曾少君，鄭敏欽，翁 財

（1.福州市中醫(yī)院，福建福州 350013；2.福建中醫(yī)藥大學，福建福州 350001；3.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350001）

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea,PD)，又明為功能性痛經(jīng)，是臨床常見病，是由于經(jīng)期前后或行經(jīng)期間，出現(xiàn)的小腹及腰骶部疼痛，可伴有面色蒼白、冷汗淋漓、手足厥冷、嘔吐等癥狀，發(fā)作周期與月經(jīng)周期同步，排除女性生殖器官的器質(zhì)性病變即可診斷[1]。隨著現(xiàn)代生活習慣及飲食習慣的不斷改變，現(xiàn)代研究調(diào)查該病的發(fā)病率高達85.0%以上,

為痛經(jīng)人群比例90%以上[2-3]。且有調(diào)查研究表明，由于血液運行不暢的血瘀體質(zhì)為原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病的病理基礎，在中醫(yī)證型的分布中，寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)所占比例為51.7%，占大多數(shù)[4]。由于其疼痛癥狀明顯且容易反復發(fā)作，大大影響了廣大女性的正常生活及工作、學習狀態(tài)。因此，對于原發(fā)性痛經(jīng)的有效治療及機制研究具有重要的臨床及科學意義。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)火針治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著，并對其作用機制深入研究分析，現(xiàn)將研究總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的90 個病例均來源于福州市中醫(yī)院治未病中心及福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院婦科門診的患者，全部病例均經(jīng)婦科檢查或B 超確診后符合納入標準后予以納入。按照SPSS20.0 統(tǒng)計軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)字將病例分為3組：火針組、針刺組和西藥組，每組30例?；疳樈M年齡18～26 歲，平均(22±2)歲；病程6 個月～7 年，平均（3.12±1.82）年。針刺組年齡18～28 歲，平均（22±3）歲；病程6 個月～7 年，平均（3.07±1.76）年。西藥組年齡18～26 歲，平均（22±2）歲；病程6 個月～7 年，平均（3.02±1.80）年。各組病例在例數(shù)、年齡、病程上無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 寒凝血瘀型痛經(jīng)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中寒凝血瘀證的中醫(yī)辨證標準：（1）主癥：經(jīng)行至小腹冷痛、拒按，得熱痛減。（2）次癥：月經(jīng)量少；經(jīng)色有血塊或呈紫黑色，排出血塊疼痛減輕；形寒肢冷、畏寒；而色青白。（3）舌脈象：舌質(zhì)紫黯，可伴瘀斑，脈澀或沉弦。主癥必備加次癥≥2項)，并結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 原發(fā)性痛經(jīng)診斷標準[1]：女性在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)小腹及腰骶部疼痛、墜脹，可伴有面色蒼白、冷汗淋漓、手足厥冷、嘔吐等不適癥狀，經(jīng)婦科檢查，生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者，多發(fā)生于月經(jīng)初潮后2～3 年的青春期少女或未生育的年輕婦女。

1.3 納入標準（1）符合上述西醫(yī)診斷標準及以上寒凝血瘀證的中醫(yī)辨證標準；（2）年齡18-45 歲；（3）經(jīng)期規(guī)律，周期在（28 士7）d 內(nèi)者；（4）患者知情同意，且自愿受試；并在試驗前3個月無使用避孕藥、強效鎮(zhèn)痛藥等相關(guān)藥物史；（5）病程≥6個月。

1.4 排除標準（1）由子宮腺肌病、內(nèi)膜異位生殖器官器質(zhì)性病變等導致的繼發(fā)性痛經(jīng)者；（2）合并嚴重感染性疾病或免疫等原發(fā)性疾病者；（3）臨床資料不全者；（4）伴有精神障礙、認知功能障礙等無法配合治療與檢查者；（5）中途退出治療。

