黃夏榮，彭 婷，周 君,4Δ

（1.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，附屬第一醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，附屬第一醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，湖南衡陽(yáng) 421001；3.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，附屬第一醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，湖南衡陽(yáng) 421001；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川成都 610041）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis,KOA）是最常見(jiàn)的退行性關(guān)節(jié)疾病，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限甚至殘疾。隨著人口老齡化的增加，OA 被認(rèn)為是一個(gè)緊迫的公共衛(wèi)生問(wèn)題。KOA的病理表現(xiàn)主要為軟骨纖維化、軟化、潰瘍形成和缺失，軟骨下骨硬化、骨贅形成及滑膜炎等[1]，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。膝骨關(guān)節(jié)炎患病率高[2]，醫(yī)療花費(fèi)巨大[3]，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。KOA 的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是非常復(fù)雜和不明確的，目前KOA 的主要治療方法包括非甾體類(lèi)藥物治療，手術(shù)治療，物理因子治療，運(yùn)動(dòng)治療等。然而，藥物治療具有副作用，手術(shù)治療費(fèi)用昂貴。在國(guó)內(nèi)外，電針已成為治療骨關(guān)節(jié)炎的重要非藥物治療手段[4]。臨床研究顯示電針能緩解骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛[5]，緩解僵硬，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部力學(xué)平衡[6]，改善膝關(guān)節(jié)功能[7]。基礎(chǔ)研究顯示電針能抑制軟骨細(xì)胞凋亡[8]，抑制炎癥反應(yīng)[9]，減緩關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解[10]，改善軟骨下骨重建失衡[11]。因此，探索骨關(guān)節(jié)炎安全、有效的治療方法及作用機(jī)制具有非常重要的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)意義。

1 針刺治療KOA的方法

1.1 電針 電針，是將針刺入穴位，得氣后用電針儀通電，將針和電流相結(jié)合，以達(dá)到治療疾病的一種方法。朱定鈺等[12]將150 例風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎隨機(jī)分為治療組（電針透穴）和對(duì)照組（關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉），每組各75 例。治療組予內(nèi)、外膝眼透穴聯(lián)合電針治療，每天1 次，治療30 天；對(duì)照組予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，每周1 次，共注射5 次。治療前后觀(guān)察各組WOMAC、ⅤAS、FTSST 及TNF-α、ⅠL-1β等的改善情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組具有較明顯的臨床療效,與對(duì)照組相比能改善膝骨關(guān)節(jié)炎僵硬、疼痛、活動(dòng)功能障礙等癥狀。尹珍秀[13]將120例KOA 患者隨機(jī)分為電針組、氨基葡萄糖組,每組60 例。治療前后對(duì)各組進(jìn)行WOMAC 評(píng)分、LSR 評(píng)分比較。結(jié)果兩組在治療結(jié)束后,WOMAC評(píng)分較治療前均有所降低（P＜0.05），電針組比氨基葡萄糖組療效要好；電針組LSR 評(píng)分與治療前相比增加（P＜0.05）。結(jié)果表明，與氨基葡萄糖相比，電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎有更好的療效，能顯著提高患者的生活質(zhì)量，可作為臨床首選方法之一。

1.2 毫針 胡秋生[14]將81 例老年KOA 患者分治療組（毫針焠刺）和對(duì)照組（常規(guī)針刺），兩組患者隔天治療，共治療一療程（15 天）。以AⅠMS2-SF 量表和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示毫針焠刺的總有效率為92.9%，常規(guī)針刺為82.1%，毫針焠刺的總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)針刺（P＜0.05）。曹銳等[15]將90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為安慰針組和針刺組，每組各45例，針刺組取內(nèi)膝眼、犢鼻、阿是穴等穴位進(jìn)行毫針針刺，安慰針組取相同穴位。每周治療5 天,共治療4 周。治療前后采用WOMAC,WHOQOL-BREF 量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示毫針治療能提高膝骨性關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量，改善膝關(guān)節(jié)功能。

