沈 狄，馬云淼，蔡 明，邵才江，黃金山

(諸暨市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科·浙江 諸暨 311800)

骨折可發(fā)生于各年齡段人群[1]。老年群體存在隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨脆性增加、骨鈣丟失多、骨鈣吸收減慢等生理退化現(xiàn)象， 所以骨折在老年患者中的發(fā)病率極高[2-3]。研究表明，老年患者在骨折前即普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，再加上骨折發(fā)生時(shí)以及骨折術(shù)后患者處于應(yīng)激狀態(tài)， 胃腸消化和吸收功能隨之減弱，而術(shù)后又需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，更進(jìn)一步加重了老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良[4]。除此之外，骨折術(shù)后所導(dǎo)致的隱性失血發(fā)生率也較高，失血量幾乎達(dá)到顯性失血量的4～5倍[5]。老年骨折術(shù)后患者出現(xiàn)的隱性失血與營(yíng)養(yǎng)不良等狀態(tài)，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，營(yíng)養(yǎng)攝入不足易發(fā)生各種感染，隱性失血會(huì)引發(fā)重度貧血等不良后遺癥，均影響患者的預(yù)后[6-9]?；A(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于老年骨折術(shù)后營(yíng)養(yǎng)失衡具有良好的治療作用，但單一使用基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持起效緩慢，較難達(dá)到預(yù)期。十全大補(bǔ)湯作為補(bǔ)益劑中氣血雙補(bǔ)的代表方劑，廣泛用于外科手術(shù)后氣血虛弱者[10-11]。因此，本次研究選擇84例住院手術(shù)治療的老年骨折患者，對(duì)十全大補(bǔ)湯改善老年骨折術(shù)后隱性失血及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的臨床效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2021年1月—2021年12月本院收治的老年骨折患者84例作為研究對(duì)象，將其按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組42例和觀察組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)接受骨折手術(shù)患者，均為滑倒跌傷所引起的新鮮閉合性骨折； 2)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]中氣血虧虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；3)年齡65～80歲；4)術(shù)前1天抽血查血紅蛋白(Hb) 在90 g/L以上；5)依從性佳，能配合完成各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)及治療；6)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有嚴(yán)重的精神疾病無(wú)法配合治療者；2)伴有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，如心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病等； 3)合并嚴(yán)重感染性疾??；4)凝血功能障礙；5) 中途退出或隨訪脫落。對(duì)照組患者男性24例，女性18例，平均年齡(72.39±6.52)歲；觀察組患者男性23例，女性19例，平均年齡(72.51±6.46)歲。兩組患者基線資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過(guò)諸暨市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組予以基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持治療，由專業(yè)人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按照評(píng)估結(jié)果及患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)制訂營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)計(jì)劃，按照老年患者年齡、體質(zhì)量等因素計(jì)算每日所需能量，及時(shí)補(bǔ)充足夠的熱量及蛋白質(zhì)；且要求所有入組患者在術(shù)后4周內(nèi)包括出院后均按住院期間的膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入。觀察組在此基礎(chǔ)上予以十全大補(bǔ)湯治療，組方如下：黃芪20 g，黨參20 g，茯苓15 g，肉桂6 g，白芍15 g，白術(shù)12 g，熟地15 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚飯后各溫服200 mL。兩組均連續(xù)給藥4周，治療期間指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 隱性失血量 參照《股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血量計(jì)算方法的分析》[13]中有關(guān)患者隱性失血量的方法進(jìn)行計(jì)算，記錄兩組術(shù)后1、3、7 d隱性失血量。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表2002(NSR2002)[14]對(duì)兩組術(shù)后1、2、4 周營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為0、1、2、3分，評(píng)分越高表示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于術(shù)前和術(shù)后1、2、4周采用BS-190全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測(cè)量患者血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)隱性失血量比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)隱性失血量比較

3.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較分)

3.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ALB、Hb與TP指標(biāo)比較 見(jiàn)表3～表5。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ALB水平比較