1.5 治療方案

火針組：采用火針治療。取穴選擇：十七椎、三陰交（雙側(cè)）、關(guān)元、氣海、次髎（雙側(cè)）。操作：先用75%酒精常規(guī)皮膚消毒，然后左手持止血鉗挾95%酒精棉球點燃，靠近已消毒的針刺部位，右手持細火針（直徑≤40mm）置于火焰外焰上燒至針體通紅并迅速刺入穴位，進針深度約2.5-3cm，迅速出針。為預防感染，治療后24h 不可洗浴針刺部位。月經(jīng)來潮前3 天按上述方法操作，1 次/日，至月經(jīng)結(jié)束，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

針刺組：采用普通針刺治療。取穴：十七椎、三陰交（雙側(cè)）、關(guān)元、氣海、次髎（雙側(cè)）。操作：先用75%酒精常規(guī)皮膚消毒，然后采用常規(guī)毫針進針3cm 左右，采用平補平瀉手法，以得氣為度，留針30min。月經(jīng)來潮前3 天按上述方法操作，1 次/日，至月經(jīng)結(jié)束，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

西藥組：采用布洛芬緩釋膠囊（芬必得）治療。具體方法：口服布洛芬緩釋膠囊（芬必得）每次0.3g×2 粒，每天3 次，每次月經(jīng)來潮前3 天開始服用，至月經(jīng)結(jié)束，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.6 觀察指標

1.6.1 痛經(jīng)癥狀評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中制定的痛經(jīng)癥狀積分判定標準：經(jīng)期及其前后小腹疼痛基礎分5 分，有明顯疼痛者0.5 分，難忍疼痛1 分，坐臥不寧者1 分，面色無華者0.5 分，體克者2分，四肢厥冷者1分，冷汗淋漓者1分，得分越高說明痛經(jīng)癥狀越嚴重。治療前及治療3個月經(jīng)周期后統(tǒng)計所有患者痛經(jīng)癥狀積分。

1.6.2 ⅤAS 視覺模擬評分量表 治療前及治療3 個月經(jīng)周期后統(tǒng)計所有患者ⅤAS值的平均值。

1.6.3 子宮微循環(huán)指標 治療前及治療3個月經(jīng)周期后使用多普勒超聲儀進行監(jiān)測子宮動脈，觀察數(shù)據(jù)包括：血流搏動指數(shù)（PⅠ）、阻力指數(shù)（RⅠ）和收縮期峰值/舒張期峰值（A/B）。

1.6.4 實驗室指標 治療前及治療3 個月經(jīng)周期后，于月經(jīng)來潮的前2 天當日清晨空腹靜脈采血，采用酶聯(lián)免疫測定法(ELⅠSA)測定前列腺素PGF2α和PGE2。

1.6.5 療效評定標準 療效評定：參照中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]：痊愈：治療后痛經(jīng)積分為0，3個月經(jīng)周期未復發(fā)；顯效：治療后痛經(jīng)積分較治療前降低50%以上，不服止痛藥能堅持工作者；有效：治療后痛經(jīng)積分較治療前降低30%-49%，服止痛藥能堅持工作；無效：腹痛及其癥狀無改變者。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均值加減標準差（）表示，多組間及自身前后對照均值比較采用單因素方差分析（One-way ANOⅤA），組間兩兩比較方差齊時采用LSD 檢驗，方差不齊時采用Dunnett's T3 檢驗；無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。多樣本等級資料比較，采用Ridit 分析，由DPS 7.05進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 痛經(jīng)癥狀積分比較 經(jīng)統(tǒng)計學分析，治療前，火針組、針刺組和西藥組的痛經(jīng)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，三組患者的痛經(jīng)癥狀積分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），火針組痛經(jīng)癥狀積分明顯降低，與同期針刺組、西藥組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 各組患者治療前后痛經(jīng)癥狀積分比較（，分）

表1 各組患者治療前后痛經(jīng)癥狀積分比較（，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與針刺組比較，②P＜0.05；與西藥組比較，③P＜0.01