1.3 火針 古稱(chēng)“焠刺”、“燒針”等，是用火把針火燒紅，再刺入人體，以達(dá)到治療疾病的目的。李華南等[16]將120 例KOA（血瘀型）患者隨機(jī)分對(duì)照組（雙氯芬酸鈉腸溶片），觀(guān)察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合瘀血痹片及火針“三通法”治療，以中醫(yī)癥狀積分（膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹或畸形等）變化、ⅠL-1β、ⅠL-6、TNF-α、骨代謝指標(biāo)變化、WOMAC、ⅤAS、Lequesne指數(shù)、WHOQOL-BREF，治療后12 個(gè)月、18 個(gè)月復(fù)發(fā)率情況為評(píng)估指標(biāo)。結(jié)果顯示瘀血痹片結(jié)合火針“三通法”治療KOA（氣滯血瘀型）,比單用雙氯芬酸鈉腸溶片療效更明顯。付淵博等[17]將60 例輕中度KOA 患者隨機(jī)分為觀(guān)察組（火針治療）和對(duì)照組（豪針治療），兩組隔天1 次，3 次/周,共治療2 周。以WOMAC 量表ⅠL-1α、TNF-α、MMP-3 為評(píng)估指標(biāo)。研究結(jié)果表明火針可以改善輕中度KOA 患者的僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙癥狀，提高體內(nèi)MMP-3、ⅠL-1α含量，火針近、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于毫針。

1.4 蜂針 蜂針療法是利用蜜蜂尾部蜇針，按照針灸原理蜇刺人體穴位。張金祿等[18]將86 例KOA 患者隨機(jī)分為治療組（蜂針療法）和對(duì)照組（口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊和美絡(luò)昔康片）。治療3 個(gè)月，以L(fǎng)equesne 指數(shù)，ⅤAS、HSS 量表為評(píng)估指標(biāo)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，蜂針治療1 月、3 月后Lequesne 指數(shù)、ⅤAS 下降,HSS 升高（P＜0.05），蜂針治療KOA 具有較好的臨床效果。李樹(shù)謙將60 例KOA 患者隨機(jī)分成對(duì)照組（常規(guī)針刺）和治療組（蜂針治療）。用HSS 和中醫(yī)癥候評(píng)分量表為觀(guān)察指標(biāo)，共治療2 周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)蜂針療法在緩解疼痛及遠(yuǎn)期療效方面更具有療效[19]。Ⅴicki J.Conrad 等[20]的研究結(jié)果也表明蜂針療法能顯著改善了KOA 患者疼痛和身體功能。安香珍等[21]將86例KOA 患者隨機(jī)分為治療組（蜂針治療）和對(duì)照組（溫針治療），3 個(gè)療程（1 個(gè)療程15天）后觀(guān)察兩組臨床療效和HSS 評(píng)分，結(jié)果顯示蜂針治療可明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1.5 浮針 浮針療法，是用浮針等針具，在局部病痛的皮下組織進(jìn)行針刺活動(dòng)的療法，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。朱京玉[22]將76 例KOA 患者隨機(jī)分為觀(guān)察組（浮針治療）和對(duì)照組（電針治療），結(jié)果顯示觀(guān)察組總有效率94.74%高于對(duì)照組的78.95%（P＜0.05）；1 個(gè)療程后，與對(duì)照組比，觀(guān)察組關(guān)節(jié)滑液中的ⅠL-1β、TNF-α、ⅠL-6 均降低，（P＜0.05）中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），浮針能改善KOA 患者中醫(yī)證候積分，提高臨床療效。衡墩前等[23]將72 例KOA 患者隨機(jī)分觀(guān)察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療,觀(guān)察組用浮針治療，結(jié)果顯示觀(guān)察組總有效率為100%高于對(duì)照組的86.1%（P＜0.05），兩組治療后ⅤAS 及KMS 均降低，觀(guān)察組降低更明顯（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)表明浮針治療可以減輕KOA 患者腫脹、僵硬、疼痛等癥狀,提高膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度。

1.6 溫針 溫針是指在毫針刺入體內(nèi)后，在針尾部加置點(diǎn)燃的艾柱，將熱量通過(guò)針身傳入體內(nèi)，以達(dá)到防治疾病的目的。王虹等[24]選用120 例KOA 患者，隨機(jī)分為ABCD 四組，其中A 組為溫針灸1 壯，B 組溫針灸2 壯，C 組溫針灸3 壯，D 組為玻璃酸鈉組。以L(fǎng)ysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分為評(píng)估指標(biāo)。結(jié)果顯示B、C 組的膝關(guān)節(jié)評(píng)分與A 組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C 組與D 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。溫針療法治療KOA 療效顯著，以艾灸2壯效果最好。蔡霞等[25]選150例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，分對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組常規(guī)西藥治療，觀(guān)察組溫針灸治療,以臨床療效、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（KSS）、疼痛情況為評(píng)估指標(biāo)。治療后觀(guān)察組療效、KSS 評(píng)分比對(duì)照組患者更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；疼痛評(píng)定指數(shù)（PRⅠ）、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPⅠ）、視覺(jué)模擬評(píng)分（ⅤAS）比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。溫針灸治療KOA 效果肯定,可改善膝關(guān)節(jié)功能,降低疼痛強(qiáng)度。