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Hb水平比較

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)TP水平比較

4 討論

骨科類手術(shù)以創(chuàng)傷為基本特征，是臨床出血量較多的術(shù)式。患者術(shù)后出血，特別是隱性失血，一直是骨折術(shù)后無(wú)法避免的并發(fā)癥，其主要指患者術(shù)后血紅蛋白下降速度和術(shù)中顯性出血量嚴(yán)重不符的狀況[15]。手術(shù)操作可造成人體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血液濃度出現(xiàn)改變，同時(shí)老年人部分器官退化，可導(dǎo)致造血功能降低，老年患者術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、面色淡白與心悸不寧等氣血虧虛癥狀，嚴(yán)重影響骨折的術(shù)后康復(fù)[16-17]；所以，糾正老年骨折術(shù)后隱性失血顯得尤為重要。目前，臨床對(duì)老年骨折術(shù)后患者多采用基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持治療，有利于調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)?；A(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持由于胃腸功能、年齡、飲食偏好等因素存在較大的不可控性，需提高患者依從性，因而對(duì)依從性差的患者臨床使用受到一定限制。因此，需探尋一種更加有效、便捷、價(jià)廉的治療方法，以減少營(yíng)養(yǎng)藥品的使用率，加速老年骨折患者術(shù)后康復(fù)，并減輕醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)[18]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折術(shù)后隱性失血在中醫(yī)學(xué)中無(wú)對(duì)應(yīng)病證。按照中醫(yī)辨證，此類患者由于骨折損傷與手術(shù)的二次創(chuàng)傷，氣隨血脫，骨脈俱損，多以氣血虧虛為主。所以，對(duì)于老年骨折術(shù)后患者，需以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主要治則。經(jīng)典方劑十全大補(bǔ)湯為氣血雙補(bǔ)的代表方劑，來(lái)源于宋代《太平惠民和劑局方》，主要具有益氣養(yǎng)血的作用，臨床辨證以面色蒼白、神疲乏力、不思飲食為要點(diǎn)，可以用于治療各種病癥見(jiàn)氣血雙虧者。方中人參、茯苓、白術(shù)具有補(bǔ)氣益氣、健脾和胃等功效；黃芪具有健脾補(bǔ)中、益氣升陽(yáng)的作用；熟地、白芍滋陰補(bǔ)血，當(dāng)歸、川芎活血補(bǔ)血；肉桂具有補(bǔ)火助陽(yáng)、溫經(jīng)活血等功效；甘草可調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)元?dú)?、養(yǎng)氣血、健脾胃之功。

李軍等[19]報(bào)道顯示加味十全大補(bǔ)湯組術(shù)后Hb、Hct水平高于對(duì)照組，隱性失血量少于對(duì)照組組，骨折愈合時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組(P<0.05)。本次研究與上述結(jié)果基本一致，兩組術(shù)后1 d隱性失血量對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后3、7 d隱性失血量低于對(duì)照組(P<0.05)，提示十全大補(bǔ)湯結(jié)合基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以更加顯著地糾正老年骨折術(shù)后隱性失血狀況。觀察組術(shù)后2周、4周NSR2002評(píng)分均低于對(duì)照組，差異明顯(P<0.05)，提示十全大補(bǔ)湯結(jié)合基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，這充分顯示出十全大補(bǔ)湯主治氣血雙虧，可雙補(bǔ)氣血的作用優(yōu)勢(shì)。ALB、Hb、TP均為血液中最主要的蛋白成分，能直觀地表明患者的營(yíng)養(yǎng)水平[20]，本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周、2周、4周ALB、Hb、TP指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示十全大補(bǔ)湯結(jié)合基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以提高老年骨折患者術(shù)后血液蛋白水平，能夠更有效地優(yōu)化高齡骨折患者后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在老年骨折術(shù)后，給予十全大補(bǔ)湯結(jié)合基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持治療的療效顯著，有利于糾正患者隱性失血，提高血漿蛋白水平，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可推廣應(yīng)用。