2.2 ⅤAS 評分比較 經(jīng)統(tǒng)計學分析，治療前，火針組、針刺組和西藥組的ⅤAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，三組患者ⅤAS 評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），火針組ⅤAS評分顯著降低，且治療后火針組的改善情況明顯優(yōu)于針刺組和西藥組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 各組治療前后子宮微循環(huán)指標比較（，n=30）

表3 各組治療前后子宮微循環(huán)指標比較（，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與針刺組比較，②P＜0.05；與西藥組比較，③P＜0.01

2.3 子宮微循環(huán)比較 經(jīng)統(tǒng)計學分析，治療前，火針組、針刺組和西藥組的PⅠ、RⅠ、A/B 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），三組治療前后的PⅠ、RⅠ、A/B 比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后火針組的PⅠ、RⅠ、A/B 明顯低于同期的針刺組、西藥組患者（P＜0.05）。

2.4 血漿PGF2α 及PGE2 對比 經(jīng)統(tǒng)計學分析，治療前，火針組、針刺組和西藥組的PGF2α、PGE2含量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），三組治療前后PGF2α、PGE2含量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后火針組PGF2α、PGE2含量與針刺組、西藥組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果提示：治療后三組PGF2α含量均有不同程度地降低、PGE2含量均有不同程度地升高，但火針組明顯優(yōu)于針刺組和西藥組。表明火針治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的療效機制與經(jīng)期外周血中PGF2α及PGE2水平變化密切相關(guān)，可能是通過降低外周血中PGF2α、升高PGE2水平發(fā)揮止痛作用。詳見表5。

表4 各組治療前后血漿PGF2α及PGE2比較（，ng/L）

表4 各組治療前后血漿PGF2α及PGE2比較（，ng/L）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與針刺組比較，②P＜0.05；與西藥組比較，③P＜0.01

表5 各組患者臨床療效比較 (例)

2.5 臨床療效比較 經(jīng)統(tǒng)計學分析，火針組療效與針刺組、西藥組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果表明火針組療效優(yōu)于針刺組和西藥組。詳見表2。

表2 各組患者治療前后ⅤAS評分比較（，分）

表2 各組患者治療前后ⅤAS評分比較（，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與針刺組比較，②P＜0.05；與西藥組比較，③P＜0.01

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)歸屬于祖國醫(yī)學中“經(jīng)行腹痛”的范疇，其病機根據(jù)疼痛原因主要可歸納為瘀與虛，即“不通則痛”和“不榮則痛”[7]。臨床中發(fā)現(xiàn)其主要由于瘀滯胞宮的導致的不通則痛為常見原因，而寒凝血瘀證是最為常見的證型，其主要是由于寒客于沖任，寒性收引，血遇寒則凝，從而導致胞宮、胞脈氣血瘀阻，故發(fā)為痛經(jīng)。王娜等[8]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機制與前列腺素有著密切相關(guān)性，其認為前列腺素的異常變化是痛經(jīng)發(fā)生的根本機制之一。前列腺素中主要成分是PGF2α和PGE2，二者都是由女性生殖器官中的子宮內(nèi)膜合成的。而其中，PGF2α的升高會導致子宮平滑肌出現(xiàn)收縮，從而使子宮局部循環(huán)血流量減少，最終出現(xiàn)子宮平滑肌缺血；而PGE2作用與之相反，其主要是抑制子宮平滑肌的自發(fā)性收縮，故當PGF2α/PGE2比值升高時，就可能會導致子宮平滑肌出現(xiàn)持續(xù)且過度收縮，從而出現(xiàn)痛經(jīng)。現(xiàn)代大量研究表明[9]，痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜及經(jīng)血中所含前列腺素的濃度明顯高于非痛經(jīng)患者，且前列腺素水平變化與痛經(jīng)程度呈正相關(guān)。