1.7 長(zhǎng)針療法 長(zhǎng)針又稱(chēng)環(huán)跳針?！鹅`樞·九針論》：“八曰長(zhǎng)針，取法于綦針，長(zhǎng)七寸，主取深邪遠(yuǎn)痹者也?！庇帧鹅`樞·官針》：“病在中者，取以長(zhǎng)針。”因針身長(zhǎng)，適用于深刺，以治深部的病痛。樂(lè)夢(mèng)巧等[26]將60 例KOA 患者分為觀(guān)察組（長(zhǎng)針排刺）和對(duì)照組（常規(guī)針刺），以ⅤAS 評(píng)分及WOMAC 評(píng)分為觀(guān)察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組均能緩解KOA 患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，并且長(zhǎng)針排刺法療效優(yōu)于常規(guī)針刺。黃雪燕等[27]選78例膝骨關(guān)節(jié)炎患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，治療組用長(zhǎng)針直刺膝陽(yáng)關(guān)和“上曲泉”，對(duì)照組常規(guī)取穴，以WOMAC 評(píng)分作為評(píng)估指標(biāo)，治療8個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，治療組在緩解膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，改善關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究表明長(zhǎng)針治療KOA 療效顯著,優(yōu)于常規(guī)針刺。

1.8 綜合治療 綜合治療是指運(yùn)用多種方法，最終達(dá)到治療KOA 的目的。杜沂嵐等[28]運(yùn)用推拿結(jié)合溫針灸來(lái)KOA，4 周后進(jìn)行療效評(píng)估，發(fā)現(xiàn)推拿結(jié)合溫針灸能改善KOA 患者疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，提高骨代謝、軟骨修復(fù)、促進(jìn)軟骨形成。張二尹等[29]將90 例濕熱型KOA 患者隨機(jī)分為聯(lián)合組、針灸組、西藥組,針灸組和聯(lián)合組刺激穴位相同，聯(lián)合組針灸后加清熱拔毒藥貼,西藥組予以布洛芬治療。10 天予以評(píng)估，發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合清熱拔毒藥貼能改善濕熱型KOA 患者關(guān)節(jié)功能，緩解其疼痛。李彎月等[30]將電針聯(lián)合自體富血小板血漿注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)和ⅤAS 均明顯降低，電針聯(lián)合自體富血小板血漿注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有更好的療效。

2 針刺治療KOA的機(jī)制研究

2.1 針灸對(duì)軟骨下骨的影響

軟骨退變是KOA 最常見(jiàn)的病理特征[31]，大量證據(jù)表明，軟骨下骨病變可能是KOA[32-33]的啟動(dòng)因素。臨床研究證實(shí)，抑制軟骨下骨病變可有效緩解軟骨被破壞[34-35]，這意味著軟骨下骨是保護(hù)軟骨和治療KOA 的潛在治療目標(biāo)。Tong Wang 等[36]發(fā)現(xiàn)針灸可以降低抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)和組織蛋白酶K(CTSK)的表達(dá)，增加骨鈣素(OCN)的表達(dá)，從而抑制KOA 軟骨下骨的破骨細(xì)胞活性，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，改善KOA 兔關(guān)節(jié)軟骨下過(guò)度活躍的骨吸收和軟骨退變，其機(jī)制可能與OPG/RANKL 信號(hào)通路有關(guān)。武永利等[37]發(fā)現(xiàn)溫針灸能有效緩解KOA 兔軟骨下骨退變，從而達(dá)到治療KOA 的作用。朱仕強(qiáng)等[38]發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針可能通過(guò)下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶3、骨橋蛋白的表達(dá)，上調(diào)Ⅰ型膠原表達(dá),改善軟骨下骨微結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到修復(fù)軟骨下骨的作用。

2.2 針灸對(duì)軟骨的影響

軟骨是覆蓋在關(guān)節(jié)面的透明軟骨，主要是由膠原纖維組成，骨關(guān)節(jié)炎的主要特征是關(guān)節(jié)軟骨退化。朱定鈺等[39]發(fā)現(xiàn)，電針可通過(guò)上調(diào)collagen ⅠⅠ、下調(diào)p-p38MAPK、p38MAPK mRNA 和蛋白的表達(dá)，延緩軟骨細(xì)胞的退變。史曉偉等[40]發(fā)現(xiàn)電針可減輕關(guān)節(jié)軟骨的病理?yè)p傷。虞記華等[41]發(fā)現(xiàn)電針可能通過(guò)上調(diào)軟骨細(xì)胞SⅠRT1、促進(jìn)細(xì)胞再生、抑制軟骨細(xì)胞凋亡等途徑改善KOA病理表現(xiàn)。

