天15g，14劑，日1劑，水煎，分兩次服。

三診：2015 年2 月17 日，經(jīng)治療，患者諸癥皆緩，苔膩明顯減輕，舌色轉(zhuǎn)紅。繼續(xù)予以上方中藥治療，鞏固療效，此后患者間斷李師門(mén)診中藥治療半年，隨訪發(fā)作期較前明顯減少，偶有咳嗽咳痰，胸部CT 顯示肺間質(zhì)纖維化范圍無(wú)明顯進(jìn)展。

按語(yǔ)：間質(zhì)性肺病是指以肺泡壁為主并包括肺泡周圍肺間質(zhì)病變的一組非感染性、非腫瘤性的疾病群。目前西藥治療效果一般，且副作用較大，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。李師認(rèn)為，間質(zhì)性肺病病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，多因肺臟虛弱，外邪侵襲，皮痹日久而致肺絡(luò)氣血瘀阻?；颊叱踉\時(shí)以咳嗽痰黃、胸悶胸痛、氣促，乏力等為主要癥狀，舌紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)也為痰熱互結(jié)、氣滯血瘀之象。辨病屬肺痹，故治以清熱化痰、行滯散瘀。經(jīng)治療后患者胸悶、胸痛、氣促癥狀改善，結(jié)合舌脈等辨證可歸屬于緩解期，遂逐漸增強(qiáng)補(bǔ)肺溫腎之功。治療中兼顧祛邪與扶正，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為治則，各個(gè)時(shí)期各有側(cè)重，藥切病證，臨床療效較好。

4 總結(jié)

間質(zhì)性肺病包含多種急慢性肺部疾病，且多為隱匿發(fā)病，病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸變化多端，臨床表現(xiàn)也不盡相同。李師臨證時(shí)根據(jù)其特征，辨病與辨證相結(jié)合，早中期偏于“肺痹”，故多注重祛瘀清肺化痰；后期偏于“肺痿”故以扶正治本為主，注重補(bǔ)益肺脾腎三臟。標(biāo)本虛實(shí)雖各有偏重，但二者貫穿疾病始終，辨證時(shí)抓住虛實(shí)主次、輕重緩急，方能效如桴鼓。