火針療法是中國針灸的一個分支，其主要是通過高溫將火針加熱至針體通紅，并迅速刺入人體特定部位，是集針、灸、放血、刃針、消融等眾多療法為一體的特殊治療方法[10]。其療效主要概括為通與補兩方面：首先，火針是通過針借助火力，疏通寒、濕等瘀滯人體內(nèi)不通之病邪，達到溫則流而通之的通法；其次，人為陰陽之本，故通過火針自身的陽性，對陰盛陽虛之人能達到補火助陽，溫經(jīng)通脈的作用[11]。而本研究所選取的十七椎、三陰交、關(guān)元、氣海、次髎等穴與火針可共奏溫經(jīng)散寒止痛之功。其中，十七椎位循行于督脈之上，有主陽氣升發(fā)之功效；三陰交顧名思義其為足三陰經(jīng)的交會穴，能滋陰理血，陰陽化，孤陽不升故配合三陰交達到滋陰補陽、調(diào)達氣血之功效，且該穴又為臨床治療痛經(jīng)的要穴。王明明等[12]發(fā)現(xiàn)針刺十七椎可舒張痙攣的子宮平滑肌，從而緩解痛經(jīng)；而三陰交作為婦科要穴，不僅可以緩解子宮平滑肌痙攣且能有效改善子宮微循環(huán)狀態(tài)，從而達到鎮(zhèn)痛作用[13]。關(guān)元和氣海均屬任脈，而任脈又起于胞宮，故二者合而用之，以全益氣固元、溫經(jīng)散寒之功。研究表明[14]，部分脊神經(jīng)節(jié)支配生殖器官的神經(jīng)反射，而關(guān)元的神經(jīng)傳入投射與其匯聚重疊，故針刺關(guān)元穴也能明顯地改善子宮痙攣性收縮，從而減輕疼痛。次髎穴位于足太陽膀胱經(jīng)上，與腎經(jīng)相表里，具有通經(jīng)活絡、理氣調(diào)經(jīng)的功效，是臨床治療痛經(jīng)的常用穴位，據(jù)目前研究[15]，針刺次髎穴不能有效緩解子宮平滑肌痙攣狀態(tài)，同時可進一步提高患者的痛閾。綜上，火針的溫熱刺激作用結(jié)合穴位作用，不僅可通過循經(jīng)感傳使氣至病所，同時溫通經(jīng)脈、行氣活血，達到通則不痛的效果，并通過火針的通、補作用可激發(fā)臟腑陽氣，鼓舞氣血運行，最終達到解痙、改善局部血液循環(huán)的目的。

當月經(jīng)期前列腺素濃度過高時，血管平滑肌持續(xù)收縮，引起子宮血管痙攣，動脈血流阻力異常升高，導致血管中局部血流速度降低，此時子宮內(nèi)的肌壁會出現(xiàn)缺血、缺氧，逐漸導致小腹部疼痛的癥狀[16]。劉群等[17]通過對痛經(jīng)患者的子宮動脈微循環(huán)狀態(tài)進行分析，發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)患者的循環(huán)狀態(tài)多為高阻低流型。同時據(jù)調(diào)查研究，痛經(jīng)患者的子宮動脈血流搏動指數(shù)（PⅠ）和阻力指數(shù)（RⅠ）也都明顯高于非痛經(jīng)患者[18]。且有實驗研究發(fā)現(xiàn)，火針療法可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌以及改善血液循環(huán)，從而緩解疼痛[11]。本研究中，患者經(jīng)火針治療后疼痛癥狀明顯改善，且子宮動脈血流提示PⅠ、RⅠ及A/B 值均明顯下降，而外周血中前列腺素水平也有顯著變化。不僅表明火針可改善子宮微循環(huán)狀態(tài)，從而緩解痛經(jīng)，進一步探究了其療效機制是通過降低外周血中PGF2α、升高PGE2水平，糾正PGF2α/PGE2比值，從而改善子宮內(nèi)局部血運循環(huán)，緩解子宮缺血缺氧狀態(tài)，最終起到止痛作用。

綜上所述，臨床上采用火針治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著，且療效機制與外周血中PGF2α、PGE2水平變化密切相關(guān)，但由于本課題設計樣本量不大且觀察時間較短，其確切相關(guān)性及長期療效尚有待進一步深入設計研究，以提供更高質(zhì)量的臨床依據(jù)。