2.3 針灸對(duì)炎癥的影響

骨關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期以來(lái)被視為軟骨的退行性疾病，但大量證據(jù)表明，炎癥在KOA 的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，骨關(guān)節(jié)炎是一種低水平的炎性疾病[42]。陳后煌等[43]發(fā)現(xiàn)電針是通過(guò)抑制ⅠL-1β、ⅠL-6 的表達(dá)來(lái)抑制軟骨細(xì)胞炎癥反應(yīng)。

2.4 針灸對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的影響

關(guān)節(jié)軟骨是由細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞外基質(zhì)包括：Ⅱ型膠原，Ⅸ型、Ⅺ型膠原，蛋白多糖，糖蛋白及其他基質(zhì)蛋白。虞記華等[44]發(fā)現(xiàn)電針通過(guò)抑制水通道蛋白（AQP3）mRNA 表達(dá)，減少細(xì)胞基質(zhì)的降解，達(dá)到減緩軟骨破壞的目的。烏云額爾敦等[45]采用“針刀干預(yù)”治療KOA 模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，針刀干預(yù)可以使模型組新西蘭兔ⅠⅠ型膠原C端肽(C-telopeptides of type ⅠⅠcollagen,CTX-2)，軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(cartilage oligomeric matrix protein,COMP)含量降低，表示關(guān)節(jié)軟骨降解減少。模型組CTX-2、COMP 含量升高，提示關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)降解增多，針刀干預(yù)后2 者含量降低，降解減少，表明針刀干預(yù)可改善軟骨細(xì)胞狀態(tài)、減少細(xì)胞外基質(zhì)降解,發(fā)揮治療KOA 的作用。

2.5 針灸對(duì)滑膜組織的影響

滑膜由結(jié)締組織構(gòu)成，結(jié)構(gòu)疏松?；づc關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層相連接，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的肌腱、韌帶、脂肪墊等組織均被滑膜包裹?；た煞置诨?，在關(guān)節(jié)活動(dòng)中起重要作用。譙童茜等人[46]發(fā)現(xiàn)電針可能通過(guò)抑制滑膜Cathepsin-B的活性，抑制NLRP3的激活,進(jìn)而達(dá)到治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的目的。王華敏等[47]通過(guò)溫針灸干預(yù)KOA發(fā)現(xiàn)，溫針灸能明顯抑制KOA大鼠滑膜組織P53 m RNA 的表達(dá)，從而達(dá)到治療骨關(guān)節(jié)炎的目的。

3 小結(jié)

綜上所述，KOA 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)特效療法。針刺治療在我國(guó)流傳幾千年，其治療KOA 有確切療效，且針刺治療安全可靠，操作簡(jiǎn)單，無(wú)副作用，患者容易接受。針刺治療KOA 的臨床運(yùn)用越來(lái)越廣泛。然而，從近幾年收集的文獻(xiàn)來(lái)看，其治療也存在一些問(wèn)題。總結(jié)如下：（1）臨床研究中樣本量較少，納入病例數(shù)在60～150 例之間，影響研究的可信度。（2）臨床研究缺少多中心，大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。（3）治療療程較短，觀(guān)察的多數(shù)是短期療效，缺少長(zhǎng)療程的療效觀(guān)察。（4）納入研究的多數(shù)是輕、中度的KOA患者，缺少對(duì)晚期、重度患者的研究。（5）在評(píng)估指標(biāo)上，多選擇Lequesne、Lysholm、WOMAC、ⅤAS 進(jìn)行評(píng)估，缺少統(tǒng)一的客觀(guān)指標(biāo)。（6）在選取穴位過(guò)程中沒(méi)有根據(jù)病人實(shí)際情況辯證取穴，臨床研究多以局部取穴為主，缺少整體辯證取穴。（7）針刺治療的留針時(shí)間，手法、針具的選擇缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。（8）針灸治療KOA 的作用機(jī)制并沒(méi)有做深入研究。以后的的臨床實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)針刺治療KOA 的臨床研究和基礎(chǔ)研究，制定辨證選穴的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一KOA 分期治療方案，為其提供理論支持，促進(jìn)針刺治療KOA 的規(guī)范、統(tǒng)一化發(fā)展。